Веретенников Вахтанг Александрович Закрытая ретроградная интубация тонкой кишки в
реклама
На правах рукописи Веретенников Вахтанг Александрович Закрытая ретроградная интубация тонкой кишки в терапии синдрома энтеральной недостаточности у пациентов с различными формами острой тонкокишечной непроходимости (Экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Бордуновский Челябинск 2011 1 Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней и урологии Научный руководитель: доктор медицинских наук, Бордуновский профессор Виктор Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Ходаков профессор Валерий Васильевич Доктор медицинских наук Шестопалов Сергей Степанович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Уфа Защита состоится «2 »марта 2011 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 Автореферат разослан «___» __________ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, Казачкова профессор Элла Алексеевна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность непроходимости одна проблемы. из самых Проблема сложных в острой кишечной экстренной хирургии. Актуальность ее не теряется, несмотря на улучшение диагностической и лечебно-профилактической помощи (Ф.Б. Алиджанов, У.Р. Жамилов, 2009). Летальные исходы при острой кишечной непроходимости составляют 10.7 – 64.7%, и не имеют тенденции к снижению (В.П.Петров, И.А.Ерюхин, 1989; В.Е. Милюков, М.Р. Сапин, 2005; В.З. Тотиков и соавт., 2006; С.Ф. Багненко и соавт., 2009; J.A. Parikh et al., 2008). По мнению многих авторов: «Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечная непроходимость сопровождается самой высокой летальностью» (А.С. Ермолов и соавт., 1991; Ф.Б. Алиджанов и соавт., 2006; В.З. Тотиков и соавт., 2006). В группе лиц пожилого возраста и детей летальность составляет 43.7 – 59.6%. При осложнении кишечной непроходимости перитонитом и септическим шоком послеоперационная летальность значительно возрастает (И.А. Ерюхин и соавт., 1999; Г.Акжигитов, И.Белов, 2005). Анализ неблагоприятных исходов при хирургическом лечении группы больных с кишечной непроходимостью привел к выводу о том, что у наибольшего числа больных, умерших в ранние сроки после операции, имелись глубокие нарушения водно-электролитного обмена, одной из основных причин которых является синдром энтеральной недостаточности. (Т.С. Попова и соавт.,1991; Э.А Нечаев и соавт.. 1993; В.И. Хрупкин, С.А Алексеев, 2004). Необходимость дальнейшего поиска средств и методов лечения, обусловлена неудовлетворенностью результатами хирургического лечения больных с кишечной непроходимостью, а также отсутствием положительной тенденции в снижении летальности. 3 Эффективность лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью в значительной степени зависит от возможностей интубации желудочно-кишечного тракта, декомпрессии, энтеральной терапии, энтеральной инфузии растворов и питательных смесей (В.Н. Чернов, В.Г. Химичев, 1998; Б.К. Шуркалин и соавт., 1999; А.С. Ермолаев и соавт., 2000; Р.А. Ашрафов, М.И. Давыдов, 2001; А. Лебедев и соавт., 2003; В.З. Тотиков и соавт., 2006; Ф.Б. Алиджанов, У.Р. Жамилов, 2009; Sprouse L.R. et al 2001). Однако, существующие способы интубации тонкой кишки недостаточно эффективны (Э.А Нечаев и соавт., 1993), в связи с этим представляется актуальным оптимизация методики интубации тонкой кишки и соответствующего способа энтеральной терапии, с созданием нового зонда интубатора. Цель исследования – оптимизация лечения энтеральной недостаточности у пациентов с различными формами острой тонкокишечной непроходимости, путем создания нового способа энтеральной терапии на основе закрытой ретроградной интубации тонкой кишки. Задачи исследования 1. Изучить способ закрытой ретроградной интубации тонкой кишки в условиях аутопсии, определить сложные моменты манипуляции и пути их преодоления. 2. Разработать зонд-интубатор для закрытой ретроградной интубации тонкой кишки и методику его проведения. 3. Создать новую схему энтеральной терапии, при закрытой ретроградной интубации тонкой кишки, сформулировать показания и противопоказания к ней. 4. Исследовать эксперименте на эффективность. предлагаемую схему энтеральной терапии в лабораторных животных и доказать ее безвредность и 4 5. Используя предлагаемые устройство и методику, оптимизировать терапию энтеральной недостаточности у пациентов, оперированных по поводу различных форм тонкокишечной непроходимости, оценить ее эффективность. Научная новизна 1. Разработан, апробирован и внедрен в клиническое использование новый способ закрытой соответствующий ретроградной зонд-интубатор. интубации тонкой Сформулированы и кишки и обоснованы показания и противопоказания к его использованию. 2. Отработана и описана новая методика этапного интраоперационного энтеродиализа, при использовании которой улучшились результаты лечения энтеральной недостаточности. Практическая значимость работы В результате проведенного исследования разработан, апробирован и внедрен в клиническое использование новый способ закрытой ретроградной интубации тонкой кишки и соответствующий ему зонд-интубатор. Сформулированы показания и противопоказания к его использованию. Разработана и апробирована новая методика этапного интраоперационного энтеродиализа, при которой улучшились результаты лечения энтеральной недостаточности, развившейся в результате острой тонкокишечной непроходимости. Положения, выносимые на защиту 1.Закрытая ретроградная интубация тонкой кишки по предлагаемой методике с использованием соответствующего зонда позволяют провести интубацию тонкой кишки быстро и безвредно для пациента. 2.Терапия энтеральной недостаточности на основе предлагаемых устройства и методики позволяет лучше сохранить морфологическую 5 структуру стенки кишки, что способствует более быстрому восстановлению функций кишечника и уменьшает интоксикацию в послеоперационном периоде. Апробация работы Основные результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры хирургических болезней и урологии Челябинской государственной медицинской академии Росздрава в ноябре 2006 года и на Научно-практическом обществе хирургов г.Челябинска в декабре 2006года. Внедрение Результаты работы внедрены в МУЗ ГКБ №10 г. Челябинска, МУЗ Сосновской ЦРБ. Полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедре хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава». Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК. Оформлена одна заявка на изобретение, на которую получен патент №2290212 9 марта 2009/27декабря 2006. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического списка, включающего 232 работы, в том числе 192 отечественных и 40 зарубежных авторов. Работа содержит таблиц и 27 рисунков. 7 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения задач, поставленных в работе, проведено экспериментально – клиническое исследование, состоящее из трех этапов: В паталогоанатомическом отделении при аутопсии 30 трупов; В виварии на 30 лабораторных животных (собаках); В клинике анализу подвергнуты результаты лечения 115 пациентов, из которых в соответствии с критериями включения и исключения отобраны 55. Первый этап проведен в условиях патологоанатомического отделения МУЗ ГКБ №10. На 30 трупах пациентов, умерших от различных заболеваний. Была отработана анатомически обоснованная методика интубации тонкой кишки закрытым ретроградным способом и изучены ее основные характеристики. На данном этапе исследования был использован зонд в предлагаемой модификации. Все этапы интубации были документированы. Второй этап исследования проведен в институте лазерной хирургии г. Челябинска, на тридцати беспородных, здоровых собаках с массой тела 10±3 килограмма, прошедших карантинизацию. Он был предпринят для определения возможности проведения закрытой ретроградной интубации тонкой кишки без нарушения анатомической структуры кишечника и целесообразности использования предлагаемой методики. Морфологически была изучена степень повреждения зондом баугиниевой заслонки при интубации и экстубации, а так же толщина слизистой оболочки тонкой кишки. На третьем этапе было проведено рандомизированное, проспективно контролируемое исследование в 1 хирургическом отделении МУЗГКБ №10 г. Челябинска. На данном этапе были проанализированы результаты лечения 55 пациентов, 22 - оперированных по поводу острой тонкокишечной непроходимости, осложненной энтеральной недостаточностью третьей 7 стадии с использованием закрытой ретроградной интубации тонкой кишки и 33 (контрольная группа) - оперированных по поводу той же патологии с 2006 по 2007 с применением назоэнтеральной методики и без интубации тонкой кишки. В исследование были включены все больные, оперированные в 1 хирургическом отделении МКБ №10 г. Челябинска механической тонкокишечной непроходимости, по поводу острой осложненной третьей стадией энтеральной недостаточности в 2006 и 2007 годах, рандомизация обеспечена методом конвертов. Из исследования были исключены пациенты, поступившие в терминальной стадии разлитого гнойного перитонита. Учитывались сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и значения лейкоцитарного индекса, который определяли по формуле предложенной Островским В.К. в 1983 году. Были проанализированы случаи осложнений у пациентов контрольной и основной групп. Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обращаясь к теме закрытой ретроградной интубации тонкой кишки, мы исходили из того факта, что, дренирование кишечной трубки в направлении естественного пассажа химуса без вскрытия просвета кишечной трубки должно быть для пациента благоприятнее. Открытые способы дренирования, нарушают естественные анатомические и физиологические условия в организме. При назоэнтеральной интубации химус эвакуируется ретроградно, а флора из ниже лежащих отделов кишечной трубки может попасть в выше лежащие и в дыхательные пути, где она становиться патогенной. 8 1. Дренажное отверстие 2. Проксимальная манжетка 3. Внутренняя трубка 4. Наружная трубка 5. Олива 6. Отметка на внутренней трубке 7. Отметка на наружной трубке А В Рис.1 Схема устройства зонда-интубатора для закрытой ретроградной интубации тонкой кишки. Предложенный нами зонд представляет собой две полихлорвиниловых трубки(3,4) с внутренним диаметром 8мм и 5мм длиной 270см, вставленные одна в другую. Наружный диаметр одной трубки максимально приближен к внутреннему диаметру другой. У наружной полихлорвиниловой трубки(4) проксимальный конец запаян, на нем имеется олива(5), (рис. 1). В установленном состоянии проксимальная часть находится в тонкой кишке, дистальная манжетка на уровне илеоцекального соединения, а дистальная часть зонда - в толстой кишке. Дренажные отверстия расположены на наружной трубке в проксимальной части зонда, диаметром 0.7см, через 8см. Дренажные отверстия на 1.5м дистальной части зонда, соответствующих толстой кишке, отсутствуют, что предотвращает обтурацию просвета интубационной трубки твердыми каловыми массами, а также заброс аллохтонной микрофлоры через просвет зонда из толстой кишки в тонкую. Для контроля правильности установки интубатора имеется дистальная манжетка, дистальнее ее дренажных отверстий нет. В установленном состоянии дистальная манжетка 9 должна прилегать к илеоцекальному клапану со стороны толстой кишки. Проксимальная манжетка расположена в 10см от оливы, облегчает захват зонда через стенку кишки, в результате уменьшается повреждение кишки при интубации. На дистальном конце наружной трубки имеется отметка, а на внутренней трубке имеется 13 отметок, расположенных через 8.7см. При подтягивании внутренней трубки до сопоставления с отметками открывается соответствующее количество дренажных отверстий зонда. Благодаря этому свойству зонда при интубации можно наполнить нужный отдел кишечной трубки диализирующим раствором и уменьшить травматизм манипуляции, а также провести процедуру энтеродиализа в нужном сегменте кишки. Внутренняя полихлорвиниловая трубка увеличивает жесткость зонда и препятствует закупорке интубатора твердыми каловыми массами при проведении через ободочную кишку, а также способствует попаданию диализующего раствора в нужные отделы тонкой кишки. Интубация прямой кишки в некоторых случаях представляет значительные сложности, когда оперирующий хирург со стороны брюшной полости не может прощупать оливу введенного ассистентом в прямую кишку зонда. Преодолеть трудности на этом этапе можно, применив ректоскоп, через тубус которого зонд легко может быть проведен в сигмовидную кишку, причем, если ноги пациента уложить на подставки, которыми оснащены операционные столы, осуществить манипуляцию станет легче. У многих пациентов сигмовидная кишка находится в спавшемся состоянии. Интубация ее в этом случае сложна и травматична. Проведение интубатора облегчается введением через верхнее дренажное отверстие зонда раствора натрия хлорида 0.9% - 200мл. Раздутая таким образом кишечная трубка легко пропускает зонд. Интубация селезеночного угла ободочной кишки облегчается пересечением lig.phrenicocolicum, которую осуществляем в бессосудистой зоне и без лигирования. 10 После интубации селезеночного угла, зонд легко проводится до слепой кишки, где, исходя из анатомических особенностей илеоцекального отдела взрослого человека, удобно развернуть верхушку интубатора в слепой кишке и проводить через Баугиниеву заслонку снизу. Очень важный элемент илеоцекального запирательного аппарата – уздечки. Они представляют собой мощные мышечные пучки, отходящие от углов Баугиниевой заслонки кпереди (вентральная уздечка) и кзади (дорсальная уздечка). Поэтому проведение зонда облегчается при сжатии слепой кишки в области илеоцекальной заслонки в поперечной плоскости. После проведения интубатора через илеоцекальный клапан, осуществляется интубация тонкой кишки обычным способом и этапный энтеродиализ, по окончании которого удаляем внутреннюю трубку зонда. Дистальный конец зонда наращиваем за счет трубки большего диаметра и устанавливаем на уровень пола, дренирование продолжается в режиме пассивной аспирации до момента экстубации. В установленном состоянии предлагаемый зонд является однопросветным и при активной аспирации может произойти подсасывание слизистой кишки в дренажные отверстия с ишемией втянутого участка, поэтому после установки зонда активную аспирацию не используем. По окончании интубации не обходимо проведение девульсии ануса интраоперационно, что предупреждает скапливание газов в толстой кишке. Фиксацию зонда не осуществляем и при восстановлении перистальтики интубатор свободно удаляется самопроизвольно или с помощью хирурга. Таким образом, создана новая, анатомически оправданная, методика закрытой ретроградной интубации тонкой кишки, устройство для нее, которые позволяют провести закрытым путем дренирование тонкой кишки достаточно быстро и технически просто для оперирующей бригады. А так же на основе предлагаемых методики и устройства разработана схема энтеральной терапии. 11 Выяснено, что чем больше диаметр трубок интубатора и толще их стенка, тем больше жесткость зонда, что облегчает все этапы интубации. Однако, зонд наружный диаметр, которого больше 14 мм у ряда пациентов, может вызвать пролежни на губах баугиниевой заслонки, а при экстубации и интубации - разрывы слизистой различной глубины. Поэтому наружный диаметр зонда - интубатора взят 14мм, что по нашему мнению является оптимальным. В некоторых случаях после установки зонда в тонкую кишку, через него, можно ввести физиологический раствор натрия хлорида в просвет кишки, но невозможно аспирировать его обратно. Данная проблема обусловлена перегибом трубки интубатора в ободочной кишке, чаще всего в илеоцекальном отделе. Проходимость интубатора восстанавливается после подтягивания его на 5-6 см в дистальном направлении при непрерывной подаче шприцем Жане раствора натрия хлорида через внутреннюю трубку зонда. Важно чтобы дистальное отверстие наружной трубки осталось в тонкой кишке, для профилактики попадания толстокишечной флоры вместе с газом в тонкую кишку через просвет интубатора. В заключение первого этапа исследования, после экстубации зонда проводили осмотр всех отделов кишечной трубки, через которые был проведен зонд-интубатор. Повреждений стенки кишки в случае соблюдения всех описанных в данной работе этапов не наблюдалось. В трех случаях (10%) в области илеоцекального отдела были выявлены неглубокие надрывы слизистого слоя, без повреждения остальных слоев стенки кишки. На втором этапе исследования в соответствии с приказом министра здравоохранения СССР №765 от 12 августа 1977г и приказом №701 от 27 июля 1978г создавалась модель странгуляционной тонкокишечной непроходимости. Все оперативные вмешательства осуществлялись в условиях экспериментальной операционной, с полным соблюдением правил асептики и антисептики. Петлю тонкой кишки длинной 20см в 30см от 12 илеоцекального отдела выводили в операционную рану и перевязывали лавсановой лигатурой, причем странгуляции были подвергнуты и стенка тонкой кишки и соответствующая ей брыжейка. Через три часа животные были взяты на релапаротомию, лигатуры сняты. На этапе второй операции животные были разделены на три одинаковые группы. Для того чтобы отрицательное воздействие модели зонда, использованного на лабораторных животных, соответствовало действию оригинального зонда-интубатора у человека, мы уменьшили диаметр зонда использованного в эксперименте пропорционально разнице между диаметром кишечной трубки человека и собаки. Первой группе была проведена ретроградная интубация тонкой кишки, второй группе животных проводилась антеградная интубация путем введения зонда через гастростому, третьей группе животных интубация тонкого кишечника не проводилась. В первой и второй исследуемых группах были проведены декомпрессия кишечной трубки и энтеродиализ. Через сутки на релапаротомии у каждого животного взяли для гистологического исследования: пораженную петлю кишки, в 10см от странгуляционных борозд; участок приводящей петли кишки на 40см проксимальнее странгуляции; участок отводящей петли кишки в 20см ниже места дистальной странгуляционной борозды; илеоцекальный клапан. Изучены общие изменения стенки кишечника. Кроме того, микропрепараты были подвергнуты морфометрическому исследованию с помощью окуляр-микрометра на микроскопе ZEISS Axiostar plus. Изучены: высота ворсинок слизистой оболочки; глубина крипт слизистой оболочки тонкой кишки. Мы определили степень повреждения стенки кишечной трубки после проведения закрытой ретроградной интубации и экстубации у животных основной группы. Для исследования были взяты микропрепараты баугиниевой заслонки, как наиболее узкого и сложного для интубации 13 участка, так как наиболее выраженные повреждения следовало ожидать именно в нем. При оценке микропрепаратов мы опирались на тот факт, что цилиндрические клетки, делящиеся в криптах, появляются на поверхности ворсинок в течение одного дня. Через 3дня они достигают верхушки ворсинок и выталкиваются в просвет кишки. У экспериментальных животных (собак) эпителий кишки полностью обновляется каждые 3 дня. У человека обновление эпителия происходит каждые 5 или 6 дней [Ham Artur W., Cormack David H., 1983]. Соответственно повреждение, вызванное интубатором, на глубину менее величины ворсинок слизистой, безопасно и бесследно исчезнет через 5 - 6суток. При изучении животных микропрепаратов полученных у первой группы выявлены очаговые некрозы покровного эпителия верхушек ворсинок и слущивание их в просвет кишки. Эпителий кишечных крипт сохранен. Патологических изменений подслизистого и мышечного слоев не выявлено не на одном из микропрепаратов. Данное повреждение было расценено, как безвредное для пациента и оправданное пользой от предлагаемой манипуляции, примененной по соответствующим показаниям. Далее подвергнутые нами были микроскопически странгуляции и отводящие исследованы участки приводящие, тонких кишок экспериментальных животных. Мы исходили из того, что энтеральная недостаточность обусловлена структурными изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки. Основу этих изменений составляют циркуляторные нарушения, обуславливающие гипоксию слизистой оболочки и вызывающие дегенеративные процессы. При обычной световой микроскопии отмечается истончение слизистой оболочки, уплощение энтероцитов [Henry K., 1985; Петров В.П., Ерюхин А.И., 1989], повреждение щеточной каемки, нарушение взаимоотношения между отторжением «состарившихся» энтероцитов ворсинок и воспроизведением их 14 за счет генеративного эпителия крипт. В норме период обновления эпителия тонкой кишки составляет 2-3дня. В условиях гипоксии скорость отторжения энтероцитов возрастает, а воспроизведение их из генеративного эпителия крипт вначале угнетается, а затем прекращается [Fleming C., Phillips S., 1985]. Сравнивались изменения слизистой оболочки тонкой кишки и стенки в целом, морфометрически оценивали высоту кишечных ворсинок и крипт с помощью окуляр-микрометра. Произвольно были выбраны по 50 полей зрения с каждого исследуемого отрезка тонкой кишки у каждой собаки. Для каждой собаки рассчитаны средние величины высоты ворсинок слизистой оболочки и кишечных крипт. На основе полученных данных произведен сравнительный анализ данных полученных в группах животных (табл.1). Таблица 1 Значения высот ворсинок и глубин крипт (мкм) через 24часа с момента начала эксперимента у собак с моделью странгуляционной тонкокишечной непроходимости. Приводящая петля ворсинка Приводящая петля крипта Странгулированная петля ворсинка Странгулированная петля крипта Отводящая петля ворсинка Отводящая петля крипта Закрытая ретроградная интубация тонкой кишки (n=10) Открытая антеградная интубация тонкой кишки, энтеродиализ (n=10) Интубация тонкой кишки не проводилась (n=10) 547,92,2 * ** 508,50,2 * 332,93,0 629,30,9 * ** 488,91,4 * 506,01,6 461,91,5 * ** 426,60,3 * 418,71,5 353,20,7 * ** 504,81,0 * 526,01,5 360,40,8 * ** 221,20,9 * 291,82,2 386,50,7 * ** 307,20,9 * 363,33,4 Примечание: использованы критерии Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. * - различия между группами по сравнению с контрольной группой (группа 3) достоверны (p<0.05) ** - различия между группами 1 и 2 достоверны (p<0.05) Статистическая значимость различий средних для трех групп определялась с использованием критерия Крускала-Уоллиса с последующим попарным сравнением групп 15 с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. В таблице представлены выборочные средние и стандартные отклонения изученных показателей. Согласно полученным данным мы обнаружили, что при использовании закрытой ретроградной интубации, высота ворсинок и глубина крипт слизистой оболочки приводящей, странгулированной и отводящей петель тонкой кишки сохраняется большей, чем при использовании антеградного способа дренирования и без дренирования. Результаты проведенного исследования позволяют считать, что при странгуляционной тонкокишечной непроходимости, закрытая ретроградная интубация тонкой кишки, проведенная интраоперационно, позволяет лучше сохранить структуру стенки тонкой кишки за счет адекватного объема энтеральной терапии. Таким образом было доказано первое положение, выносимое на защиту - закрытая ретроградная интубация тонкой кишки оригинальным зондом технически выполнима и безопасна. Мы использовали предлагаемый зонд и соответствующую методику интубации при лечении 22 пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью, осложненной энтеральной недостаточностью 3ст и полученные результаты сравнили с результатами пациентов, оперированных по поводу той же патологии с 2006 по 2007 годы. Случаи использования открытых способов дренирования тонкой кишки при операциях по поводу острой тонкокишечной непроходимости нами не учитывались. В 2006 и 2007 годах в хирургическом отделении МКБ №10 г. Челябинска пролечено 115 больных с различными формами острой механической тонкокишечной непроходимости. Из них оперировано 73 пациента, что составило 63.5% от общего числа пациентов с тонкокишечной непроходимостью. Умерло после операций 3 пациента (4% от числа оперированных по поводу тонкокишечной непроходимости), причем во всех трех случаях кишечная непроходимость была осложнена разлитым 16 перитонитом в терминальной фазе. У 15пациентов была выявлена кишечная непроходимость, осложненная энтеральной недостаточностью 2стадии, интубация кишечной трубки им была не показана и поэтому, их данные в исследовании не учитывались. В соответствии с критериями включения и исключения в исследовании были проанализированы результаты лечения 55 пациентов. Все пациенты, результаты лечения которых, проанализированы в работе поступали в тяжелом состоянии, с явлениями кишечной непроходимости, осложненной энтеральной недостаточностью 3ст. Группы распределились следующим образом: Первая группа (n=22) - оперированных по поводу острой механической тонкокишечной непроходимости с использованием закрытой ретроградной интубации тонкой кишки, в ней 8 (36.4%) мужчин и 14 (63.6%) женщин. Средний возраст – 61.5±29.5 лет. В группе 6 (27.4%) пациентов, оперированных непроходимости, по поводу 14(63.6%) странгуляционной - обтурационной тонкокишечной тонкокишечной непроходимости, 1(4.5%) – динамической кишечной непроходимости и 1(4.5%) – рецедивирующей спаечной тонкокишечной непроходимости. Вторая группа (n=15) пациентов оперированных с использованием назоэнтеральной методики дренирования тонкой кишки в ней 7 (46.7%) мужчин и 8 (53.3%) женщин. Средний возраст – 57.9±27.9 лет. Больных с острой странгуляционной тонкокишечной непроходимостью – 2 (13.3%), обтурационной - 13 (86.7%). Третья группа (n=18) состояла из пациентов, оперированных без использования интубации тонкой кишки в ней 8 (44.4%) мужчин и 10 (55.6%) женщин. Средний возраст пациентов в группе - 62.7±34.7 года. Больных с острой странгуляционной тонкокишечной непроходимостью – 5 (27.8%), обтурационной – 13 (72.2%). У пациентов с клиникой кишечной непроходимости без явлений нарушения кровотока в сосудах брыжейки и без перитонеальной 17 симптоматики проводили комплекс лечебных мероприятий включающий: промывание желудка водой комнатной температуры, очистительную клизму, консервативную терапию. Динамику развития энтеральной недостаточности контролировали по клиническим данным, на основе повторных рентгенограмм живота (пробы Напалкова), по данным УЗИ. неэффективности консервативной терапии использовали При оперативное лечение. Больных с клиникой перитонита оперировали после предоперационной подготовки, объем, и длительность которой решалась совместно с анестезиологом-реаниматологом. Пациентов со странгуляционной кишечной непроходимостью оперировали сразу с необходимой инфузионной терапией интраоперационно. У пациентов основной группы интраоперационно проводили декомпрессию и энтеродиализ тонкой кишки, для чего после окончания интубации дистальному подтягивали внутреннюю трубку зонда на один интервал. К концу внутренней трубки присоединяли отсасыватель хирургический «Элема – Н АМ 1(ОХПУ-4-01)» в интермиттирующем режиме и аспирировали соответствующем тонкокишечное проксимальному содержимое отверстию зонда. на участке, Отсасыватель отсоединяли и шприцем Жане, присоединенным к внутренней трубке зонда, опорожненный участок кишки заполняли раствором натрия хлорида 0.9% 1820˚С. Аспирировали отсасывателем жидкость из кишечной трубки. Процедуру повторяли до появления чистых промывных вод (без взвеси химуса). Далее внутреннюю трубку интубатора подтягивали еще на один интервал и промывали следующий отдел кишечной трубки. Таким образом, поэтапно проводили энтеродиализ тонкой кишки. Процедура энтеродиализа вместе с предшествующей интубацией кишечной трубки занимала до 15минут и во время ее использовалось до 1литра 0.9% раствора натрия хлорида. В послеоперационном периоде осуществляли декомпрессию тонкой 18 кишки в пассивном режиме. Наблюдаемые в исследовании пациенты после экстренных операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости были с третьей стадией энтеральной недостаточности, т.е. имелись сочетанные нарушения моторной, эвакуаторной и всасывательной функций с преобладанием трансудации и секреции. В этих условиях попытка компенсировать катаболические нарушения путем введения питательных веществ в тонкую кишку оказалась бы безуспешной и могла ухудшить течение послеоперационного периода. Мы ограничились введением в просвет тонкой кишки 10% раствора глюкозы в объеме 1литра 1раз в день болюсом. Пациентам, страдающим сахарным диабетом в зонд интубатор вводили раствор 0.9% натрия хлорида в объеме 1литра. Энтеральное введение жидкости через зонд начинали с первых суток послеоперационного периода – что способствовало промыванию интубатора, расправлению его в кишечной трубке, снижению объема инфузионной терапии и облегчало удаление зонда из кишечной трубки. У пациентов после резекции тонкой кишки с наложением анастомоза жидкость через зонд-интубатор не вводили. В качестве критериев оценки эффективности работы интубатора учитывались длительность восстановления моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки в послеоперационном периоде и лейкоцитарный индекс интоксикации через сутки после операции. Мы опирались на исследования Поповой Т.С. и др., [1991], показавших, что нарушения моторики при острой абдоминальной патологии являются необходимым условием развития кишечной недостаточности. Причем на первой стадии развития кишечной недостаточности кишечной нарушается трубки. эвакуаторной именно моторно-эвакуаторная В качестве критерия функции отмечали появление восстановления функция моторно- самостоятельного стула, отхождение газов, исчезновение вздутия живота, отсутствие тошноты и рвоты, отсутствие отделяемого из желудка через назогастральный зонд, появление перистальтических шумов при аускультации. 19 Для определения лейкоцитарного индекса интоксикации нами была выбрана формула Островского В.К., в которой в числителе находиться сумма процентного содержания клеток миелоидного ряда, а в знаменателе сумма остальных клеток белой крови. Формула расчёта ЛИИ по Островскому В.К.(1983) ПК + миел. + ю. + п. + с. ЛИИ = -----------------------------------------------------Лимф. + мон. + э. +б. Где: ПК – плазматические клетки, миел. – миелоциты, ю. – юные, п.– палочкоядерные, с. – сегментоядерные, Лимф. моноциты, э. – эозинофилы, б. – базофилы. – лимфоциты, мон.– При расчёте ЛИИ норма составляет 1,6 + 0,5 Таблица 2 Средние значения лейкоцитарного индекса интоксикации и длительности восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника у наблюдаемых пациентов. Первая группа Лейкоцитарный индекс интоксикации через 1сутки после операции Длительность восстановления моторноэвакуаторной функции кишечника (в часах) Вторая группа Третья группа р 2,43±0,23 3,77±0,45 3,8±0,54 Р1-2 <0,02 Р1-3 =0,05 23,6±2,51 32,3±3,55 40,4±2,96 Р1-2< 0,05 Р1-3 <0,0005 Р2-3 = 0,059 Исходя из полученных данных, у пациентов первой группы лейкоцитарный индекс интоксикации снижается, а функция кишечника восстанавливается быстрее, чем у пациентов в двух других группах. У пациентов первой группы в процессе лечения отмечено одно осложнение (4.5%) – подпеченочный абсцесс. У пациентов второй группы было два аспирационная пневмония и геморрагический цистит. осложнения (6.7%): 20 В третьей группе отмечено 4 осложнения (22.2%). Несостоятельность швов тонкой кишки – 1; Несостоятельность межкишечного анастомоза – 1; Ранняя спаечная обтурационная тонкокишечная непроходимость - 2, причем в одном случае произошла полная эвентрация тонкой кишки. Таблица 3 Частота осложнений в исследуемых группах. Частота осложнений Ретроградная интубация (n=22) 1 (4.5%) Назоэнтеральная интубация (n=15) 1 (6.7%) Интубация не проводилась (n=18) 4 (22.2%) Осложнений у пациентов оперированных с применением закрытой ретроградной интубации тонкой кишки связанных с исследуемой методикой не было. Установленные закрытым ретроградным способом зонды не беспокоили пациентов, и были удалены при появлении перистальтики безболезненно для больных. Таким образом, вторая часть эксперимента на животных и опыт клинического использования доказали, что закрытая ретроградная интубация тонкой кишки эффективна в комплексной терапии синдрома энтеральной недостаточности (при ее использовании быстрее восстанавливаются функции кишечника и снижается показатель эндогенной интоксикации). 21 Показания и противопоказания к использованию закрытой ретроградной методики интубации тонкой кишки и этапного энтеродиализа В результате исследования мы проведенного сформировали экспериментально-клинического показания и противопоказания к использованию закрытой ретроградной интубации тонкой кишки. Мы проводим энтеральную интубацию тем или иным способом в соответствии с общепринятыми показаниями, но отдаем предпочтение предлагаемой методике у пациентов имеющих: Склонность к носовым кровотечениям; Консолидированные переломы костей носа с сужением носовых ходов; Язвенный эзофагит; Рубцовые стриктуры пищевода; Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка; Язвенный гастродуоденит; Пилоростеноз; Выраженный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости; Коронарную и дыхательную патологию; Несостоятельность кишечного анастомоза с разлитым каловым перитонитом; Странгуляционную тонкокишечную непроходимость; Ожирение 2-3ст; Необходимость каркасного дренирования тонкой кишки; Опухоли толстой кишки, осложненные острой обтурационной толстокишечной непроходимостью с явлениями энтеральной недостаточности. Относительные противопоказания к использованию методики 22 закрытого ретроградного дренирования тонкой кишки: Трещины заднего прохода; Геморрой со склонностью к кровотечениям; Острые воспалительные процессы и новообразования толстой кишки. Дивертикулез толстой кишки. Таким образом, у пациентов с тяжелой коронарной патологией, болезнями верхних дыхательных путей и верхних отделов желудочнокишечного тракта – считаем применение методики закрытой ретроградной интубации тонкой кишки и соответствующего этапного энтеродиализа целесообразнее других методик дренирования тонкой кишки. Выводы 1. Выявлены технически сложные для хирурга и травматичные для пациента этапы закрытой ретроградной интубации тонкой кишки: проведение зонда через ректосигмоидный отдел, сигмовидную кишку, селезеночный угол ободочной кишки, илеоцекальный отдел. Интубацию облегчает: использование ректоскопа, расправление интубируемого отдела физиологическим раствором натрия хлорида (что возможно благодаря конструкции зонда), транспозиция толстой кишки с пересечением lig.phrenicocolicum, проведение верхушки зонда через илеоцекальный клапан снизу, при соответствующем сжатии кишки в этом отделе. 2. Разработан зонд-интубатор для закрытой ретроградной интубации тонкой кишки, конструктивными особенностями которого являются: отсутствие дренажных отверстий на участке, соответствующем толстой кишке; внутренняя трубка увеличивающая жесткость зонда при установке, препятствующая попаданию каловых масс в просвет зонда и способствующая попаданию диализующего раствора в нужные отделы кишечной трубки при интубации и энтеродиализе; отметки на дистальном конце зонда для проведения этапного энтеродиализа. 23 3. Создана новая методика ретроградной интубации тонкой энтеральной терапии при закрытой кишки, в основе которой лежит декомпрессия тонкой кишки и этапный энтеродиализ. 4. Исследована эксперименте на предлагаемая методика энтеральной терапии в лабораторных животных и доказаны ее безвредность и эффективность. 5. При использовании оптимизирована терапия предлагаемой энтеральной методики недостаточности в у клинике, пациентов, оперированных по поводу различных форм тонкокишечной непроходимости. Практические рекомендации 1. Проведение зонда через прямую кишку и ректосигмоидный отдел можно облегчить, если ноги пациента уложить на подставки, которыми оснащены операционные столы и примененить ректоскоп, через тубус которого зонд легко проводиться в сигмовидную кишку, 2. При спавшейся сигмовидной кишке введение в нее 0.9% раствора натрия хлорида t 18-20C в объеме 200 мл уменьшает травматизм манипуляции и ускоряет ее (способ применим для любого отдела кишечника). 3. Облегчает проведение зонда через селезеночный угол транспозиция толстой кишки в этой области, при этом пересечение lig.phrenicocolicum осуществляем в бессосудистой зоне и без лигирования. 4. Удобно развернуть верхушку интубатора в слепой кишке и проводить зонд через Баугиниеву заслонку снизу. 5. Проведение зонда облегчается при сжатии слепой кишки в области илеоцекальной заслонки в поперечной плоскости, в результате чего уменьшается натяжение вентральной и дорсальной уздечек илеоцекального отдела. 6. Благодаря конструктивным особенностям предлагаемого зондаинубатора, проведение энтеродиализа как на отграниченном участке тонкой 24 кишки, так и во всей тонкой кишке очень эффективно. 7. Активная аспирация через предлагаемый интубатор противопоказана в послеоперационном периоде. 8. При возникновении проблемы с удалением зонда-интубатора, рекомендуем введение шприцем Жане в зонд 200мл стерильного подсолнечного масла, температуры 20˚С, и повторную попытку удаления через 12час. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Веретенников В.А. Лечение энтеральной недостаточности при острой тонкокишечной непроходимости/ В.А. Веретенников //Актуальные вопросы хирургии. – Челябинск. - 2002. – Выпуск 4. - С.54-64. 2. Бордуновский В.Н. Зонд для закрытой ретроградной интубации тонкой кишки/ В.Н. Бордуновский, В.А. Веретенников, Н.В. Ваганов Пат. №2290212 от 27.12.2006 на изобретение. 3. Веретенников В.А. Оптимизация терапии энтеральной недостаточности у больных перитонитом и кишечной непроходимостью/ В.А. Веретенников // Иероглиф. – 2006. – Т8,№28. – С.1163-1165. 4. Веретенников В.А. Использование закрытой ретроградной интубации у больных с энтеральной недостаточностью 3ст. / В.А. Веретенников //Актуальные вопросы хирургии. – Челябинск. – 2006. – Вып.6. – С.18 - 20. 5. Веретенников В.А. Обоснование целесообразности применения закрытой ретроградной интубации тонкой кишки при странгуляционной тонкокишечной непроходимости/ Т.В. Данилова, В.А. Веретенников, Ж.А. Голощапова // Актуальные вопросы хирургии. – Челябинск. - 2006. – Вып.6. – С.29-32. 6. Веретенников В.А. Закрытая ретроградная интубация тонкой кишки при лечении кишечной непроходимости / В.А. Веретенников, Т.В. Данилова 25 // Новые технологии в здравоохранении. – Челябинск. – 2007. Вып.6. – С114115. 7. Веретенников В.А. Закрытая ретроградная интубация тонкой кишки / В.А. Веретенников // Вестник хирургии. – 2008. – Т.167,№4. – С.95-97.
