Главному врачу ГБУЗ «ДГП № 145 ДЗМ

Главному врачу ГБУЗ «ДГП № 145 ДЗМ»
_________Г.Н. Борисовой_____________
От гр. _______________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я ___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу прикрепить гражданина __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения_________________________________ , пол _____________________ мужской / женский ____________________
(число, месяц, год)
(нужное подчеркнуть)
законным представителем которого я являюсь: _____________________________________________________________________
(указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и
место выдачи документа, подтверждающего право законного представителя)
Прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к
_______________________________________________ ГБУЗ «ДГП № 145 ДЗМ» ______________________________________
(полное название медицинской организации)
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) № _________________________________________________________
Выдан страховой медицинской организацией ______________________________________________________________________
« __ » _____________ .20 ______ года.
Домашний адрес: ______________________________________________________________________________________________
(по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации)
(нужное подчеркнуть)
Место регистрации (по паспорту): ____________________________________________________ дата регистрации ____________
Прикреплен к медицинской организации __________________________________________________________________________
(наименование)
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)
Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность регистрирующегося гражданина:
________________________________________________________________________________ серия ___________ № _________ ,
выдан " __ " __________________ года ____________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и
согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной
доступности ознакомлен.
« __ » ___________ 20 ___ года Личная подпись _________________________ ( ______________________________________ )
(Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: « _____ » _____20___ года _____: ____
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Прикрепить с « ___ » __________ 20 __ года Участок № _____________ Врач ___________________________________________
Отказать в прикреплении в связи _________________________________________________________________________________
_______________________________________Г.Н. Борисова_________________________________________________________________
(подпись)
« __ » ____________ 20 ____ года
МП.
(Ф.И.О. главного врача)
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки
« __ » ____________ 20 ____ г. Получил копию заявления ________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)