глаукома

Офтальмология 2004 г.
ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА. ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Угол передней камеры:
 корнеосклеральные трабекулы – 10-15 штук – имеют отверстия
 Шлеммов канал – сосудоподобное образование, жидкость путем пиноцитоза
 коллекторы – 30-35 – сосудоподобные образования, выносящие внутриглазную жидкость
в венозные сосуды – эписклеральные вены, которые прободают склеру и выходят на
поверхность глазного яблока
Внутриглазное давление 16-26 мм рт.ст. – для интенсивного течения обменных процессов =
тонометрическое.
Истинное внутриглазное давление 9-21 мм рт.ст.
Зависит от 3 параметров:
 ригидность склеры
 гидродинамика глаза – выработка и отток внутриглазной жидкости
 кровенаполнение сосудистого тракта
В норме – ТN=16-26 мм рт.ст. – tensio norma
Т+1= 30-33 мм рт.ст.
Т+2=33-40 мм рт.ст.
Если даже с большим усилием невозможно добиться баллотирования – Т+3=более 40 мм рт.ст.
Сравниваем ВГД у себя (при норме) и у больного – двумя указательными пальцами.
Офтальмотонус меняется из воспалительных заболеваний только при циклите, также здесь
будет цилиарная болезненность при механическом воздействии.
ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА
Увеличение глаза в объеме из-за эластичности – развивается как компенсация на повышенное
ВГД (гидрофтальм, буфтальм).
Истончается наружная оболочка глаза, растягивается внутренняя оболочка, начинает
трескаться, лопаться, что приводит к слепоте.
Изменяется передний отрезок глаза:
 ассиметрия размеров роговицы – разница в диаметре роговицы более 1мм – это
патология
 лимб становится шире, в виде полосы и неконтрастный (нечеткая зона раздела)
 симптом голубых склер – патологическая голубизна склер
 сбоку смотрим профиль роговицы, она становится пирамидальной в центре
(кератоконус) заостренный передний полюс, поэтому глубина передней камеры
становится больше
 отек роговицы
 радужка: м.б. аниридия – огромный зрачок
 корэктопия – смещение зрачка к лимбу от центра
 поликория – много зрачков
 м.б. разноцветная, двуцветная радужка по типу кошачьего глаза
 зрачок на больном глазу шире и вяло реагирует на свет
 м.б. признаки подвывиха хрусталика
Тактика: срочная консультация окулиста, решение вопроса об операции.
ГЛАУКОМА
«зеленый» - при остром приступе глаукомы глаз имеет зеленоватый оттенок.
 врожденные – угол недифференцирован и следовательно внутриглазная жидкость не
оттекает через угол
 первичная
 вторичная – эндокринная, увиальная, травматическая патология
Глаукома – это заболевание, протекающее с периодическими повышениями ВГД,
сопровождающееся изменением полей зрения и изменением диска зрительного нерва
(экскавация, атрофия).
Диск зрительного нерва – атрофические процессы из-за нарушения питания – происходит
истончение отростков ганглионарных клеток, диска, нарушение питания и атрофия стромы
диска зрительного нерва.
Дата печати 30.04.2016 22:41:00
стр. 1 из 5
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
Внутриглазная жидкость давит на эту зону и продавливает остатки зрительного нерва назад –
экскавация диска зрительного нерва из-за анатомических особенностей (тонкая склера).
I ст. – сдвиг сосудистого пучка
II ст. – краевая глаукоматозная экскавация
Серый цвет диска зрительного нерва в крапинку – это результат атрофии диска и
просвечивания lamina cribrosa – сосуды доходят до диска, а дальше яма.
Гипертензия глаза – это временные повышения ВГД, которые существенно не сказываются на
функции глаза. В 10-15% случаев гипертензия переходит в глаукому.
Возникают: при диэнцефальном синдроме, эндокринных нарушениях, менопаузе,
остеохондрозе и т.д.
Измерение ВГД с помощью тонометрического метода – тонометр Маклакова:
В состав тонометра Маклакова входят:
 набор грузов разного веса -10 г
 держалка
 краска в контейнере – марля или паралон, глицерин, дистиллированная
вода в равных соотношениях
В зависимости от величины ВГД диаметр круга–отпечатка будет различным – чем больше ВГД,
тем меньше диаметр.
Техника:
 анестетик на роговицу – трехкратное закапывание с интервалом в 1-2 минуты:
 самый сильный, но и самый токсичный – дикаин до 1%
 2% лидокаин в ампулах
 2-5% новокаин в ампулах
 подготовка грузов – проверить целостность, чистоту
 опускаем в краску на обе поверхности
 больного укладываем на кушетку, головной конец опущен - врач садится на стул со
стороны макушки больного
 устраняем сопротивление век: больной – нижнее, врач – верхнее, выводим глаз в строго
вертикальное положение – три способа:
 просим больного поднять свою руку и смотреть на указательный палец
 кранштейн со светящимся объектом
 врач наклонившись над лицом больного просит смотреть на кончик носа
 рука врача должна быть фиксирована
 ставим груз строго вертикально, опускаем держалку на 2 секунды – на фоне коричневой
краски – белый круг (на грузе) по центру:
 должны быть 2 хороших отпечатка с одного глаза
 измеряем оба глаза, со второго груза держалку не убираем
 отпечатываем на бумагу – линейка Полика – помещаем отпечаток между колонками
ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА
 открытоугольная
 обычная
 псевдоэксфолиативная гиперсекреторная
 пигментная
 закрытоугольная
 смешанная
1 стадия – начальная:
 первые повышения ВГД, которые компенсируются, т.е. неприятность только в
момент повышения (скотомы Пьеро – выпадение парацентральных зон полей
зрения – летучие скотомы)
 периодически ощущается ломота в глазу, неприятные ощущения, головная боль
 мушки, пятна перед газами периодически
 затуманивание зрения из-за транзиторного отека роговицы
 радужные круги при взгляде на источник света – периодически
Исследование:
 измеряем ВГД
Дата печати 30.04.2016 22:41:00
стр. 2 из 5
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
 можно использовать нагрузочные пробы:
 вводно-питьевая
 темновая проба
 на кушетке лицом вниз
 проба Вургафта позволяет определить ширину угла передней камеры – лампой светим
сбоку
 зрительные функции обычно в норме, периферические границы полей зрения
нормальные
Направляем к окулисту.
2 стадия – развитая:
 постоянные изменения – атрофические изменения со стороны периферических
ганглионарных клеток
 сужение полей зрения от 10* по периферии (чаще верхний квадрант) до 15* от
центра – м.б.нарушение ориентации в пространстве (трудно переходить улицу,
спускаться по лестнице)
 давление наиболее часто:
o повышенное 26-32 мм рт.ст.
o высокое более 32 мм рт.ст.
o молниеносная до 60 мм рт.ст. – кровь не поступает внутрь глаза – глаз
гибнет
 м.б. сдвиг сосудистого пучка, краевая глаукомотозная экскавация
 40-45 лет
Определяем форму глаукомы и направляем к окулисту.
Нельзя принимать горячие ванны, париться, пить крепкий чай, кофе, кофеинсодержащие
напитки, категорически нельзя курить. Нельзя длительно находиться в темном помещении,
работать в наклонку и поднимать тяжести. Остерегаться простуды, переохлаждения, не носить
тугие пояса.
3 стадия – далекозашедшая:
 больше, чаще и выше поднятие ВГД – 35-40 мм рт.ст.
 сужение поля зрения вплоть до точки фиксации – трубчатое поле зрения (менее
15* от центра)
 острота зрения резко падает
Лечение: назначаем гипотензивную терапию – 1% пилокарпин, диакарб по ½ таблетки 2-3 раза
в день, препараты калия. Часто эти больные нуждаются в операции.
4 стадия – терминальная:
 высокое ВГД – более 45 мм рт.ст.
 слепота или светоощущение с неправильной проекцией
Срочно направить к окулисту. Назначается максимально возможная консервативная терапия,
ведущая к снижению ВГД, т.к. иначе оперировать очень опасно.
Осложнения:
 абсолютноболящая глаукома
 постоянные сильные боли
 лечение – денервация или удаление глаза
 буллезный кератит – отек распространяется до эпителия, что ведет к накаплению
жидкости – если лопнет, то возникнет эрозия – дефект, может присоединиться
инфекционный процесс + увеит, что приведет к болевому синдрому
 рубеоз радужки – появление сосудов в радужке, которые могут рваться – гефема =
кровь
ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА
 большая ширина угла передней камеры
 дистрофические процессы в путях оттока (в углах передней камеры)– болезнь протекает
бессимптомно, пока не наступает слепота – медленный процесс
Корнеосклеральные трабекулы покрыты эндотелием, который при нарушении питания
слущивается, а при повышении давления – трабекулы слипаются – нарушается отток.
Дата печати 30.04.2016 22:41:00
стр. 3 из 5
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
Передача внутриглазной жидкости происходит с помощью пиноцитоза – по мере старения
происходит нарушение этого процесса.
Коллектор – подвергается склеротическим изменениям.
0,1% атропин – действует 5-6 дней, 1% атропин – действует 10 дней.
Диагностика открытоугольной глаукомы врачом общей практики:
Этиология:
 пожилой возраст – старше 50 лет
 ГБ, нарушение памяти
 эндокринная патология
 наследственная передача ширины угла и предрасположенность к глаукоме
+ форма течения
Жалобы:
 редкие, легкие затуманивания перед глазом в определенное время, связанные с
провокациями и транзиторным отеком роговицы
 легкая ломота в глазу, чувство давления в глазу
 затруднения при переходе улицы, спускании с лестниц (прямая линия) – сужение полей
зрения
Объективно:
 проверка остроты зрения – при глаукоме она страдает последней
 проба Вургафта – на ширину угла
 поля зрения
 ВГД – тонометр, пальцевое – 2 указательными пальцами пальпируем глазное
яблоко, когда больной смотрит вниз
 Боковое освещение:
o симптом кобры – штопорообразная извитость эписклеральных вен
o глубина передней камеры средней величины, но если это далекозашедшая
глаукома, то возникают трофические нарушения в радужке, зрачок
расширен, реакция зрачка на свет – вялая
ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА
Это анатомическая предрасположенность к развитию глаукомы. Передается по наследству.
Реализуется в 35-40 лет.
Узкий угол передней камерыв результате:
 зрачковый блок – большой хрусталик
 укорочение угла – снижена рабочая площадь трабекулы
 плоская радужка – толстая, ригидная
 витреохрусталиковый блок – из-за скопления жидкости за стекловидным телом
Радужка близко подходит к хрусталику, жидкость давит на корень радужки, смещает его,
передняя камера закрывается, нарушается отток.
Диагностика закрытоугольной глаукомы врачом общей практики:
Острый или подострый приступ. Развивается в 35-40 лет и чаще у женщин.
Объективно:
 интенсивные, ломящие боли в глазу с иррадиацией по ходу I ветви тройничного
нерва, могут сопровождаться тошнотой, рвотой
 покраснение глаза – голова медузы – застойная инъекция склеры
 резкое снижение остроты зрения с видением радужных кругов
 при повышении ВГД развивается отек эпителия роговицы, а влага разлагает свет;
чувствительность роговицы снижена
 передняя камера мелкая
 зрачок расширен из-за вхождения хрусталика в зрачковую зону, парез сфинктера
 снижение остроты зрения и поля зрения не определяем (острота зрения может
снижаться по разному, это зависит от стадии, на которой возникает, длительности
течения)
Диагноз:
 анамнез
 проба Вургафта
Дата печати 30.04.2016 22:41:00
стр. 4 из 5
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
 использовать мидриатики короткого действия – мидриацил действует 6-8 часов
 измерить ВГД
 предупредить персонал, что если появятся боли и покраснение глаз, то будет
необходима консультация офтальмолога
Лечение:
 режим жидкости вместе с чаем не более 2,5-3 литров – нельзя пить кофе, чай
 исключение горячей ванны, парилки
 исключить темноту в помещении, кино, горячую плиту
 исключить длительную работу в наклонку
ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ
Может возникать при закрытоугольной глаукоме из-за нарушения режима или в результате
провокации.
Через несколько часов (день) повышается давление, появляются жалобы на наростающие боли в
глазу с иррадиацией в голову, постоянная, не купируется анальгетиками, прогрессирующее
снижение зрения, радужные круги перед глазами, покраснение глаза.
Локальный осмотр:
 суженная глазная щель
 слезостояние
 застойная инъекция
 резко изменяется давление – диффузный отек роговицы и нарушение ее
прозрачности (можно воспользоваться гипертоническим раствором 40%
глюкозы, глицерином – просветление роговицы)
 чувствительность снижена
 передняя камера измельчена - м.б. кровь, т.к. парез сосудов и она проникает
в переднюю камеру
 зрачок широкий, не реагирует на свет
 «изъеденная молью» радужка
 в проходящем свете – ослабление рефлекса с глазного дна
 ВГД Т+3 – пальпаторно, тонометрически = 50 мм рт.ст., болезненность при
пальпации глаза
Тактика:
 немедикаментозные методы
 медикаментозные методы:
 пилокарпин
 лазикс в/в под контролем АД, в/м через час-два проявляется
 литическая смесь – после введения в первый час контроль АД
 обезболивание: в/м анальгин с димедролом
 ангиопротекторы – аскорбиновая кислота 2мл в/м, деценон (этанзилат) 2 мл
в/м или в таблетках, аскорутин, CaCl в/в
Лечение острого приступа глаукомы при отсутствии лекарственных средств:
 перераспределение крови – горячие ножные ванны выше колена с добавлением горчицы
 солевое слабительное – 1 столовая ложка соли на стакан воды
 массаж глазного яблока – 5-10 секунд, перерыв, повтор
 алкогольная доза тонизирующая и успокаивающая – индивидуально подбираемаяю.
Дата печати 30.04.2016 22:41:00
стр. 5 из 5
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/