Документ 4041308

СВЕДЕНИЯ
о перенесенных заболеваниях и травмах спортсмена _______________________
Дата рождения _______________Позиция__________Рост _______ Вес_______
1. Аллергические реакции
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
2. Травмы и заболевания голеностопного сустава
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
3. Травмы и заболевания коленного сустава
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
4. Травмы и заболевания других суставов
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
5. Переломы костей
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
6. Травмы и заболевания позвоночника
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
7. Повреждения мышц
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
8. Другие травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
9. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
10. Заболевания дыхательной системы
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
11. Заболевания желудочно-кишечного тракта
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
12. Заболевания мочевыделительной системы
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
13. Заболевания и травмы нервной системы (включая ЧМТ)
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
14. Заболевания других органов и систем
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
15. Инфекционные заболевания (болезнь Боткина и др.)
Нет   Да* _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
16. Локальные инъекции препаратов (кортикостероиды и др.)
_____________________________________________________
Нет   Да
_____________________________________________________
_____________________________________________________
17. Хирургические вмешательства
_____________________________________________________
Нет   Да
_____________________________________________________
_____________________________________________________
18. Заболевания близких родственников
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
19. Другие сведения, не указанные в пп.1-18
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Указанные мною сведения полны и достоверны________________________
подпись
Врач ________________________
подпись
Дата_________________
* Указать дату, характер, метод лечения и результат
© Медицинская служба ФК «Динамо-Минск» 2004