ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин, Д.А. Благовестнов, И.В. Александрова,
Н.В. Боровкова, Д.А. Корнеев, Г.А. Бердников, С.Н. Новосел, И.П. Епифанова, Е.Ю.
Мирошенкова, У.А. Колонина, Е.В. Степан, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
С 2000 по 2004 г.наблюдали и лечили 809 больных с диагнозом острый панкреатит.
Отечная форма наблюдалась у 573 больных. У 272 (33%) пациентов был диагностирован
мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный или тотальный панкреонекроз, с
распространением деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку. Средняя тяжесть
при поступлении у больных панкреонекрозом составила 7,8 + 3.2 балла по шкале SAPS.
Преобладали мужчины (71%), возраст был в пределах от 19 до 72 лет, средний составил
45,5 лет.
Диагноз устанавливался при клиническом исследовании и был подтвержден
данными УЗИ, КТ, Ro-исследования и лабораторных методов. Дальнейшей задачей
диагностики было определения локализации и распространенности зон панкреатогенной
деструкции и выявление признаков осложнений. Для определения иммунного статуса и
оценки иммунокоррекции в ходе лечения применялись методы иммунологической
диагностики. Лечение начинали с консервативной терапии, включавшей: обеспечение
функционального покоя ПЖ с исключением питания и питья; зондовую декомпрессию
желудочно-кишечного тракта; парентеральное введение аналгетиков, спазмолитиков,
антигистаминных средств, антибиотиков; инфузионную терапию в объеме 3000 мл и
более, форсированный диурез. Специфическая терапия предусматривала подавление
внешней секреции ПЖ, подавление избыточного выброса медиаторов воспаления в
рамках синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), подавление активности
ферментов ПЖ. Использовали комбинацию из Октреотида, 5 фторурацила, Контрикала
или других антиферментных препаратов. Лечение больных легкой и средней тяжести
проводили в хирургическом отделении, оценивали его эффект к концу первых суток. При
отсутствии эффекта, а также у больных с изначально высокой степенью тяжести (7 и
более баллов по шкале SAPS) лечение проводили в специализированном реанимационном
отделении по лечению острых эндотоксикозов. Применяли респираторную поддержку при
ОДН, медикаментозную поддержку гемодинамики при ОССН, активные методы
детоксикации: плазмаферез с эксфузией 1000-1200 мл плазмы, от 1 до 5 сеансов,
кишечный лаваж от 1 до 4 сеансов. Целью его было лечение пареза кишечника, удаление
из тонкой кишки токсических продуктов брожения, гниения, а также химуса,
стимулирующего панкреатическую секрецию, и патогенной микрофлоры толстой кишки,
служащей основным источником инфицирования зон панкреонекроза. При нефропатии,
гипергидратации использовали продленную веновенозную гемодиафильтрацию, от 1 до
16 сеансов, решая задачи как дегидратации, так и детоксикации. Основную роль в
профилактике гнойных осложнений отдавали иммунологическим методам. В 1 – 3 сутки
определяли иммунный статус пациента и начинали иммунозаместительную терапию
гипериммунными плазмами, иммуноглобулином. На 3-4 сутки, получив результаты
иммунограммы, по показаниям дополняли лечение иммунокорректорами (миелопид, Тактивин, полиоксидоний). Эффективность иммунокоррекции контролировали 1 раз в 5-7
дней в течение всего времени лечения. Хирургические методы применяли по поводу
деструктивных осложнений панкреонекроза. Свободная жидкости в брюшной полости
служила показанием к санационно-диагностической видеолапароскопии. Забрюшинные
жидкостные скопления вскрывали электрокоагулируюшим инструментом в зоне
максимального выбухания, с отсасыванием содержимого и дренированием. Последующее
появление ограниченных жидкостных внутрибрюшных или забрюшинных скоплений, не
имеющих тенденции к уменьшению в ходе консервативной терапии, служило показанием
к пункции под УЗ-наведением с аспирацией содержимого. Дренирования по поводу
ограниченных жидкостных скоплений, не имеющих окружающего инфильтративно-
воспалительного вала или капсулы не применяли в связи с высоким риском их
инфицирования. При наличии секвестров пункционный метод рассматривался как
временная мера, направленная на снижение интоксикации до завершения секвестрации, с
расчетом выполнить хирургическое вмешательство в оптимальные сроки. Дренирование
использовали при несформированной псевдокисте с небольшим количеством мелких
секвестров или при абсцессе.
Показанием
к
«традиционным»
хирургическим
операциям считали неотграниченный инфицированный панкреонкроз ( забрюшинную
флегмону), крупные зоны асептического некроза - секвестрации, не обнаруживающие
тенденции к уменьшению размеров или к формированию ранней псевдокисты к 3-4
неделе лечения, а также обоснованное подозрение на инфицирование зон деструкции.
Хирургическое лечение предусматривало доступ в проекции зоны деструкции
(
люмботомия или лапаротомия), вскрытие и санацию очага. Способ завершения операции
зависел от полноценности выполненной секвестрэктомии. При неполной секвестрэктомии
с остающимися пристеночными фиксированными секвестрами
производили
дренирование всех отрогов полости отдельными 2-просветными дренажами и рыхлое
тампонирование основного объема полости. Послеоперационная рана ушивалась до
тампонов и дренажей с формированием оментобурсостомы, лапаростомы или
люмбостомы, через которые проводились этапные секвестрэктомии до очищения полости.
При полной секвестрэктомии использовали закрытый метод дренирования, с помещением
2-х просветных дренажей во все отроги полости через контрапертуры, ушиванием и
герметизацией полости и аспирационно-промывным лечением в послеоперационном
периоде. Контроль за адекватностью дренирования осуществляли в ходе систематических
фистулографий 1 раз в 5-7 дней, до полного заживления полости. В результате среди
272 больных распространенным панкреонекрозом средней и высокой степени тяжести,
развитие гнойных осложнений отмечено у 65 ( 23,9%), умерли от гнойных осложнений 22,
что составило 8.1% от всех больных и 33,8% от больных с гнойными осложнениями.