Профилактика ятрогенных повреждений и осложнений

Казахстанская Ассоциация Эндоскопических Хирургов (КАЭХ)
«Медицинский университет Астана» (Казахстан)
Профилактика ятрогенных повреждений и
осложнений при лапароскопических
антирефлюксных операциях при ГЭРБ и ГПОД
Д.м.н., проф.Оспанов О.Б. зав.кафедрой эндохирургии
ФНПРиДО,
Президент КАЭХ
Общая смертность, осложнения и
коэффициент конверсии в открытую операцию
—
—
—
Лапароскопическая антирефлюксная хирургия является
относительно безопасной, когда выполняется
опытными хирургами. Послеоперационная 30-дневная
смертность наблюдается редко, а среди доступных
сообщений отмечается обычно на уровне <1%. При
этом Основными причинами смерти были: желудочнокишечные кровотечения, некроз желудка, перфорация
пищевода или желудка, сердца, респираторные
осложнения и тромбоэмболии легочной артерии (Joel
E. Richter Gastroesophageal Reflux Disease Treatment Side
Effects and Complications of Fundoplication. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):465-471);
Осложнения наблюдаются до 17% случаев (Lundell L.
Complications of anti-reflux surgery. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2004;18:935–945.);
Частота конверсий в специализированных центрах
<2.4% (Stefanidis D, Hope WW, Kohn GP, et al. Guidelines
for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease.
Surg Endosc 2010;24:2647–2669). Причины конверсий
делятся на 3 категории: (1) из-за осложнений, (2) для
хирургического «комфорта”, (3) поломка оборудования
(Carlson MA, Frantzides CT. Complications and results of
primary minimally invasive antireflux procedures: a review
of 10,735 reported cases. J Am Coll Surg 2001;193:428–439.).
Классификация и структура наиболее частых
осложнений после антирефлюксных операций по
времени возникновения
Осложнения
1.Интраоперационные
Без ТФЗ
С ТФЗ
27 (4,7%) —
10
2.Ранние послеоперационные 299 (52,5%)
(17,5%)
(до 3 мес., включая
госпит.период)
3.Поздние послеоперационные 27 (4,7%) 2 (3,5%)
(более 3-х месяцев)
Всего
353 (61,9%) 12 (21%)
Интраоперационные
осложнения
Перфорация
пищевода
Перфорация
желудка
Всего
Без ТФЗ
С ТФЗ
12 (2,1%)
—
15 (2,6%)
—
27 (4,7%)
—
Ранние
Без ТФЗ
осложнения
Дисфагия
164 (29,5%)
Синдром gas-bloat 135 (23,7%)
Всего
299 (53,2%)
Поздние осложнения
Дисфагия
Синдром gas-bloat
Миграция манжеты
Рецидив ГЭР
Всего
Без ТФЗ
14 (2,5%)
9 (1,6%)
4 (0,7%)
34 (6%)
61 (10,8%)
С ТФЗ
1 (1,7%)
9 (15,7%)
10 (17,4%)
С ТФЗ
—
2 (3,5%)
—
—
2 (3,5%)
Е.И. Сигал, Т.Л. Шарапов, М.В. Бурмистров, А.А. Морошек, А.И. Иванов, А.В. Бердников, А.М. Сигал Применение
трансиллюминационного фототензометрического зонда в лапароскопической антирефлюксной
хирургии //ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 02 (13), 2013
Рецидивы ГЭРБ: зависимость от уровня
квалификации
— Антирефлюксная операция, проводимая
опытным высококвалифицированным хирургом
в специализированном стационаре при
неосложненном РЭ дает хороший и отличный
результаты в 80-95% наблюдений;
— Если подобную операцию выполняет менее
квалифицированный хирург, число
положительных результатов значительно ниже и
достигает всего 40-50% в течение первого года
после операции;
— Помимо этого, даже у опытного специалиста в
отдаленном послеоперационном периоде число
больных с рецидивом симптомов РЭ может
достигать 15-20%.
Stefanidis D, Hope WW, Kohn GP, et al. Guidelines for surgical treatment of
gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc 2010;24:2647–2669
Причины рецидивов ГЭР
— Неустраненное во время операции
укороченние пищевода, встречающееся у
20- 33% больных (происходящее в условиях хронического
воспаления пищевода неизбежное приводит к его укорочению и
увлекает за собой в заднее средостение кардиальный отдел желудка,
вытягивая его в трубку и способствуя полному нарушению жомноклапанного антирефлюксного механизма
);
— Технические ошибки при выполнении
ЛАРО, особенно при гигантских ГПОД;
— Ожирение (при индексе массы тела (имт) более 30 -частота
развития осложнений достигает 31%);
—
Выбор частичной фундопликации (худшие
долгосрочные результаты);
Показатели осложнений в антирефлюксной хирургии
1. Смертность – менее 1%;
2. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения
- 8%–17%;
3. Конверсии - 0%–24%;
4. Перфорации кишечника - 0%–4%;
5. Внутрибрюшные кровотечения и повреждения селезенки -<1%;
6. Пневмоторакс -0%–10%;
7. Серьезные послеоперативная рвота и тошнота -2%–5%;
8. Газ-блотинг -1%–85%;
9. Дисфагия ранняя - 10%–50%;
10. Дисфагия поздняя - 3%–24%;
11. Диарея - 18%–33%;
12. Рецидив изжоги - 10%–62%;
13. Необходимость повторной операции:
• После Ниссена - 0%–15%;
• После Тупе -4%–10%.
Joel E. Richter Gastroesophageal Reflux Disease Treatment Side Effects and
Complications of Fundoplication. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):465-471
Интраоперационные осложнения
(ятрогении)
— Повреждение пищевода, желудка или кишечника от 0 до 4% (Stefanidis D, Hope
—
—
—
—
—
—
WW, Kohn GP, et al. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux
disease. Surg Endosc 2010;24:2647–2669.);
Повреждение левой доли печени (Bizekis C, Kent M, Luketich J. Complications
after surgery for gastroesophageal reflux disease. Thorac Surg Clin 2006;16:99–108.);
Повреждение плевры 0%–1.5% (Joel E. Richter Gastroesophageal Reflux Disease
Treatment Side Effects and Complications of Fundoplication. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2013;11(5):465-471);
Повреждение блуждающих нервов и ветвей (единичные случаи) (Jamieson GG,
Maddern GJ, Myers JC. Gastric emptying after fundoplication with and without
proximal gastric vagotomy. Arch Surg. 1991;126:1414–1417.) ;
Повреждение селезенки (5%–11% при открытых и <1% после лапароскопических
(Flum DR, Koepsell T, Heagerty P, et al. The nationwide frequency of major adverse
outcome in antireflux surgery and the role of surgeon experience, 19921997. J Am Coll
Surg 2002;195:611–618);
Кровотечение из ветвей левой желудочной артерии (единичные случаи) ;
Повреждение аорты и нижней полой вены (единичные случаи) (Leggett PL,
Aortic injury during laparoscopic fundoplication: an underreported complication.
Surg Endosc. 2002 Feb;16(2):362. Epub 2001 Nov 16.)
Послеоперационные (специфичные)
осложнения операции типа Nissen
—
—
—
—
—
—
—
Дисфагия ( 3% -24% пациентов испытывают дисфагию на протяжении более 3 месяцев, что
требует большего, чем соблюдения диетотерапии (Wo JM, Trus TL, Richardson WS, et al.
Evaluation and management of post fundoplication dysphagia. Am J Gastroenterol 1996;91:2318–
2322);
Соскальзывание фундопликационной манжетки на тело желудка или вверх, выше ножек
(герниация);
Несостоятельность швов манжетки;
"gas-bloat"-синдром (1% -85% пациентов) - похудение, невозможность рвоты, задержка
опорожнения желудка из-за несерьезной травмы блуждающего нерва при диссекции тканей,
вздутие живота (Agency for Healthcare Research and Quality–the Effective Healthcare Program.
Comparative effectiveness of management strategies for gastroesophageal reflux disease: an update to
the 2005 report 2011. Washington, DC: Agency for Healthcare Research and Quality, 2011.;
Постваготомический синдром (полное повреждение блуждающих нервов);
Диарея 18% Klaus A, Hinder RA, DeVault KR, et al. Bowel dysfunction after laparoscopic antireflux
surgery: incidence, severity and clinical course. Am J Med 2003;114:6–9.
Метеоризм 12%–88% (Swanstrom L, Wayne R. Spectrum of gastrointestinal symptoms after
laparoscopic fundoplication. Am J Surg 1994;167:538–541.; Kiviluoto T, Sirén J, Färkkilä M, et al.
Laparoscopic Nissen fundoplication: a prospective analysis of 200 conservative cases. Surg Laparosc
Endosc 1998;8:429–434.)
Осложнения после
фундопликации Nissen
а — полный разворот манжетки
(несостоятельность) при
прорезывании швов;
б — соскользнувший ("slipped»)
Nissen;
в — ошибочно сформированная
вокруг кардиального отдела желудка
манжетка;
г — втягивание антирефлюксной
манжетки в заднее средостение при
укорочении пищевода (при рентгенологическом
контроле у 9,8% больных отмечено выхождение в заднее
средостение фундопликационной манжетки, что тем не менее не
сказалось на функции кардии (Черноусов А.Ф., Шестаков
А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. М: ИздАТ 2001; 160)
Аллахвердян А,.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анн.
хир. 2005. №2. С. 8-15.
Типы первичных неудачных фундопликации
Типы первичных неудачных фундопликации:
• Тип 1 - со смещением желудочно-перехода в грудную полость;
•
Тип 1А – миграция фундопликационной манжетки в грудную клетку.
•
Тип 1B - рецидив ГПОД , но манжетка остается ниже диафрагмы.
•Тип II - образование параэзофагеальной грыжи.
•Тип III - следствие неправильного положения манжетки во время первой операции
Hatch KF, Daily MF, Christensen BJ, et al. Failed fundoplications. Am J Surg
2004;188:786–791
"Соскользнувшая" фундопликационная
манжетка ("slipped" Nissen)
а - соскользнувшая манжетка расположена
ниже уровня диафрагмы и сдавливает
кардиальный отдел желудка, пищеводножелудочный переход находится над
диафрагмой;
б, в - при двойном контрастировании
отчетливо видны складки слизистой
желудка внутри соскользнувшей манжетки с
образованием дивертикулоподобной
деформации (подобный дивертикул нередко
становится источником желудочнопищеводного рефлюкса и
прогрессирующего РЭ)
Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные
операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
Осложнение после фундопликации
Nissen: сдавление желудка манжеткой
"соскользнувшая" манжетка
сдавливает верхнюю часть тела
желудка, кардия растянута вследствие
нарушенной проходимости и
расположена выше уровня
диафрагмы, пищевод укорочен,
пищеводно-желудочный переход
расположен на 4 см выше уровня
диафрагмы
Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные
антирефлюксные операции // Вестник хирургической
гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
Осложнения после фундопликации Nissen:
наружный желудочный свищ
Рентгенограмма. Осложнения после
фундопликации Nissen. а —
перфорация дна желудка в ходе
формирования фундопликационной
манжетки с образованием наружного
желудочного свища; б —
реконструктивная гастропликация
Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные
антирефлюксные операции // Вестник хирургической
гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
Авторская комбинированная
классификация дисфагий
На основе полученных данных нами предложена комбинированная
классификация дисфагий после антирефлюксных операций в форме
аббревиатуры SLOG (S1-2, L1-3, O0-2, G1-4).
Абр.
S
Значени
е
stenosis
L
level
O
offense
G
grade
Критерий
Степень
По
длительности S1 -временная дисфагия (до 6 недель) ;
нарушения проходимости S2 -стойкая дисфагия (более 6 недель)
По
возникновения
уровню L1 -надхиатальная (выше диафрагмы);
L2 - хиатальная (уровень диафрагмальных ножек);
L3 -подхиатальная (уровень фундопликации).
По наличию дефекта или О0– без нарушения операционной техники выполнения ;
нарушения
в О1 – дисфагия в связи с нарушением техники
выполнения операции;
антирефлюксной
О2 – дисфагия в связи с нарушениями в
конструкции
послеоперационном периоде.
По
степени G1 -легкая (твердая пища проходит, но с легким
выраженности дисфагии
затруднением),
G2-средняя (твердая пища проходит только с приемом
жидкости),
G3-тяжелая (проходит только жидкая пища),
G4-крайне тяжелая (полная не проходимость)
Распределение пациентов с
дисфагией (n=78) после ЛАРО по
авторской классификации
S
L
Классификация дисфагии SLOG
S1 (n=67)
Абс. (%)
S2 (n=11)
Абс. (%)
S1- временная дисфагия (до 6 недель)
S2-стойкая дисфагия (более 6 недель)
L1 надхиатальная (выше диафрагмы)
L2 - хиатальная (уровень диафрагмальных ножек)
67 (33,5%)
20(10)%
11(5,5%)
5(2,5%)
L3 подхиатальная (уровень фундопликации)
47 (23,5%)
6 (3%)
O
О0-без нарушения операционной техники выполнения
О1-дисфагия в связи с нарушением техники выполнения операции
О2-дисфагия в связи с нарушениями в послеоперационном периоде
32 (16%)
34 (17%)
1(0,5%)
10 (5% )
1 (0,5%)
G
G1-легкая (твердая пища проходит, но с легким затруднением)
G2-средняя (твердая пища проходит только с приемом жидкости)
42 (21%)
19 (9,5%)
6 (3%)
3 (1,5%)
G3-тяжелая (проходит только жидкая пища)
6 (3%)
2 (1%)
G4-крайне тяжелая (полная не проходимость)
-
-
Примененный вид лечения
SLOG
L1 надхиатальная (выше диафрагмы (рецидив
грыжи))
L2 - хиатальная (уровень диафрагмальных
ножек)
L3 подхиатальная (уровень фундопликации)
О0-без нарушения операционной техники
выполнения
О1-дисфагия в связи с нарушением техники
выполнения операции
О2-дисфагия в связи с нарушениями питания в
послеоперационном периоде
G1-легкая (твердая пища проходит, но с
легким затруднением)
G2-средняя (твердая пища проходит только с
приемом жидкости)
Примененное лечение при
S1- временная дисфагия
жидкая диета, медикаменты
Примененное лечение при
S2-стойкая дисфагия
-
диета, медикаменты
в 2-х случаях +эффект от МЛ и ФЛ;
у 3-х релапароскопии с ДКТ
Пневмокардиодилятация (n=4)
диета, медикаменты
диета, медикаменты (прокинетики)
диета, медикаменты
Пневмокардиодилятация (n=3)
лечебная эндоскопия (удаление куска мяса)
Лапаротомия, удаление сетки, ушивание
дефекта от пролежня пищевода с доп.
фундопликацией (n=1)
диета, медикаменты
диета, +медикаменты
диета, медикаменты, +физиолечение
G3-тяжелая (проходит только жидкая пища)
диета, медикаменты, физиолечение
+бужирование эндоскопом (n=6)
G4-крайне тяжелая (полная не проходимость)
-
Эндоскопическое удаление безоара пищевода+
баллонная кардиодилятация (n=1);
Релапароскопия с переводом «Ниссена в Тупе»
(n=1)
Релапароскопия с переводом «Ниссена в
Тупе»+ диафрагмокруротомия (n=2);
Релапароскопия диафрагмокруротомия (ДКТ)
с адгезиолизисом (n=1)
-
Примечание: МЛ –медикаментозное лечение; ФЛ- физиотерапевтическое лечение; ДКТ – диафрагмокруротомия
Разделять или не разделять рутинно короткие
желудочные сосуды при ЛФ?
Стойкий стеноз пищевода на уровне ушитых
диафрагмальных ножек (до и после операции)
Диафрагма
Диафрагма
После операции
Видеодемонстрация послеоперационного стеноза
пищевода на уровне хиатуса и его
лапароскопическое устранение
Причины неудовлетворительных
результатов ЛАРО
1. Тактические ошибки при отборе
пациентов на оперативное лечение, при
выборе срока проведения операции и
назначении повторной операции;
2. Ошибки условий технического
обеспечения при выполнении ЛАРО;
3. Ошибки техники безопасного выполнения
фундопликации
Потенциальные тактические ошибки при
ЛАРО и как их избежать
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Следует воздержаться от оперативного лечения ГЕРБ у пациентов, которые не
реагируют (или плохо реагируют) на высокие дозы ингибиторов протонной
помпы (ИПП) – они как, правило, чаще всего бывают неудовлетворенными
результатами проведенной фундопликации из-за «постфундопликационного»
синдрома, обусловленного другой сопутствующей патологией (хронический
панкреатит, гастрит, радикулит и др.);
Антирефлюксную операцию никогда не следует планировать в авральном
порядке. Все пациенты должны быть тщательно обследованы и
проанализированы перед операцией.
Как минимум, в предоперационное обследование должны быть включены:
эндоскопия пищевода, полипозиционная рентгенография пищевода, желудка со
временем эвакуации из разных отделов ЖКТ; проведение суточной рН-метрии
(особенно у пациентов с эндоскопически негативном (неэрозивном) ГЭРБ).
Все пациенты должны быть проинформированы заранее
о возможных
послеоперационных проблемах;
Большинство побочных эффектов и осложнений лечится консервативно (!) и
никогда
не
следует
торопиться
с
повторной
антирефлюксной
операцией. Большинство проблем решается до 3-6 месяцев.
Повторные операции после фундопликации должны проводиться очень
опытным хирургом. При этом требуется тщательный анализ предыдущей
операции,
повторить необходимые исследования, выявить неустраненное
укорочение пищевода, и, как правило, полностью переделать оригинальную
фундопликацию.
Ошибки технического обеспечения при
выполнении фундопликации
1. Отсутствие четкой визуализации операционного поля из-за постоянного
запотевания оптики, задымленности, плохого освещения, неправильной
настройки видеосистемы;
2. Неправильный или неполный выбор инструментов и специальных
расходных материалов: применение для крурорафии и фундопликации
рассасывающихся нитей, применение 0-градусной оптики,
использование жестких зажимов для желудка, отсутствие изгибающихся
инструментов типа «Гольдфингер», отсутствие специального
печеночного ретрактора (треугольного, типа Кушиери или Натансона),
использование тонкого желудочного зонда (менее 34-36 Fr),
использование жесткого желудочного зонда из обычной трубки;
3. Высокое или низкое внутрибрюшное давление (опасность
пневмомедиастинума или создания малого объема рабочей полости);
4. Не использование при возможности ультразвуковых ножниц для
диссекции пищевода и пересечения коротких желудочных сосудов, что
позволило бы избежать электротермических осложнений и
задымленности.
Ошибки техники безопасного выполнения
фундопликации
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Неправильная установка портов;
Неиспользование специального ретрактора для печени;
Отсутствие декомпрессии желудка зондом;
Пересечение аберрантного сосуда к левой доле печени без
пробного его пережимания с контролем цвета левой доли печени;
Пересечение нервных ветвей к желчному пузырю и антральному
отделу желудка;
Захват зажимом стенки пищевода!;
Первоначальная острая препаровка тканей вместо тупой в области
заднего средостения, особенно у стенки пищевода, желудка, рядом
с блуждающими нервами, у плевры;
Рутинное пересечение не только верхних ( у угла Гиса) коротких
желудочных сосудов, но нижних;
Неиспользование в сложных случаях (ожирение, гигантские ГПОД)
для вскрытия брыжейки пищевода (Код УДК 616.383.2) гибкого
«Голдфингера» для контролируемого рассечения тканей;
Захват внутрь шва при крурорафии заднего (правого) блуждающего
нерва и пересечение переднего (левого) вагуса при выделении
левой ножки диафрагмы и иссечении грыжевого мешка;
Создание маленького по размерам ретроэзофагеального окна
(РЭО);
Рутинное использование сетчатых протезов для крурорафии при
отсутствии натяжения швов;
Захват и проведение через РЭО передней стенки тела (!) желудка,
а не дна желудка;
Использование для фундопликационной манжетки (ФМ) передней
стенки дна желудка при малых размерах дна или при ее натяжении
при проведении через РЭО;
Формирование ФМ на стенке желудка, а не на пищеводе;
Глубокий захват стенки пищевода со слизистой для фиксации ФМ
может привести к перфорации пищевода в п/о периоде;
Профилактика ятрогенных осложнений
— Регулярное обучение хирургов в центрах,
—
—
—
—
—
—
имеющих наибольший опыт и имеющих
условия для обучения ;
Применение общепризнанных
антирефлюксных методик и соблюдение
устоявшихся принципов хирургической
техники оперирования;
Хорошее знание «лапароскопической»
анатомии;
Допуск к антирефлюксным операциям
только при хорошем владении
эндохирургическими навыками и
особенно лапароскопическим швом;
Использование современных и
относительно безопасных методов
рассечения тканей и гемостаза (УЗ
ножницы);
Использование HD видеосистемы;
Применение различных оперативных
маневров и "трюков» (шю-шайн маневр,
тракция за жировой комок, пережатие
доп.сосудов к левой доле…).
Применение «Шю-шайн» маневра (Shoe-shine
maneuver) для профилактики стойкой дисфагии и
контроля правильности создания ФМ
Применение устройств для повышения
надежности и облегчения сшивания
тканей при ожирении
— Применение EndoStich, Suture Assistant…
— Использование Авторского метода:
Проблемы при выполнении повторных (Redo)
операции при рецидиве ГПОД и ГЭРБ
1.
2.
3.
Рубцово-спаечный процесс в области проведения первой операции;
Отсутствие четких анатомических ориентиров;
Повышенная опасность ятрогенных повреждений.
Выводы:
Вероятность ятрогенных повреждений находится в прямой зависимости от опыта
и квалификации хирурга. Поэтому к самостоятельным операциям при ГЭРБ и
ГПОД должны допускаться только обученные и сертифицированные хирурги, а
повторные операции должны проводиться только в центрах, имеющих
наибольший опыт выполнения ЛАРО.
2. Причинами неудовлетворительных результатов лапароскопического
хирургического лечения ГЭРБ являются: ошибки при отборе пациентов на
оперативное лечение, ошибки при выборе срока проведения операции и
назначении повторной операции; ошибки условий технического обеспечения при
выполнении ЛАРО; ошибки техники безопасного выполнения фундопликации,
применение частичной фундопликации;
3. Причинами рецидива ГПОД являются: неустраненное во время операции
укорочение пищевода, встречающееся у 20- 33% больных, большие размеры
грыжи, ожирение, рвота и физическое напряжение в послеоперационном периоде,
использование рассасывающегося шовного материала для крурорафии и
несостоятельность швов фундопликационной манжетки, неправильно
выполненная фундопликация с мальформацией, без фиксации к пищеводу.
Применение сетчатых протезов для хиатопластики должно быть строго
аргументировано;
4. При описании дисфагии важно не только указать степень, длительность, но и
уровень непроходимости и нарушения рекомендаций в послеоперационном
периоде. В подавляющем большинстве случаев дисфагия после ЛАРО носит
временный характер и купируется консервативными средствами.
1.
Спасибо за внимание!