Элькис И.С., Андреев А.А., Зубов С.А., Борисова В.А.

ВОЗМОЖНОСТИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С НЕЙРОТРАВМОЙ
Элькис И.С., Андреев А.А., Зубов С.А., Борисова В.А.
ССиНМП им. А.С. Пучкова, Москва
В реанимационные отделения Москвы ежегодно поступает до 150 тыс. больных, из
которых 35% непосредственно по скорой помощи. В реанимационных отделениях,
проводящих лечение пациентов с тяжелой травмой и нейрореанимациях, данный процент
достигает 90-95%.
Реальная дорожная обстановка в мегаполисе не позволяет основываться на
принципе быстрейшей доставки пациента в стационар за счет снижения качества оказания
медицинской помощи. Понятие «золотого часа» в лечении пострадавших с тяжелой
равмой стало исключительно скоропомощьным, а полнота оказания догоспитальной
помощи пациентам с тяжелой нейротравмой способна значительно влиять на
госпитальную летальность.
Возможности КАСУ и Оперотдела Станции Скорой помощи Москвы позволяют
проводить первичную сортировку вызова и направлять к наиболее тяжелым
пострадавшим специализированные бригады и бригады интенсивной терапии (БИТ).
Основной лечебной доктриной является предупреждение вторичных повреждений мозга,
связанных с его гипоксией и снижением кровоснабжения (перфузии).
Целью проведения терапии является нормализация АД (предпочтительно его
поддержание на верхних границах нормальных значений), борьба с гиперкапнией,
гипоксией, предотвращение аспирации. В случае недостаточности одной инфузионной
терапии для поддержания системной гемодинамики терапию следует немедленно
скорректировать введением глюкокортикоидных гормонов и инфузией прессорных
аминов (допамин, желательно через второй венозный доступ). Специализированные и
реанимационные бригады могут проводить терапию, направленную на уменьшение отека
головного мозга: кратковременную гипервентиляцию, инфузию маннитола.
В настоящее время врачи пришли к выводу, что у пациентов находящихся в
коматозном состоянии не столь велик риск гипергидратации и повышения системного АД
при отеке головного мозга, как считалось еще несколько лет назад. В острой ситуации не
столь важно само внутричерепное давление (ВЧД), сколько церебральное перфузионное
давление (ЦПД), обеспечивающее мозговой кровоток. ЦПД = АДср – ВЧД, где АД ср =
(АДсист + 2 АДдиаст)/3. Считая, что при тяжелой ЧМТ внутричерепное давление составляет
не менее 25-30 мм рт. ст., только нормальное или умеренно повышенное системное АД
позволяет обеспечить минимальный достаточный уровень церебрального перфузионного
давления (Для АД 140/80 мм рт. ст. ЦПД = 100 – 30 = 70 мм рт. ст.).
Таким образом у пострадавших с тяжелой нейротравмой обязательным является
осуществление постоянного венозного доступа (в зависимости от клинической ситуации
катетеризация центральной или периферической вены катетером большого диаметра, при
необходимости установка двух венозных катетеров) и проведение инфузионной терапии.
Ведущей в терапии будет не «срочная» борьба с внутричерепной гипертензией а
поддержание ЦПД на уровне, способном гарантировать необходимый мозговой кровоток
(60-70 мм рт. ст.). Конкурирующиеми препаратами для догоспитального этапа являются
коллоидные растворы (препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) или полиглюкин) и
изотонический раствор хлорида натрия. На ССиНМП Москвы у врачей
специализированных бригад есть возможность выбора из имеющихся
растворов в
зависимости от конкретной ситуации. Благодаря грамотной работе аптеки Станции
инфузионное обеспечение БИТ и специализированных бригад ничем не отличается от
возможностей крупных стационаров, а в ряде случаев и превосходит их.
Поддержание системного АД способно обеспечить перфузию головного мозга, но
по эффективности действия стоящим перед инфузионной терапией, следует считать
обеспечение хорошей оксигенации артериальной крови и нормокапнии. На табельном
оснащении линейных бригад находятся по два аппарата, позволяющие проводить
оксигенотерапию. Все бригады интенсивной терапии обеспечены аппаратами для
проведения ИВЛ, а некоторые из специализированных бригад имеют и по два
респиратора. Продолжаются исследования по возможностям применения на
догоспитальном этапе ВЧИВЛ.
На линейных бригадах целесообразна
установка комбинированной трубки
(«Combitube»), достоинствами которой являются быстрота и простота выполнения
манипуляции, возможность проведения ИВЛ. Для специализированных бригад и БИТ
отказ от интубации пациентов, находящихся в коматозном состоянии следует считать
недопустимым, тем более что сегодня у этих бригад имеются необходимые (на уровне
реанимационных отделений) медикаментозные средства ее обеспечения (атропин,
бензодиазепины, фентанил, короткие и длительные миорелаксанты).
Пока ни один из препаратов относящихся к «ноотропам» не доказал своего влияния
на летальность. Но исследования продолжаются. Обнадеживающие результаты в терапии
инсультов позволяют рекомендовать применение препаратов магния (капельно 10-20 мл
25% р-ра сернокислой магнезии) и мексидола. При этом такой простой прием, как
транспортировка пациентов с приподнятым на 30 градусов головным концом носилок
позволяет существенно снизить ВЧД, и обязателен к использованию на любых бригадах.
Таким образом, на Станции скорой помощи Москвы имеются реальные
возможности для проведения активной терапии у пациентов с тяжелой нейротравмой.
Надеемся, что следствием этого будет и снижение госпитальной летальности.