Тема: Легочное сердце. Тромбоэмболия легочной артерии ( 4 часа ) Место Учебная комната , пульмонологическое отделение . Цель Знать : • Классификация. , особенности клинических проявлений , течения , изменений данных инструментальных методов исследования от стадии и этиологического фактора . •Принципы дифференцированной терапии. Уметь : • Основываясь на данных обследования больного , сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение при легочном сердце. Профессиональная ориентация студентов Легочное сердце ( ЛС ) является одной из причин недостаточности кровообращения. В связи с ростом ХНЗЛ растет и количество случаев ЛС. Своевременное выявление ЛС создает условия для проведения лечебно -профилактических мероприятий , предупреждает декомпенсацию и способствуют сохранению трудоспособности больных . Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ) относится к частым неотложным состояниям в клинической практике , которая сопровождается высокой смертностью , поэтому требует быстрой диагностики и соответствующего лечения . Последние два фактора приводят к значительному снижению смертности. Базовый уровень знаний и умений № Дисциплина 1. Анатомия 2. Патфизиология 3. Пропедевтика внутренних болезней Знать Уметь Строение сердца , легких. Малый круг кровообращения Механизмы регуляции кровообращения по малому кругу . Гипертрофия и дилатация сердечной мышцы Семиотику нарушений Выявлять гипертрофию правого функций легких и сердца желудочка при физикальном , ЭКГ - и рентгеновском исследовании План проведения практического занятия № 1. 2. Элементы практических занятий Время (мин.) Проверка присутствующих 5 Входящий контроль и его анализ 15 3. * Распределение больных для курации (или клинических карт-задач) 10 4. * Осмотр больных или изучение учебной истории болезни 40 5. 6. 7. 8. Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного 50 диагноза, определение методов дополнительного обследования больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного диагноза и плана лечения Упражнения по клинической ситуационных задач рецептуре, решение Исходящий контроль знаний и его оценка клинических 20 15 Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для 5 самостоятельной подготовки к следующему занятию Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации практическую часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач Перечень теоретических вопросов , которые рассматриваются на занятии 1 . Как понимать термин "легочное сердце". 2 . Легочное сердце : механизм и причины его развития . 3 . Классификация легочного сердца. 4 . Легочное сердце : критерии диагностики . 5 . Современные принципы лечения легочного сердца. Методика проведения практического занятия * (* На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента). После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль базовых знаний . Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и определяет их задачи . № Задание 1. Указания преподавателя студентам Примечание преподавателя для студентов Провести курацию В ходе обследования выявить: Обратить особое внимание на: больного с 1 . Признаки гипертрофии диагнозом легочное правого желудочка (всеми • срок существования выявленных сердце методами) жалоб и объективных данных; 2 . Признаки хронического • течение заболевания , что нарушения кровообращения привело к ЛС , качество лечения (клинические и дополнительные основного заболевания ; ) • наличие и продолжительность 3 . Наличие причины , смен при рентген и ЭКГ ; вызвавшей развитие ЛС • определить тактику и объем лечения ЛС 4 . Характерные для ЛС изменения при ЭхоКГ , рентген , в лабораторных данных Преподаватель работает согласно плану организации занятия , в конце проводит выходной контроль знаний . Перед окончанием занятия преподаватель подводит его итоги занятия, оценивая каждого студента и объявляет тему следующего занятия . Исходный уровень знаний и умений Студент должен знать : 1 . Этиология , патогенез , классификация синдрома легочного сердца. 2 . Клинические проявления синдрома легочного сердца. 3 . Диагностические проявления синдрома легочного сердца и дифференциальную диагностику. 4 . Современные принципы лечения синдрома легочного сердца. Студент должен уметь : 1 . Сформулировать диагноз . 2 . Написать план обследования и лечения больного. Формы и методы самоконтроля Тестовые задания 1 . Причиной развития острого легочного сердца : A. Болезнь Бехтерева. B. Хронический бронхит. C. Тромбоэмболия легочной артерии. D. Эмфизема легких. E. Синдром Пиквика . 2 . При лечении хронического обструктивного бронхита , который привел к хроническому легочному сердцу и сердечной недостаточности противопоказаны назначения : A. Диуретиков. B. Антикоагулянтов . C. Длительной оксигенотерапии . D. Антагонистов кальция. E. β- адреноблокаторов . 3 . Нарушении гемодинамики характерно для легочного сердца A. Гипертензия в малом круге . B. Гипотензия в сосудах малого круга . C. Увеличение ОЦК. D. Увеличение скорости кровотока. E. Уменьшение преднагрузки . Ситуационные задачи 1 . Мужчина 50 лет поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку в покое , затрудненное дыхание , кашель с мокротой , повышение температуры тела до 37,4-37,7 0С , слабость , похудание. Работа больного была связана с переохлаждением , последние 2 года находится на инвалидности по данному заболеванию . Курит в течение 40 лет. Кашель беспокоит давно. В последние годы мокроты стало выделяться больше , она приобрела желтовато -зеленоватый оттенок. Около 8 лет назад появилась одышка при физической нагрузке , 5 лет назад - в покое. Весной и осенью происходило обострение заболевания: повышалась температура тела , затруднялось отхождение мокроты. Три года назад появились отеки на ногах , не мог справляться с трудовыми обязанностями и был переведен на инвалидность . Постоянно получает эуфиллин , пользуется атровентом , периодически принимает гидрохлортиазид . Объективно: Состояние средней тяжести . Больной чувствует себя лучше в сидячем положении , мобилизуя для акта дыхания мышцы плечевого пояса. Диффузный цианоз. Отеков и пастозности нижних конечностей нет. Ногти пальцев рук имеют форму часового стекла. Дыхание с затрудненным выдохом. ЧДД - 22 в 1 мин . в покое. Грудная клетка бочкообразной формы с втянутыми межреберными промежутками . При перкуссии тимпанический звук чередуется с участками укороченного перкуторного звука , на этих же участках выслушиваются сухие свистящие хрипы. Отмечается набухание шейных вен и выраженная пульсация в эпигастральной области. Тоны сердца резко приглушены, усиление 2 - го тона над легочной артерией. Ps 108 в 1 мин . , Ритмичный. АД - 130 /80 мм. рт . ст. Живот мягкий , безболезненный , увеличена печень , выступающая из-под края реберной дуги на 4 см. На ЭКГ - отклонение электрической оси вправо , признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия . На спирограмме - общий легочный объем 138% , остаточный 176% , объем форсированного выдоха за 1 с 28% , ФЖЕЛ1/ФЖЕЛ 34%. В ан . крови - повышение количества эритроцитов , гемоглобина и -2 глобулинов . При исследовании мокроты: лейкоциты до 100 в п / зрения , элементы бронхиальной астмы отсутствуют. Установите клинический диагноз . Которые необходимо провести дополнительные исследования ? План лечения больного. 2 . Женщина 57 лет жалуется на выраженную одышку , боль в груди. Все произошло 30 минут спустя после высадки из самолета в аэропорту . Ранее болезней сердца или легких не было. Прилетела в Киев рейсом из Рио - де- Жанейро , где была на отдыхе. ОБ- но : В легких везикулярное дыхание , ослабленное в нижних отделах . Тоны сердца приглушены , акцент 2 тона на art.pulmonalis , ЧСС = ПС = 108 в мин . , АД 110 /90 мм рт . ст. Живот мягкий , печень у края реберной дуги , голени пастозные . Укажите наиболее вероятный диагноз . Определите тактику ведения больного . Назначьте дополнительные обследования и лечения. Иллюстративный материал 1 . Таблицы и слайды классификации ЛС. 2 . Наборы рентгенограмм , ЭКГ , анализов. 3 . Тесты , ситуационные задачи . Источники информации Основные: 1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . 2009 . - Т.2 . - 976 с . 2 . Приказ МЗ Украины № 436 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности « Ккардиология ». 3 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике , профилактике и лечению / Под ред . В.Н.Коваленко , М.И.Лутая . - К. : МОРИОН 2011 . - 408 с . Дополнительные : 1 . Внутренние болезни : Учебник / под ред.И.М.Ганджы , В.Н.Коваленко . - К. ; Здоровье , 2002 . - 992 с . 2 . « Тромбоэмболия легочной артерии » под ред . акад . Г. В. Дзяка . Днепропетровск . « ИМА- пресс » , 2004 . 3 . Украинский кардиологический портал ( www.ukrcardio.org ) 4 . ESC Guidelines . Cardiovascular medicine . ( www.escardio.org / guidelines ) Программа самоподготовки студентов к теме Изучить : • Основные положения этиологии и патогенеза , клинические проявления , современные методы диагностики и лечения синдрома ЛС и ТЭЛА. Уметь : • Проводить клинический осмотр , составлять план обследования больных с ЛС и ТЭЛА , выставить диагноз и назначить лечение. Обратить внимание на методы выявления гипертрофии правого желудочка.