В Организационный комитет IІІ-ой конференции с международным участием “ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ” 21 - 23 мая 2003 г., г. Киев, КМАПО им. П.Л.Шупика ЗАЯВКА № от / / 2 0 0 3 г. на участие в конференции от (полное название и ведомственная принадлежность организации или данные физического лица): Для коллективных или индивидуальных членов ВОО «Аметист» – номер удостоверения: Почтовый адрес и способ связи с организацией или физическим лицом - заявителем: Индекс Страна, область, город, улица, дом, офис/квартира Телефон, факс, E-mail Просим включить в состав участников конференции наших представителей (анкеты прилагаются): Регитср. ФИО Контактный № телефон Просим включить в программу конференции следующие доклады: Название доклада Фамилия и инициалы докладчика Количество страниц Гарантируем оплату участия наших представителей в конференции в соответствии с расчетами: Расчет общих сумм взносов За участие в За публикацию За Общая конференции докладов выставочную сумма площадь Единица измерения участник* страница кв.м./день # Взнос за единицу ($) 15 3 40 # Количество единиц # Сумма взноса ($) Всего к оплате # # # Сумма к оплате прописью _____________________________________________________________________ * Взнос за участие в конференции – 15 $ за каждого участника, но для физических лиц – членов ВОО “Аметист” и организаций – коллективных членов ВОО “Аметист” с учетом скидки 20% этот взнос составляет 12 $. Получатель платежа - ответственный организатор конференции ЗАО “Информатика, индустрия, интелект” Bank of New York, New York (USA), c/account # 8900067152, SWIFT: IRVTUS3N; beneficiary bank: UKRAINIAN INNOVATION BANK, SWIFT: UKRBUAUXAXXX, address: 10a Smirnova-Lastochkina Str., Kyiv, 04053, Ukraine в назначении платежа обязательно указать: для ЗАО “Три I”, вал.счет 260040026912-usd (возможна оплата в рос.руб. - обращайтесь за дополнительной информацией по e-mail: medіnform@kmapo. kiev. ua ) Со следующими условиями выполнения и проведения платежей согласны: Заявитель, в порядке оговоренном в информационном сообщением о конференции, перечисляет рассчитанную выше сумму на расчетный счет ответственного организатора конференции со ссылкой на регистрационный номер заявки в платежном поручении. В случае предоставления до 10 мая 2003 г. включительно письменного заявления на возврат денег за ранее оплаченные заявки в связи с полным или частичным отказом от участия в конференции Ответственный организатор конференции на следующий после получения заявления банковский день перечисляет Заявителю 80% (восемьдесят процентов) соответствующей суммы ранее оплаченных им взносов с удержанием 20% (двадцати процентов) на уже произведенные расходы по обслуживанию заявок (оформление и пересылка информационных сообщений заявителям, регистрация участников, подготовка информационных материалов і сборника докладов к печати, подготовка выставки, презентаций, круглого стола и т.д.). Заявления на возврат денег в связи с отказом от участия в конференции после 10 мая 2003 года не принимаются. Руководитель организации или физическое лицо ______________ _________________ М. П. (для организаций) (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер (для организаций) _____________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)