ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской

И.о. главного врача
МУЗ «Коломенская ЦРБ»
А.Л.Пигаревой
от __________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
Паспорт:.серия____№_______,.выдан______________________________когда выдан _ .__
._____г.
прошу прикрепить гражданина _________________________________________________,
дата рождения _ _.__ _.______г. место рождения __________________________________,
пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть), гражданство ____________________________,
представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь:
_____________________________________________________________________________
указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место
выдачи документа, подтверждающего право представителя/законного представителя выбора медицинской организации для оказания
первичной медико-санитарной помощи к
МУЗ «Коломенская центральная районная больница» Поликлиника № 4
Адрес местонахождения:_______________________________________________________
Страховой медицинский полис: серия ___________№ ______________________________,
выдан страховой медицинской организацией __________________ _____________,
где выдан____________________________,дата выдачи «___» __________
г.
Домашний адрес: __________________________________________________________
по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту регистрации: ____________________________________________________
дата регистрации «___» ___________ ______ г.
Прикреплен к медицинской организации ________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)
Вид документа, удостоверяющий личность регистрирующегося гражданина
св-во о рождении/паспорт: серия _______№________________,выдан «___» ________ _ г.
_______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи гражданином представителем, законным
представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому
принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
«___» ___________ 201_ года
Подпись _________________ /___________________/
Дата и время регистрации заявления:
«______» _________________ 201__ года
___:___
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Прикрепить с «__» _________ 201_ года гражданина _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Участок № ________________ Врач: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Отказать в прикреплении в связи _____________________________________________
_______________ / ____________
(подпись)
(ФИО)
«_____» _____________ 201_ года
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.
«_____» __________ 201_ года Получил копию заявления ________ /________________
(подпись)
(ФИО)
Ознакомлен с перечнем, согласно п.8 Порядка _________________/__________________
(подпись)
Телефон заявителя: _______________________
(ФИО)