Послеоперационная реабилитация

Практическое занятие № 20
Синдром: Острый живот
Тема: После операционное ведение и реабилитация больных
перенесших
операции на органах грудной клетки и брюшной полости. Ближайшие и отдаленные
осложнения после операции. Тактика ВОП.
1. Место проведения занятия, оборудование: стационар, учебная комната, палаты
стационара, перевязочная, операционная. Тематические больные, истории болезней
амбулаторных и стационарных больных, анализы крови и мочи, результаты
инструментальных исследований, методические рекомендации, учебное пособие по
практическим занятиям, ситуационные задачи, тестовые вопросы, алгоритмы выполнения
практических навыков, сценарии интерактивных методов обучения, стандартные
протоколы, раздаточные материалы из интернета, слайды, ЕМС и т.д.
2. Продолжительность занятий – 327 минут.
3. Цель занятия:
3.1. Учебные цели: Студент должен знать сущность после операционного ведения и
реабилитации больных перенесших операции на органах грудной клетки и брюшной полости,
осложнения которые могут ожидаться в ранние и поздние периоды после операции:
- знать физиологию органов и их систем.
- уметь курировать больных в послеоперационном периоде.
- уметь определять основные нарушения водно-эликтролитного баланса.
- знать методы обследования этих больных и интерпретацию лабораторных данных,
- знать основные принципы лечения и тактику ведения больных.
3.4. Студент должен знать:
- методы обследования больных, интерпретацию лабораторных данных.
- тактику лечения больных;
- послеоперационную реабилитацию больных.
- знать фармакологию и воздействие препаратов в послеоперационном периоде
3.5. Студент должен уметь:
- уметь курировать больных в послеоперационном периоде,
- уметь проводить аускультацию, перкуссию грудной клетки и брюшной полости,
кровеносных сосудов.
- проводить инструментальные (УЗИ, рентген) методы исследования и интерпретировать
лабораторные данные.
3.6. Студент должен выполнять:
-
зондирование и промывание желудка;
-
определение групп крови и проведение гемотрансфузий;
-
курация больных, профессиональный расспрос и осмотр.
-
проведение блокад при болевых синдромах.
-
уметь пальпировать и перкутировать живот.
-
проводить аускультацию, перкуссию грудной клетки.
-
оказание срочной помощи в экстренной хирургии.
-
участие в клиническом разборе больных.
4.Мотивация:
Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до
выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на
ближайший — от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который
протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных
расстройств, вызванных заболеванием и операцией).
Весь п/о период в стационаре делят на ранний (1—6 сут. после операции) и поздний (с
6-го дня до выписки из стационара). В течении П. п. выделяют четыре фазы:
катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для
первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой,
диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела.
Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе
обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических
гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит
восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем
начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период,
когда больной находится на амбулаторном лечении.
Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное
обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного
кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение
послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается
введением наркотических и ненаркотических анальгетиков.
При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие
признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение
температуры тела с 3——4-го или с 6—7-го дня, а также высокая температура (до 39° и
выше) , выраженная тахикардия с первых часов П. п. или внезапное ее появление на 3—8й день, внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД ,
появление одышки — всегда тревожный симптом, цианоз, бледность, мраморная окраска
кожи, багровые, голубые пятна, снижение гемоглобина и гематокрита, гиперлейкоцитоз,
лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза, изменение уровня биохимических
показателей.
5. Межпредметные и внутри предметные связи:
Топ-анатомия, патофизиология, физиология, инструментальная диагностика,
реаниматология, анестезиология, фармакология.
Среди наиболее важных и все ещё нерешенных проблем современной хирургии одно
из ведущих мест занимает диагностика и послеоперационное лечение больных после
операций органов грудной клетки и брюшной полости. По данным многих авторов
остается высоким показатель
диагностических и
тактических ошибок, поздняя
выявляемость, что приводит к различного рода осложнениям и летальным исходам.
Для оказания своевременной и квалифицированной помощи больным большое
значение имеет знание топографической анатомии, расположение органов по областям
живота, по отношению к плевре и брюшине. Необходимо знать физиологию и
патофизиологию органов и систем, что дает возможность улучшения клинической
диагностики и интерпритации лабораторных данных. В анализе крови может выявляться
падение гемоглобина, эритроцитов, нарушение коогулограммы крови. В настоящее время
в медицине имеется большой арсенал диагностических возможностей которые можно
использовать в после операционном ведении больных. Используются лабораторные
методы исследования, лучевые методы диагностики (полипозиционная рентгенография,
ультразвуковое исследование, компьютерную томографию) и эндоскопические. На
рентгенограмме (скопии) можно выявить в плевральной полости пневматоракс или не
расправленное шоковое легкое на оперированной стороне. В брюшной полости
приподнятый купол диафрагмы, чаши Клойбера и пневматоз кищечника при парезах
кишечника.
Изменения в лабараторных данных всегда говорит об наличии
возникающих осложнений в после операционном периоде (снижение гемоглобина и
гематокрита говорит о не восполнении потери крови и продолжающемся кровотечении,
повышение уровня билирубина, амилазы крови и мочевины являются грозным
показателем в послеопрационном периоде).
На УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости и уровень жидкости в
малом тазу являются показанием к лечебно-диагностической пункции или лапароскопии,
Лапароскопия при абдоминальной травме имеет свои особенности и этапность.
Первичная ревизия позволяет установить стабильность ситуации, необходимость в
проведении дальнейших лечебных мерпоприятий.
Знание анестизиологии и формакологии в послеоперационном периоде имеет очень
важное значение. Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно
произвести операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и
значительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестраивают все
физиологические процессы в организме. Его реакция на боль проявляется нарушениями
кровообращения, обмена веществ, дыхания и тд, особенно резко выраженными при
операциях на таких органах как сердце, легкие и др. и у больных, ослабленных основным
заболеванием и возрастными изменениями. Обезболивание предусматривает не только
купирование
боли.
Задача
врача-анестезиолога
-управление
жизненно
важными
функциями организма, выявление причин их нарушения у оперируемого больного,
своевременное предупреждение и устранение перед, во время и после операции.
Анестезия - потеря чувствительности возникает вследствие временного поражения
чувствительных нервов. Достигается воздействием анестезирующего вещества на
головной мозг - общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая
анестезия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное обезболивание),
существуют и другие виды анестезии.
6.Содержание занятия:
6.1. Теоретическая часть.
Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до
выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на
ближайший — от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который
протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных
расстройств, вызванных заболеванием и операцией).
Весь П. п. в стационаре делят на ранний (1—6 сут. после операции) и поздний (с 6-го
дня до выписки из стационара). В течении П. п. выделяют четыре фазы: катаболическую,
обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы
характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия,
гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает
ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и
анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина,
соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного,
белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела,
которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на
амбулаторном лечении. Особенности ухода за больными хирургического профиля
определяются прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных
претерпевают изменения из-за заболевания (патологического очага), обезболивания и
операции. Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в
организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание должно быть
направлено прежде всего на предупреждениеразвития инфекции и ускорение процессов
регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки (наклейки), не давать ей
соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. Если по тем или иным причинам
повязка обильно промокла кровью, или другим отделяемым из раны, необходимо
сообщить хирургу, чтобы сделали перевязку. Разрешается работать только стерильными
инструментами, использовать только стерильный перевязочный материал. Если
поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством
отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и др.
Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из послеоперационной
раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при соскальзывании лигатуры,
наложенной на сосуд, или отторжении тромба с сосуда, не подвергающегося перевязке
(лигированию). При ипфицировании послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлением
крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда кровь
скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза увеличивается в объеме,
деформируется, кожа может изменить окраску и т.д. Ухаживающий персонал обязан
первым заметить начинающееся нагноение раны. Больной в таких случаях обычно
жалуется на появление пульсирующей боли в ране. Отмечается повышение температуры
тела, в области раны появляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.
Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное
обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного
кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение
послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается
введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных
вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа
лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и
дыхание.
При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной
терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и
ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у
ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови,
мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий,
характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям
относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение
воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей,
бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков
выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить
наискуственную вентиляцию
К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства
центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие
депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических
препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых
нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции
легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности
дыхательных расстройств.
Послеоперационная пневмония развивается на 2—5-й день после хирургического
вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета.
Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и
инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию
включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие
дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные
препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.
Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной
недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении
служат частота дыхания более 35 в 1 мин, проба Штанге менее 15 с, рО2 ниже
60 мм рт. ст. несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина
кислородом менее 70%, рСО2 ниже 30 мм рт. ст. . жизненная емкость легких — менее
40—50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной
недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная
эффективность проводимой терапии.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные кровопо-терей,
нередко отмечаются у тяжелых хирургических больных, они могут привести к снижению
артериального давления, включая острое (коллапс). Вынужденное лежачее положение,
малая подвижность влекут венозные застои, тромбозы и эмболии. Часто наблюдается
нарастающая анемия (по различным причинам), обычно сопровождающаяся гипоксемией
(кислородным голоданием): появляется бледность, цианоз и т д.
В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической,
сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии
многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции
кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее
точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного
давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой послеоперационной гиповолемии
является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК),
адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении
хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция
нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем П. п. Ведущее место в
интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на
восполнение объема циркулирующей жидкости.
Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного,
токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в П. п.
участились случаи анафилактического и септического шока. Терапия при
анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина,
глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная
недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия,
операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое
поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических
факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков,
антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного
искусственного кровобращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной
реанимации.
Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3—4-е сутки П.
п. Наиболее части возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой после
операции способствуют рвота, понос, раневая экссудация. Интенсивная терапия
гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы
или введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд воды, чая,
морса. Необходимое количество воды рассчитывают по следующей формуле: дефицит
воды (л) =
х 0,2 х масса тела (в кг). Существуют и другие формулы. При
значительной потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация,
которая восполняется путем введения воды, 3—5% раствора хлорида натрия с расчетом
необходимого количества препарата по формулам. Помимо этих форм дегидратации
могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.
В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре
амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с
3—6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее
важны основные осложнения П. п., которые могут возникать после операций на органах
брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития
послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная
госпитализация, продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного
обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны
быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.
При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие
признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение
температуры тела с 3——4-го или с 6—7-го дня, а также высокая температура (до 39° и
выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении П. п.
гектическая лихорадка с 7—12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении.
Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня П. п. также должны
насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции
многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.
Снижение гемоглобина и гематокрита — следствие невосполненной операционной
кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и
количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза.
Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после
нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера.
Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных
осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при
послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой
кишечной непроходимости); трансаминаз — при обострении гепатита, инфаркте
миокарда, печени; билирубина в крови — при гепатите, механической желтухе,
пилефлебите; мочевины и креатинина в крови — при развитии острой почечной
недостаточности.
Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но
нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение
проявляется обычно на 5—8-й день П. п., может произойти и после выписки из
стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2—3-й день. При нагноении
операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно
фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной
неклостридиальной флоре — выраженная лимфопения, токсическая зернистость
нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.
Лечение заключается в разведении
краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении
грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После
тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем
и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с
постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию
(полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой
обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и
наложением вторичных швов.
Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным
хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке
возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в
глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих
случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.
Одно из возможных
осложнений П. п. — эмболия легочных артерий. Чаще встречается тромбоэмболия
легочной артерии, реже жировая и воздушная эмболия. Объем интенсивной терапии при
тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера осложнения. При молниеносной
форме необходимы реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, закрытый
массаж сердца). При соответствующих условиях возможно проведение экстренной
тромбоэмболэктомии с обязательным массажем обоих легких или катетеризационной
эмболэктомии с последующей антикоагулянтной терапией на фоне ИВЛ. При
парциальной эмболии ветвей легочных артерий с постепенно развивающейся клинической
картиной показаны оксигенотерапия, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.
Клиническая картина послеоперационного перитонита многообразна: боли в животе,
тахикардия, парез желудочно-кишечного тракта, не купирующийся консервативными
мероприятиями, изменения формулы крови. Исход лечения в полной мере зависит от
своевременной диагностики. Выполняют релапаротомию, устраняют источник
перитонита, санируют брюшную полость, адекватно дренируют, осуществляют
назоинтестинальную интубацию кишечника.
Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений — пареза
желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.
6.2.Аналитическая часть:
Инновационная технология, используемая на занятии:
- Интерактивная игра.
- дискуссия.
-работа в малой группе.
-решение ситуационных задач.
Интерактивная игра, «вопросительный» мяч.
Написать вопросы по теме на маленькие отрезки бумаги и прилепите на мяч лепкой
ленточкой таким образом, что возможно было читать вопросы. Полностью и удалить их
после ответа.
Мяч кидается одному из студентов. Студент, получивший мяч отрывает один из
вопросов и отвечает на вопрос написанный, на бумажке. Если ответ правильный, то игра
продолжается и ответивший на вопрос кидает мяч другому студенту. Таким образом, игра
продолжается пока не будут получены ответы на все вопросы.
Ситуационная задача:
Карточка 1.
Больной 25 лет на вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого
аппендицита появилась слабость, повышение температуры тела, боли в области после
операционной раны А/Д – 100/60 мм. рт.ст. Пульс –100 уд. в мин. Живот при пальпации
болезнен в области после операционной раны, отмечается местная гиперэмия кожи в
области раны.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимо провести.
3.
№
Тактика и лечение.
Ответы
Полный
Неудовлет.
ответ
ответ
4
4
1
анализ крови и мочи. УЗИ. 4
4
1
3
0
4
1
Нагноение после операционной раны.
1
Общий
2
Макс.балл
Рентген исследование.
Разведение краев раны, соответствующая 3
3
антибактериальная терапия
4
4
Ответ.
Для уточнения диагноза надо произвести.
1. Общий анализ крови и мочи. УЗИ. Рентген исследование.
В общем, анализе крови будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов со сдвигов в
лево. На ультразвуковом исследовании .в брюшной полости патологии не выявится.
Ваш диагноз.
У больного отмечается нагноение после операционной раны.
Лечение больного заключается в разведении краев после операционной раны. Адекватное
после операционное, антибактериальное лечение.
Карточка 2.
Задача: Больная 20лет, не замужем. После операции аппендэктомия по поводу острого
гангренозного аппендицита. Местного серозно гнойного перитонита на 5 сутки А/Д100/60 мм, рт. ст. Пульс 110 уд. в мин. Отмечается повышение температуры тела до 38-39
грдусов. Жалобы на боли внизу живота отмечается болезненность, нарушение
мочеиспускания, усиление болей при акте дефекации.
Диагностика. Ваш диагноз. Тактика. Лечение.
№
Ответы
Общий
1
Макс.балл
анализ крови и мочи. УЗИ. 4
Полный
Неудовлет.
ответ
ответ
4
1
Рентген исследование.
2
Абсцесс Дугласового пространства
4
4
1
3
Интерпритация симптома крик Дугласа.
3
3
0
4
Доставка в операционную, пункция и 3
3
1
дренирование через прямую кишку.
Ответ. Учитывая тяжесть состояния больному необходимо провести следующие
обследования. Общий анализ крови, при котором выявляется понижение уровня
гемоглобина, эритроцитов, красной части крови. На
определяется
ультрозвуковом исследовании
жидкость в полости малого таза. На рентгеноскопии можно выявить
вздутие петель кишечника.
Осмотр больного: общее состояние больной среднее, живот мягкий, участвует в акте
дыхания, пальпаторно в низу живота отмечается болезненность, перитонеальных явлений
нет. При пальцевом исследовании через прямую кишку отмечается нависание передней
стенки прямой кишки отмечается нависание передней стенки кишки и болезненность
(крик дугласа).
Диагноз. Абсцесс Дугласового пространства.
Тактика и лечение.
Больной нуждается в экстренном оперативном вмешательстве,под в\в обезбаливанием
пункция и дренирование гнойника через прямую кишку.. В послеоперационном периоде
ведение адекватного антибактериального лечения.
Карточка 3.
Задача: Больной 40лет. Поступил в клинику с диагнозом проникающее колото резаное
ранение грудной клетки справа. Больному произведена операция торакотомия, ушивание
повреждения легкого, дренирование плевральной полости. После удаления дренажной
трубки на 6 сутки у больного появилась слабость, повышение темпаратуры тела, одышка,
кашель. А/Д-100/60 мм, рт. ст. Пульс 100 уд. в мин. Отмечается повышение температуры
тела до 38-39 грдусов.
Диагностика. Ваш диагноз. Тактика. Лечение.
№
Ответы
Общий
1
Макс.балл
анализ
крови,
рентген 4
Полный
Неудовлет.
ответ
ответ
4
1
исследование, УЗИ грудной клетки.
2
Правосторонний гематоракс
4
4
1
3
пункция и дренирование плевральной 3
3
0
3
1
полости.
Интерпретация пробы на свертываемость 3
4
крови из плевральной полости
Ответ. Учитывая тяжесть состояния больному необходимо провести следующие
обследования. Общий анализ крови, при котором выявляется понижение уровня
гемоглобина, эритроцитов, повышение уровня лейкоцитов крови. На
ультрозвуковом
исследовании определяется жидкость в плевральной полости. На рентгеноскопии можно
выявить наличие жидкости в плевральной полости.
Осмотр больного: общее состояние больного среднее, дыхание сомостоятельное. При
аускультации
в
правой
половине
грудной
клетки
выслушивается
ослабление
везикулярного дыхания, влажные хрипы.
Диагноз. Правостороний гемоторакс.
Тактика и лечение.
Больному необходимо провести пункцию и дренирование плевральной полости. В
послеоперационном периоде ведение адекватного антибактериального
дыхательных аналептиков и дыхательной физкультуры.
Карточка 4.
лечения,
Задача: Больной
25лет. После операции лапаротомия резекция части тонокого
кишечника с наложением энтеро-энтеро анастомоза конец в конец по поводу острой
кишечной непроходимости. Разлитого калового перитонита на 5 сутки после операции
стали беспокоить сухость во рту, появились вздутие живота, неотхождение газов,
положительные перитонеальные явления. А/Д-100/60 мм, рт. ст. Пульс 110 уд. в мин.
Больному была сделана стимуляция кишечника, состояние больного без улучшения.
Диагностика. Ваш диагноз. Тактика. Лечение.
№
Ответы
Общий
1
Макс.балл
анализ крови и мочи. УЗИ. 4
Полный
Неудовлет.
ответ
ответ
4
1
4
1
Рентген исследование.
Несостоятельность
2
анастомоза. 4
Перитонит.
3
Интерпритация симптома чащи Клойбера.
3
3
0
4
Доставка в операционную, релапаротомия, 3
3
1
наложение реанастомоза, или выведение
энтеростомы.
Ответ. Учитывая тяжесть состояния больному необходимо провести следующие
обследования. Общий анализ крови, при котором выявляется понижение уровня
гемоглобина, эритроцитов,сдвиг лейкоцитарной формулы в лево. На
ультрозвуковом
исследовании определяется жидкость в полости малого таза. На рентгеноскопии можно
выявить вздутие петель кишечника, уровни жидкости.
Осмотр больного: общее состояние больного тяжелое, живот вздут напряжен, в акте
дыхания не участвует, пальпаторно отмечается болезненность, положительные явления
перитонита, перкуторно определяется тимпанит. Аускультативно
шум кишечной
перистальтики не выслушивается.
Диагноз. Несостоятельность анастомоза, перионит.
Тактика и лечение.
Больной нуждается в экстренном оперативном вмешательстве,под в\в обезбаливанием
пункция и дренирование гнойника через прямую кишку.. В послеоперационном периоде
ведение адекватного антибактериального лечения.
Карточка 5.
Задача: Больная 35 лет, после операции аппендэктомия по поводу острого гангренозного
аппендицита. Местного серозно гнойного перитонита на 6 сутки А/Д-100/60 мм, рт. ст.
Пульс 110 уд. в мин. отмечается повышение температуры тела до 38-39 грдусов. Жалобы
на боли правой подреберной области.
Диагностика. Ваш диагноз. Тактика. Лечение.
№
Ответы
Полный
Неудовлет.
ответ
ответ
4
1
поддиафрагмального 4
4
1
Доставка в операционную, пункция и 3
3
1
Общий
1
Макс.балл
анализ крови и мочи. УЗИ. 4
Рентген исследование.
Абсцесс
2
пространства.
3
дренирование гнойника под контролем
УЗИ
Ответ. Учитывая тяжесть состояния больной необходимо провести следующие
обследования. Общий анализ крови, при котором выявляется понижение уровня
гемоглобина, эритроцитов, повышение уровня лейкоцитов. На
исследовании определяется
ультрозвуковом
жидкость в под диафрагмой. На рентгеноскопии можно
выявить уровень жидкости под диафрагмой.
Осмотр больного: общее состояние больной среднее, живот мягкий, участвует в акте
дыхания, пальпаторно правой подреберной области определяется болезненность,
симптомов раздражения брюшины
нет.
Диагноз. Абсцесс поддиафрагмального
прстранства.
Тактика и лечение.
Больной нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, пункция и дренирование
гнойника под контролем УЗИ. В послеоперационном периоде ведение адекватного
антибактериального лечения.
7. Метод контроля знаний, навыков и умений.
-устный ответ.
-письменный ответ.
-демонстрация выполнения практических навыков.
-решение ситуационных задач
8.Критерии оценки текущего контроля:
№
%
Оценка
1
96100%
Отлично
«5»
2
91-95%
Отлично
«5»
3
86-90%
Отлично
«5»
4
81-85%
Хорошо
«4»
Уровень знания студентов
Полный правильный ответ на вопросы о понятии после
операционных осложнений, после операционном ведении
больных. Подводит итоги и правильность решения. Творчески
мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно
курирует больных, правильно выполняет практические навыки
при объективном осмотре больного, правильно интерпретирует
данные клинических и биохимических анализов и
инструментальных исследований. Самостоятельно и грамотно
определяет тактику ведения больных. Активно участвует в
интерактивных играх. Ситуационные задачи решает правильно
с творческим подходом с полным обоснованием ответа.
Полный правильный ответ на вопросы о понятии
классификации, диагностики, дифф. диагностики понятии
после операционных осложнений, после операционном ведении
больных. Выбор правильной тактики оказания первой
неотложной помощи и лечения больных послеоперационных
осложнений, лечение геморрагического шока. Подводит итоги и
правильность решения. Творчески мыслит. Самостоятельно
анализирует. Самостоятельно курирует больных, правильно
выполняет практические навыки при объективном осмотре
больного, правильно интерпретирует данные клинических и
биохимических анализов и инструментальных исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику ведения
больных. Активно участвует в интерактивных играх.
Ситуационные задачи решает правильно с творческим подходом
с полным обоснованием ответа.
Допущена одна ошибка при определении симптомов после
операционного осложнения.
Полный правильный ответ на вопросы о понятии
классификации, диагностики, дифф. диагностики . Выбор
правильной тактики оказания помощи больным в посчле
операционном периоде . Подводит итоги и правильность
решения. Творчески мыслит. Самостоятельно анализирует.
Самостоятельно курирует больных, правильно выполняет
практические навыки при объективном осмотре больного,
правильно интерпретирует данные клинических и
биохимических анализов и инструментальных исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику ведения
больных, оказание первой помощи. Активно участвует в
интерактивных играх. Ситуационные задачи решает правильно
с творческим подходом с полным обоснованием ответа.
Допущены 2-3 неточности при решении ситуационных задач, но
при правильном подходе.
Правильное полное освещение вопроса. Студент знает клинику,
диагностику, тактику введение больных в послеоперационном
периоде, применяет на практике, правильно выполняет
практические навыки при курации больных с травмами живота
5
76-80%
6
71-75%
7
66-70%
8
61-65%
9
55-60%
10
54-и
ниже
и инородных тел ЖКТ и дыхательных путей, знает оказание
неотложной помощи при возникновении геморрагического
шока. Грамотно интерпретирует данные клинических и
биохимических анализов и инструментальных исследований, но
есть 2-3 ошибки, неточности. Ситуационные задачи решает
правильно, но обоснование ответа недостаточно полно.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент знает;
классификации, диагностику, диф. диагностику, возникновение
Хорошо
геморрагического шока, тактику введения больных, понимает
«4»
суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления, на ситуационные задачи дает неполное
решения, проявляет активность в интерактивных играх.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент знает;
классификации, диагностику, симптомы после операционных
Хорошо
осложнений ,ведении тактики ведения больных. Понимает суть
«4»
вопроса, рассказывает уверенно, принимает на практике.
Однако при выполнении практических навыков допускает
ошибки, на ситуационные задачи дает неполное описание.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов.
Студент знает суть вопроса о после операционном ведении и
реабилитации больных, но путается в методах исследования
Удовлетвори
больных и диф. диагностику осложнений. Имеет точные
тельно
представления только отдельным вопросам темы.
«3»
Ситуационные задачи решает правильно, но нет обоснование
ответа. Применяет на практике, но не правильно выполняет
некоторые практические навыки.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов.
Студент знает суть после операционных осложнений и ведения
Удовлетвори больных. Плохо разбирается в диф. диагностике и алгоритме
тельно
лечения больных. Рассказывает неуверенно, имеет точные
«3»
представления только по отдельным вопросам темы. Применяет
на практике, но не правильно выполняет практические навыки.
Допускает ошибки при решении ситуационных задач.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов,
делает ошибки при определении синдрома, классификаций,
диагностики, диф. диагностики и алгоритма лечения в после
Удовлетвори
операционном периоде больных. Рассказывает неуверенно.
тельно
Имеет частичные представления по теме. Применяет на
«3»
практике, но допускает множество ошибок при выполнении
практических навыков. Ситуационные задачи решает не верно.
Неудовлетво
рительно
«2»
Студент не имеет точного представления синдрома, не знает
классификацию, диагностику, диф. диагностику, тактику
ведения больных. Не применяет на практике.
9. Хронологическая карта занятия.
№
Этапы занятия
1.
Вводное слово преподавателя. Обоснование
темы
Обсуждения домашнего задания. Интерактивная
игра “жребия”
Участие в приеме больных в отделении
приемного покоя и курация больных в
отделении хирургии
2.
3
Усовершенствование практических навыков,
интерпретация данных лабораторных
исследований: общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмма,
заключение УЗИ и рентгенологического
исследования.
Перерыв.
Обсуждение практической части занятия с
педагогом.
Заслушивание реферативного доклада студента,
с последующим обсуждением доклада всей
группой.
Групповая дискуссия в виде интерактивной
игры. Решение ситуационных задач по теме.
Закрепление знаний студентов.
Заключение преподавателя по теме. Оценка
каждого студента по 100 бальной системе и
обявляет его.Раздает задания для
самостоятельной подготовки.
4.
5
6
7.
8
9
Форма занятия
Дли-ть
занятия
(327мин)
15
Опрос, дискуссия
(приложение №1)
Прием, расспрос,
осмотр больных,
истории болезни
больных ,
результаты
анализов.
Данные
лабораторных
исследований,
данных УЗИ и
рентгена.
30
60
60
Опрос , дискуссия
30
32
Реферативное
сообщение.
25
Работа в малой
группе,
Интерактивная игра
Журнал , рабочая
программа, вопросы
для
самостоятельной
подготовки ( см. по
ротации)
65
10
Самостоятельная работа в библиотеке.
10.Контрольные вопросы:
1 Понятие о после операционном ведении больных после операции на органах
брюшной полости
2..виды осложнений в после операционном периоде.
3. Причины осложнений в после операционном периоде..
4. Клиника и диагностика различных видов после операционных осложнений.
5.Методы обследования больных в после операционном периоде.
6.Тактика лечения больных. Задача ВОП.
7.Понятие об после операционном ведении и реабилитации больных.
8.Понятие об ранних и поздних после операционных осложнениях.
9.Клиника и диагностика.
10.Неотложная медицинская помощь и тактика ВОП при лечении.
11. Литература:
Основная
1. Неотложная хирургия брюшной полости. Д.Ф. Скрипниченко. Киев. Здоровье. 1986г.
2.СавельевВ.С.Руководство по неотложной хирургии органов
брюшной полости.
М.2004г.
3.Кузин М.И. Хирургические болезни. М.1987г.
5. .Шалимов В.Д.Хирургия пищеварительного тракта. М.1984г.
6.Каримов Ш.И. Хирургические болезни. Т. 2005
7.Дж. Мерта. Справочник врача общей практики.М1998.
8.Аталиев А.Е. Учебное пособие по проведению практических навыков хирургического
профиля. Т .2003
9. Электронные версии из Интернета.