Ксалатан как средство повышения качества жизни и

Ксалатан, как средство повышения качества жизни и профессиональной
надежности работников железнодорожного транспорта с первичной
открытоугольной глаукомой.
Леонова Е.С., руководитель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза,
зав.офтальмологическим отделением Дорожной клинической больницы Горьковской
железной дороги, кандидат медицинских наук
Горынина О.А., врач Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной
клинической больницы Горьковской железной дороги
Карауловская Е.А., врач Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза
Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги, кандидат медицинских наук
Щёкотов Е.В., врач Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной
клинической больницы Горьковской железной дороги
Актуальность.
Основная специфическая задача железнодорожного здравоохранения - медицинское
обеспечение безопасности движения поездов. В связи с этим важнейшей проблемой
железнодорожного ведомства является повышение надежности работников следующих
профессий-машинистов, помощников машинистов, диспетчеров, дежурных по станции,
дежурных по переезду, дежурных стрелочного поста, и т.п., что зависит от уровня подготовки
специалистов, их работоспособности, здоровья, свойств личности и ряда других факторов.
Важнейшая роль в определении состояния здоровья как поступающих в железнодорожные
учебные заведения и устраивающихся работать на железную дорогу, так и уже работающих
принадлежит врачам Дорожных врачебно-экспертных комиссиий.
Согласно приказу глаукома 1-2 стадии даже при условии ее компенсации и стабилизации
является противопоказанием к работам в 1 категории. Данное обстоятельство, учитывая
современные представления о процессе, возможностях его диагностики и лечения, прежде
всего медикаментозных, означающих прорывов в вопросах компенсации процесса, является
избыточным ограничением.
В ведомственном железнодорожном приказе при глаукоме определено применение миотиков
и b-блокаторов, которые необходимо закапывать минимум 2 раза в день.
Миотики (пилокарпин, ацеклидин, карбахол)- группа препаратов, являющаясяся много лет во
всем мире, да и в России лишь второй, а иногда даже и третьей линией в лечении первичной
открытоугольной глаукомы. Но что самое главное, почему препараты данного ряда просто не
могут быть применены у пациентов-железнодорожников, а тем более тех, кто
непосредственно обеспечивает безопасность движения на железнодорожном транспорте – это
их побочные эффекты; миоз может приносить неудобства пациенту, особенно при переходе
со света в темноту, сокращение цилиарной мышцы приводит к нежелательному напряжению
аккомодации (в результате снижается острота зрения вдаль при сохранении остроты зрения
вблизи), при использовании холинергических средств в более высоких концентрациях
сокращение цилиарной мышцы может вызвать появление болевого эффекта[2,3,8]. Таким
образом
применение миотиков, бета-блокаторов
не может адекватно обеспечить
безопасность движения поездов.
B-блокаторы (тимолол, бетаксолол, картеолол, метипранолол, левобунолол и др.)
используются в терапии глаукомы в течение последних 25 лет. Они эффективно снижают
ВГД и достаточно хорошо переносятся. Для всех препаратов этой группы характерны
одинаковые механизмы действия и одни и те же побочные эффекты. Широко известно, что
препараты этой группы необходимо с осторожностью применять у пациентов с бронхиальной
астмой, поскольку возможно развитие бронхоспазма, а абсолютным противопоказанием для
использования b-блокаторов является наличие у пациентов аритмий и сердечной
недостаточности [1,4,7]. Но железнодорожники, работающие по 1 категории, с бронхиальной
астмой, аритмиями и сердечной недостаточностью не могут быть допущены к работе.
Поэтому на первый план выходят те побочные эффекты b-блокаторов, которые косвенно
могут повлиять на снижение безопасности движения поездов-это снижение чувствительности
роговицы, блефароптоз, уменьшение времени принятия решения, быстрая утомляемость,
депрессивные состояния. Кроме того, одной из причин неэффективности бета-блокаторов
является тахифилаксия [5]. Через 1 год – 30% пациентов с глаукомой, получавших тимолол,
нуждаются в дополнительных препаратах, а через 2 года – у 50% пациентов необходимо
заменять препарат или назначать комбинированную терапию (Lundberg L et al., 2000). Таким
образом применение миотиков, b-блокаторов не может адекватно обеспечить безопасность
движения поездов, поэтому в наш век высоких технологий и интенсификации для
работающих и активных людей следует искать другой вид монотерапии начальных стадий
первичной открытоугольной глаукомы.
Цель исследования.
Оценка эффективности и безопасности долговременного лечения ксалатаном работников
основных профессий на железнодорожном транспорте с установленным диагнозом первичной
открытоугольной глаукомы 1 и 2 стадии, а также определение влияния данного препарата на
профессионально-значимые зрительные функции, профилактику и стабилизацию глаукомной
оптической нейропатии.
При выборе Ксалатана мы ориентировались
 на данные мировых многоцентровых исследований, посвященных Ксалатану, например,
5–летнее исследование эффективности и безопасности Ксалатана, проведенное в Швеции,
Великобритании, Нидерландах, Австрии и Бельгии (участвовало 519 человек с ПОУГ),
которое показало, что почти у 70% пациентов было достигнуто «давление цели» в течение
всех 5 лет исследования и не потребовалась смена терапии в связи с недостаточной
эффективностью.
 безопасность и надежность Ксалатана, а также его свойство не только снижать ВГД до
уровня «давления цели», но и предотвращать значимые суточные колебания ВГД.
 удобство применения Ксалатана–1 раз в день, отсутствие системных побочных эффектов,
а также минимум местных побочных эффектов (гиперемия конъюнктивы, ощущение
инородного тела, жжение, зуд, усиление пигментации радужки), даже по сравнению с
травопростом, который также относится к группе препаратов – аналоги простагландинов.
Рандомизированное, многоцентровое, двойное-слепое исследование с включением
параллельных групп и активным контролем (Netland P.A., 801 пациент), показало что частота
местных побочных эффектов в группе пациентов применяющих Ксалатан значительно ниже,
чем в группе пациентов применяющих травопрост .
Материал и методы.
Группу исследования составили 45 больных (56 глаз). Критерии отбора больных:
 работники Горьковской железной дороги - машинисты, помощники машинистов,
диспетчеры, дежурные по станции, дежурные по переезду и т.п.
 установленный диагноз «глаукома» 1-2 стадии
 отсутствие непереносимости ксалатана и его адекватный гипотензивный эффект
 согласие больного на участие в исследовании, что предполагает аккуратное выполнение
предписаний о закапывании препарата
До декабря 2007 года все они закапывали тот или иной b-блокатор. После первого
обследования все пациенты были переведены на монотерапию Ксалатаном в режиме
однократных инстилляций вечером.
Исследование проводили в течение 12 мес. За этот период больные не применяли никаких
дополнительных препаратов для местного медикаментозного лечения глаукомы.
План обследования включил в себя полное углубленное клинико-физиологическое
офтальмологическое обследование с переводом на монотерапию Ксалатаном, затем
еженедельный контроль ВГД, через 2 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев – повторение
полного комплекса первого обследования.
Углубленное клинико-физиологическое офтальмологическое обследование включило в себя:
анкетирование (исследование качества жизни и качества зрительной жизни исследуемых),
проверка некоррегированной и коррегированной остроты зрения, авторефрактометрия,
биомикроскопия переднего отрезка глазного яблок, осмотр глазного дна (особое внимание
уделяли состоянию ДЗН и слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (СНВС)),
тонометрия (при необходимости тонография), пахиметрия, по результатам которой определение толерантного ВГД, определение полей зрения (стандартная кинетическая
периметрия),
измерение
электрической
лабильности
и
порога
электрической
чувствительности, стандартная автоматизированная периметрия на периметре Humphrey (Carl
Zeiss) по пороговой программе 24-2, оптическая когерентная томография (исследовали
среднюю толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной сетчатке (average thickness of
retinal nerve fiber layer, RNFL), определение функционального состояния аккомодационного и
мышечного аппаратов глаза, измерение пространственной контрастной чувствительности
зрительной системы, определение сумеречной остроты зрения и чувствительности к
ослеплению.
Результаты.
Исследование качества жизни и качества зрительной жизни исследуемых проводилось путем
анкетного опроса с использованием специальной анкеты. В настоящее время качество жизни одно из основополагающих направлений лечения любого заболевания, в том числе и
глаукомы. Оценка качества жизни включает в себя: удобство применяемого лечения,
побочное действие лекарственных препаратов, экономическую эффективность проводимых
лечебных мероприятий. Compliance (следование рекомендациям врача) - одна из составных
частей качества жизни. С целью повышения эффекта терапии (повышения compliance)
рекомендуется информировать пациента о самом заболевании, возможных методах лечения,
побочных эффектах; снижать концентрацию и кратность применения лекарственных средств;
обучать пациента правилам закапывания глазных истилляционных препаратов[5,6]. Критерии
качества жизни в настоящее время считаются основными клиническими показателями
эффективности лечения.
Через 2 месяца
исследования на фоне монотерапии латанопростом 1 раз в день
«Необходимость лечиться», как самую частую причину снижения качества жизни отметили
лишь 32,6% больных по сравнению с 70,2% до применения ксалатана.
В целом все больные хорошо переносили назначенное лечение препаратом ксалатан. При
анализе безопасности применения ксалатана системных побочных эффектов не было
выявлено ни у одного пациента.
У всех больных было получено достоверное снижение офтальмотонуса: на фоне
монотерапии ксалатаном в среднем на 12,1% за 1,5 месяца, на 15% - за 2 месяца, на 13,5% за 6
месяцев и на 14% - за 12 месяцев, причем снижение поддерживалось в течение 12-месячного
периода наблюдения (р<0,001).
Первым этапом оценки результатов поведенного исследования явился анализ влияния
долговременного применения ксалатана на профессионально-зничимые функции зрительного
анализатора у работающих железнодорожников.
Результаты объективных офтальмо-физиологических исследований функционального
состояния зрительного анализатора показали, что на фоне лечения ксалатаном происходит
небольшое статистически достоверное повышение остроты зрения вдаль как без коррекции на
6% через 12 мес.(p<0.05), так и с оптимальной коррекцией на 4.3% через 12 мес.(p>0.05).
Также имело место небольшое статистически достоверное приближение к глазу ближайшей
точки ясного видения на 15% через 12 мес.(p<0.01)) и увеличения объема абсолютной
аккомодации на 30% через 12 мес. (p<0.05))
При приеме в учебные учреждения ОАО «РЖД», на работу и при проведении ПМО
работающих, годны к труду лица основных профессий только с ортофорией. Все виды
гетерофории являются противопоказанием. Для определения состояния мышечного аппарата
зрительного анализатора на фоне длительного применения ксалатана определяли положение
ближайшей точки конвергенции; имело место небольшое статистически достоверное
приближение к глазу ближайшей точки конвергенции на 11,3% через 12 мес. (p <0.05) и у
большинства исследуемых соответствовало возрастной норме.
Анализ динамики изменения пространственно-контрастно-частотных характеристик за
период 12 месяцев показал, достоверное повышение ПКЧ, особенно на низких и средних
пространственных частотах.
Мезопическое зрение и чувствительность к ослеплению также являются важными
профессиональными зрительными функциями зрительного анализатора для работающих
железнодорожников и всегда определяются при ПМО. Кроме того, это именно те зрительные
функции, которые наряду с пространственной контрастной чувствительностью страдают
раньше всех других функций при глаукоме[3,8,9]. Поэтому для нас представляло большой
интерес оценить влияние ксалатана на функции сумеречного зрения и чувствительности к
ослеплению и проанализировать их изменения в динамике. На фоне лечения ксалатаном в
течение 12 месяцев достоверно улучшились показатели сумеречной остроты зрения и
чувствительности к ослеплению; без ослепления на 11.6%(p<0/001), с ослеплением на
20,2%(p<0,001)
Кроме анализа динамики изменения профессионально-значимых зрительных функций на
фоне лечения ксалатаном у пациентов-работников ГЖД с установленным диагнозом ПОУГ
1–2 стадии, представляло интерес изучить и оценить стабилизацию глаукоматозного процесса
и вероятность прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Анализ динамики изменения электрофизиологических показателей: порог электрической
чувствительности в течение 12 месяцев снизился -3,8%(p<0.01), электрическая лабильность
повысилась на 10% (p<0,01), что соответствует возрастной норме.
При анализе данных стандартной кинетической периметрии в среднем получено расширение
границ периферического поля зрения на 5-10 градусов.
При анализе периметрических индексов (индекс MD, PSD) стандартной автоматизированной
периметрии на периметре Humphrey (Carl Zeiss) по пороговой программе 24-2 через 2, 6, 12
месяцев после начала наблюдения было отмечено достоверное улучшение и стабилизация
индексов, позволяющие судить об отсутствии прогрессирования глаукомной оптической
нейропатии.
Как показал анализ данных морфометрических исследований, на фоне лечения ксалатаном
произошло достоверное увеличение толщины слоя нервных волокон в 3,45 мкм вокруг ДЗН
на 2,8% (p<0,05)
Полученные нами данные согласуются с данными по изучению нейропротективного действия
ксалатана полученными рядом авторов (И.Л. Симакова, Э.В. Бойко, 2007; Н.И. Курышева,
В.Н. Турбилин, Н.А. Ходак, 2008), объяснившими полученные результаты как
опосредованным нейропротективным действием ксалатана (его гипотензивный эффект),
а также прямым нейропротективным действием (Н.И. Курышева, В.Н. Турбилин, Н.А. Ходак,
2008) показавшим его в эксперименте.
Выводы.
1.Ксалатан обладает выраженным длительным и стойким гипотензивным эффектом.
2.Проведенные исследования показали безопасность и хорошую переносимость ксалатана.
3.При длительном применении латанопроста сохраняются высокими профессиональнозначимые зрительные функции, происходит стабилизация глаукомной оптической
нейропатии.
4.Ксалатан должен рассматриваться в качестве препарата первого выбора при назначении
гипотензивного режима в лечении ПОУГ всеми врачами ведомственных ЛПУ ГЖД
работающим на железнодорожном транспорте.
5.Ксалатан может рассматриваться как препарат первого выбора для снижения ВГД у лиц с
установленным диагнозом глаукома 1 – 2 стадии, ведущих активный образ жизни.
Список литературы.
1. Волков В.В. “Глаукома открытоугольная”. – М.: ООО “Медицинское информационное
агенство”, 2008г.
2. Егоров Е.А.”Офтальмофармакология”/ Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставцкая.- М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2004г..
3.Курышева Н.И. “Глаукомная оптическая нейропатия”/ Н.И.Курышева.- М.: МЕДпрессинформ, 2006г.
4.Клячко Л.Н.”Первичная глаукома! Что же делать?”- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2005
5.Курышева Н.И.”Нейропротекторное лечение первичной глаукомы”.-Москва,2008г.
6.Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., Галимова В.У.”Осложненная глаукома”- СПб.:
Издательский Дом “Нева”, 2005г.
7. Нестеров А.П. “Глаукома”.- М.: ООО “ Медицинское информационное агенство”,
2008г
8. Фламмер Дж.”Глаукома”: Информация для пациентов ; Рук-во для мед.работников|
Джозеф Фламмер ; Пер. с англ. ; Под общ. Ред. Н.И.Курышевой.- М.: МЕДпресс-информ,
2008г.
9. Щуко А.Г.”алгоритмы диагностики и лечения больных первичной глаукомой”/ А.Г.
Щуко, Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева.- Иркутск: РИО ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН ,2006г.