Анкета для родителей

Анкета для родителей
Уважаемые родители, заполнив данную анкету, Вы поможете специалистам НШДС № 301 более точно
составить образовательный маршрут Вашего ребенка и лучше спланировать работу в детском коллективе.
Ф. И. О. ребенка________________________________________________ дата рождения_____________
Домашний адрес (фактический)_____________________________телефон_________________________
Ф.И.О. мамы и папы_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Возраст ребенка на момент обследования____________
Ребенок родился на________ неделе беременности; возраст мамы на момент рождения ____, папы____
Масса тела при рождении __________ ; рост при рождении______________
От какой беременности ребенок ____ ; чем закончились предыдущие беременности_________________
Протекание беременности (нужное подчеркнуть):
- несовместимость по резус-фактору
- токсикоз
- плохая экология в районе
- психотравмирующие ситуации
- угроза выкидыша
- гипертония / гипотония
- травмы, падения
- прием лекарств
- хронические заболев. у мамы
- другое_____________________________________________________________________________________
Протекание родов (нужное указать и подчеркнуть):
- роды продолжались _____часов
- воды отошли дома
- стимуляция родов
- кесарево сечение
- обвитие пуповиной
- ягодичное предлежание
Характер первого крика новорожденного (нужное подчеркнуть):
- громкий
- слабый
- хриплый
- пронзительный
- не кричал
Ребенок закричал: - сразу
- после шлепка - после реанимационных мероприятий
Раннее психомоторное развитие
Голову держит с _____________ (к 1,5 мес.), сидит с______________ (6 мес.)
Стоит с _______________(10 мес.) Ходит с __________________(11-12 мес.)
Перенесенные заболевания
(тяжелые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы, судороги при высокой температуре)
До года _____________________________________________________________________________________
После года
______________________________________________________________________________________________
До 3-х лет _________________________________________________________ ___________________________
После 3-х лет _______________________________________________________ _________________________
Дополнительные обследования головного мозга (нужное подчеркнуть):
- эхо-ЭГ
- РЕГ - ЭЭГ - нейросонография
- томография - УЗИ головного мозга
Речевой анамнез
Гуление ______________________________________________________________________________________
Лепет (время и характер)
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________(4-8 мес)
Первые слова _________________________________________________________________________(ок.1 года)
Первые фразы _________________________________________________________________________________
Прерывалось ли речевое развитие ________________________________________________________________
Речевая среда _________________________________________________________________________________
Занимался ли с логопедом _______________________________________________________________________
Отношение к своей речи
______________________________________________________________________________________________
Есть ли у Вас жалобы на состояние речи вашего ребенка в настоящее время, проблемы в общении с ним?
(укажите какие)________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Есть ли, по Вашему мнению, какие-либо проблемы в развитии ребенка? (укажите какие) __________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Как Вы в семье помогаете своему ребенку справляться с разными проблемами? (Исправляете, объясняете,
занимаетесь индивидуально с ребенком, не обращаете внимания - со временем все само пройдет и др. )
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Каким образом реагирует ребенок на различные трудности? (Плачет, обращается за помощью, наблюдает за
Вашими действиями, молчит, не обращает внимания, затихает, «общается» с игрушками и другое)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Какие отношения у ребенка с членами семьи?_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Кому в общении он отдает предпочтение?_________________________________________________________
Чем это вызвано на Ваш взгляд? (По мере необходимости, желание самого ребенка, исполняет все желания,
другое) _______________________________________________________________________________________
Как Вы можете определить характер Вашего ребенка? (Вспыльчивый, капризный, доброжелательный,
упрямый, послушный, ласковый, спокойный и другое
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Легко ли контактирует с детьми, с взрослыми? Радуется ли, если к Вам приходят гости?________________
______________________________________________________________________________________________
Чем больше всего любит заниматься Ваш ребенок? (Книги, игрушки, игры, телевизор, компьютер,
спортивные мероприятия, общаться со взрослыми и другое)___________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Есть ли у ребенка потребность в психологической разрядке?________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Каким образом это проявляется? (Кричит, уединяется, затихает, «общается» с игрушками, пытается
воспроизвести взволновавшие его ситуации, повторяет слова, действия взрослых, слушает музыку, смотрит
телевизор, засыпает, рисует, конструирует и другое) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Какие предложения, просьбы есть к сотрудникам, педагогам детского сада в разрешении Ваших проблем с
ребенком (если есть таковые)_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Дата _____________
подпись родителя_____________________
Спасибо за сотрудничество!