Хроническое легочное сердце

ОСЛОЖНЕНИЯ
ЛЕГОЧНОГО
ТУБЕРКУЛЁЗА
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОХАРКАНЬЯ
И КРОВОТЕЧЕНИЯ
• Одним из частых и опасных
осложнений, которые нуждаются в
неотложной помощи, у больных с
бронхолегочной патологией являются
легочное кровотечение и
кровохарканье. Больных, даже с
незначительным кровохарканьем,
необходимо срочно
госпитализировать в стационар.
• При легочном кровотечении
откашливается гораздо больше
чистой крови одномоментно
(свыше 10 мл), непрерывно или с
перерывами. В зависимости от
количества выделенной крови
различают малые (до 100 мл),
средние (до 500 мл) и проффузные
кровотечения (свыше 500мл).
• По патогенетическим признакам
кровохарканья можно
схематически разделить на такие
группы: псевдокровохарканье,
кровохарканье без заболевания
легких, кровохарканье при
нетуберкулезных заболеваниях
легких и кровохарканья при
туберкулезе легких.
• Непосредственными причинами легочного
кровохарканья и кровотечения при
заболеваниях легких являются,
преимущественно, разрыв стенки
кровеносного сосуда бронхиальной или
легочной артерии или их анастомозов в
результате гипертензии в малом круге
кровообращения, нарушение в
свертывающей системе крови,
активизация фибринолиза, повышение
проницаемости сосудистой стенки.
• Непосредственными причинами
смерти является асфиксия,
кровопотеря, аспирационная
пневмония, прогрессирование
туберкулеза, легочно-сердечная
недостаточность и ателектаз.
В каждом конкретном случае следует
исключить следующие группы
кровохарканий и легочных кровотечений:
•
•
•
•
Псевдокровохарканье и псевдолегочное
кровотечение (выделения крови из носа,
носоглотки, полости рта, пищевода или
желудка).
Кровохарканья и легочные кровотечения
без заболевания легких ( заболеваний
сердечно-сосудистой системы, в частности
при стенозе митрального отверстия).
Кровохарканья и легочные кровотечения
при неспецифических и опухолевых
заболеваниях легких.
Легочные кровотечения и кровохарканья
при туберкулезе легких.
Дифференциально-диагностические
признаки легочного, носового и
желудочного кровотечений
Легочное кровотечение
Кровотечение из носа
В анамнезе – заболевания легких,
часто дыхательные нарушения и
гипоксия. Выделение крови при кашле
или струей.
Кровь откашливается, но не
отрыгивается, ярко-красная, пенистая,
иногда в виде черных сгустков, часто
с примесями мокроты, реакция
щелочная.
При значительном кровотечении кровь
выделяется из рта и носа
одновременно.
Боль в боку, клокотание в грудной
клетке. Одышка, хрипы при
аускультации.
Фекальные массы обычно не
окрашены. Прожилки крови в мокроте
наблюдаются несколько дней после
кровотечения. К кровотечению анемии
не наблюдают.
В анамнезе – травмы носа,
гипертоническая болезнь,
гемофилия.
Кровь выделяется без кашля или
при незначительном кашле.
Кровь темная, часто
свертывается, реакция
щелочная.
Выделение крови из носа,иногда
– через рот. Отсутствуют –
легочный анамнез и признаки
поражения легких.
Фекальные массы не окрашены.
К кровотечению анемии не
наблюдают.
Кровотечение из желудка и
пищевода
В анамнезе – заболевание желудка, цирроз
печени, варикозное расширение вен
пищевода и алкоголизм. Выделение крови
при рвоте или при позыве на рвоту.
Кровь отрыгивается, а не откашливается, в
виде черных кашеобразных или жидких
масс, без пузырьков воздуха.
Иногда рвотные массы имеют шоколадную окраску и примеси пищи.
Кровь из зева, редко – из носа, мокроты с
прожилками крови обычно не
наблюдается.
Рвота, болевые ощущения сжимающего
характера в желудке.
Черные, вонючие фекальные массы.
Признака анемии нередко бывают перед
кровавой рвотой.
Лечение больных сводится к
трем основным мероприятиям:
• предупредить асфиксию;
• остановить кровотечение;
• терапия основного заболевания,
что привело к кровохарканью или
кровотечению.
• Все эти меры нужно проводить
немедленно, больных с легочным
кровотечением срочно
госпитализировать. Однако, не всегда
можно больного сразу же
госпитализировать, поэтому
необходимо оказывать помощь в
домашних условиях (доврачебная
помощь), которая состоит
следующем:
• 1. Создать для больного условия
максимального физического и психического
покоя. Успокоить больного.
• 2. Положение в кровати должно быть
полусидячим (облегчает откашливание
мокроты и крови). Если кровохарканье
незначительное полный физический покой не
обязателен.
• 3. Холод (умеренный) на предполагаемый
участок кровотечения или область сердца или
лоб.
• 4. Еда – летняя, “кашицеобразная”,
запрещается давать холодную воду, еду, лед.
•
•
•
5. Давать пить гипертонический раствор кухонной
соли (1 столовую ложку на стакан воды), пить
небольшими глотками в течении 30-60 минут, что
способствует увеличению осмотического давления
внутри сосудов и тканевой жидкости, богатой на
тромбопластин, в кровеносные сосуды.
6. Наложить жгуты на верхнюю треть бедер обеих
ног или поочередно, при профузном кровотечении –
одновременно и на плечи рук на 30 минут со
следующим роспуском жгутов на 10-15 минут.
Пульс на конечностях должен пальпироваться.
Наложенные жгуты депонируют венозную кровь в
конечностях и разгружают малый круг
кровообращения, а также в результате сжимания
мышц в кровь поступает тканевой тромбопластин,
который способствует свертыванию крови.
7. Разгрузке малого круга кровообращения
способствует солевое слабительное и
очистительная клизма.
Лечение
• основными непосредственными причинами легочных
геморрагий есть разрыв стенки кровеносного сосуда
в результате гипертензии в малом круге
кровообращения, активизация фибринолиза,
нарушение в системе свертывания крови и
повышение проницаемости стенки сосуда, то в
первую очередь необходимо назначать всем
спазмолитики (эуфиллин 2,4 % - 10 мл
внутривенно, папаверин 2 % - 2 мл подкожно,
атропин 0,1 % - 1мл подкожно), ганглиоблокаторы
(бензогексоний 2,5 % - 1 мл внутримышечный,
ганглерон 1,5 % - 2 мл внутримышечный или
подкожно, пентамин 5 % - 0,5 – 1 мл
внутримышечный или внутривенно 20 мл
изотонического раствора, арфонад 5 % - 5 мл на 5 %
растворе глюкозы внутривенно капельно),
• ингибиторы фибринолиза (эпсилонаминокапроновую кислоту 5 % - 100 мл внутривенно
капельно до 4 раз в сутки, при кровохарканьях –
перорально по 5,0 г четыре-пять раз в сутки; амбен 1
% - 5 мл внутримышечно, внутривенно или по 0,25 г
внутрь 1-2 раза в сутки; контрикал по 10-20 тыс. ед.
внутривенно капельно), препараты с
прокоагулятивными свойствами (раствор
фибриногена в воде для инъекций, внутривенно
капельно от 1 до 10 г на сутки; тромбоплазмин 3 % по одной столовой ложке 3-4 раза в сутки внутрь;
дицинон (этамзилат) 12,5 % 2 мл внутривенно или
подкожно или по 0,25 г внутрь через каждые 4 часа;
гэмофобин 1,5% - 5-10 мл внутривенно или 3 %
раствор по 1 столовой ложке 3-4 раза в сутки;
переливание свежезамороженной плазмы по 100-200
мл внутривенно; викасол 1 % - 1-2 внутримышечный
или пероральный 0,015 г 3 раза в сутки),
• препараты для уменьшения
проницаемости сосудистой стенки
(аскорбиновая кислота – по 100 мг 4-5 раз в
день, аскорутин – по 0,5 г 3 раза в день,
аскорбинат натрия 5 % - 5-10 мл
внутримышечно или подкожно 1-4 раза в
день, кальция хлорид или глюконат 10 % - 10
мл внутривенно), антигистаминные
препараты (димедрол по 0,05 г или дипразин
по 0,025 г три раза в сутки),
глюкокортикоиды (преднизолон по 15-20 мг
или дексаметазон по 0,5-5 мг на сутки до
получения клинического эффекта).
• После остановки легочного
кровотечения, перед врачом стоят
два задания:
• борьба с осложнениями (асфиксией,
аспирационной пневмонией,
ателектазом, постгеморрагической
анемией)
• и с прогрессированием туберкулезного
процесса.
СПОНТАННЫЙ
ПНЕВМОТОРАКС
• Под спонтанным пневмотораксом
понимают частичные или полные
спадение (коллапс) легкого, в
результате поступления воздуха
в плевральную полость при
нарушении целостности
висцеральной плевры.
• Различают тотальный (полное спадение
легкого) и частичный (спадение легкого на
1/3-1/2); в зависимости от давления в
плевральной полости – закрытый,
открытый и клапанный спонтанный
пневмоторакс.
• Разновидность спонтанного пневмоторакса
определяют по данным манометрии: при
закрытом пневмотораксе давление в
плевральной полости ниже атмосферного (), при открытом – равняется
атмосферному (±) и при клапанном – выше
(+) атмосферного давления.
Левосторонний спонтанний
пневмоторакс
• Лечение проводится в стационарных
условиях, назначают симптоматическое
лечение (сульфокамфокаин 10 % - 2 мл
подкожно, кордиамин 2 мл внутримышечный
или подкожно, оксигенотерапия);
противокашлевые (дионин – по 0,015 г два
раза в день внутрь, кодтерпин по 1 табл 2-3
раза в день внутрь, амброксол (лазолван) по
0,03г два-три раза в день внутрь);
обезболивающие (омнопон или промедол 12 % - 1 мл подкожно, аналгин 50 % - 2 мл
внутримышечный, баралгин по 5 мл
внутримышечный).
Торакоцентез в 7-м межреберьи, внутригрудное
пространство
ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
•
Острое легочное сердце – это
внезапная перегрузка правого
желудочка в результате закрытия
значительной части (свыше 2/3)
кровяного русла малого круга
кровообращения и резкого повышения
давления в легочной артерии.
• На ЭКГ при эмболии легочной артерии появляются
признаки перегрузки правых отделов сердца, которые
возникают остро:
• 1. Наблюдается отклонение электрической оси
сердца вправо или тенденция к такому размещению
электрической оси сердца. Например, к острой
ситуации электрическая ось сердца была размещена
горизонально. При развитии тромбоэмболии
легочной артерии электрическая ось может стать
нормальной или вертикальной.
• 2. Появляется “Р-pulmonale”, которое указывает на
развитие перегрузки правого предсердия с высокими
острыми зубцами РІІ, ІІІ, aVF.
• 3. Растет амплитуда зубцов R в II, III и aVF
отведениях.
• 4. Определяется электрическая ось сердца типа SI –
SII – SIII.
• 5. Появляются признаки гипертрофии или перегрузки
правого желудочка в грудных отведениях.
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
• Хроническое легочное сердце (ХЛС) –
гипертрофия и (или) дилатация
правого желудочка, которая
развивается в результате
гипертензии в малом кругу
кровообращения, предопределенной
поражением легких либо их сосудов,
либо деформацией грудной клетки,
ограничением ее экскурсии.
Схематически выделяют следующие этапы
патогенеза хронического легочного сердца:
• 1. имеется легочная недостаточность, однако
давление в легочной артерии нормальное;
• 2. латентная легочная гипертензия, давление
в легочной артерии повышается лишь при
физической нагрузке, то есть уже имеется
компенсированное ХЛС;
• 3. давление в легочной артерии повышено в
состоянии покоя (субкомпенсированное ХЛС);
• 4. развилась недостаточность правого
желудочка, то есть декомпенсация ХЛС I, ІІ, ІІІ
стадии.
• Легочно-сердечная недостаточность –
симптомокомплекс легочной и сердечной
недостаточности, в частности
недостаточности кровообращения по
правожелудочковому типу, что возникает в
результате гипертензии в малом круге
кровообращения. Выделяют три степени
легочно-сердечной недостаточности: I, ІІ и ІІІ,
что отвечает трем стадиям хронического
легочного сердца.
• І. Хроническое легочное сердце в стадии
компенсации, которая характеризуется
гипертрофией правого желудочка сердца,
акцентом ІІ тона над легочной артерией или
его раздвоением, эпигастральной
пульсацией.
• ІІ. Хроническое легочное сердце с легочно-сердечной
недостаточностью I степени (декомпенсация I
степени). Одышка при физической нагрузке. Цианоз,
боль в правом подреберье при физическом
напряжении или обострении туберкулеза легких,
незначительное увеличение размеров печени.
• ІІІ. Хроническое легочное сердце с легочносердечной недостаточностью ІІ степени
(декомпенсация ІІ степени). Одышка при
незначительной физической нагрузке, диффузный
теплый цианоз. Постоянная боль в области печени,
увеличение ее размеров, пастозность нижних
конечностей под вечер, олигурия, никтурия.
• IV. Хроническое легочное сердце с легочносердечной недостаточностью ІІІ степени
(декомпенсация ІІІ степени). Постоянная одышка в
покое, диффузный теплый цианоз, сердцебиение.
Большая печень, отеки на нижних конечностях, асцит
(не всегда), протеинурия.
Прямыми критериями ХЛС считаются:
• R в V1 > 7 мм; R/S в V1>1; время активации
правого желудочка в пределах 0,03-0,05 сек.;
комплекс qR в V1; неполная блокада правой
ножки пучка Гиса, если rSR’ в V1 с R’ > 10 мм;
полная блокада правой ножки пучка Гиса,
если rSR’ в V1 с R’ > 15 мм; признаки
перегрузки правого желудочка в V1 (высокий
R1, депрессия S-T и инверсия Т);
RV1+SV5>10,5 мм
• Непрямые критерии (Р-pulmonale, отклонение
электрической оси сердца вправо и тому
подобное) являются поздними признаками
ХЛС.
• Лечение хронического легочного сердца должно быть
комплексным, включать лечение основного
заболевания (прогресс туберкулеза), сопутствующего
неспецифического эндобронхита. При появлении
признаков легочно-сердечной недостаточности
назначают сердечные гликозиды (коргликон 0,06 %
- 1,0 мл или строфантин 0,05 % - 0,5-1,0 мл) в
сочетании с диуретиками (верошпирон – по 100-400
мг, триамтерен – по 50-150 мг, лазикс 1 % - 2-6 мл на
сутки; на поздних стадиях сердечной
недостаточности – фуросемид в дозе 40-200 мг,
ингибиторы карбоангидразы (диакарб в дозе 0,50,75 г курсами по три дня, фонурит по 0,25 г один-три
раза в день), периферические вазодилятаторы
венозного (нитраты, в частности нитросорбид в дозе
40-120 мг сутки, пролонгированного действия –
корватон по 5 мг 3-4 раза в сутки), артериального
типа (коринфар – по 30-120 мг, каптоприл по 12,5-25
мг сутки).
АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ
ОРГАНОВ
• Амилоидоз – системное заболевание с
поражением разных органов и тканей,
характеризуется нарушением
белкового обмена и внеклеточным
откладыванием у них амилоида
(белково-полисахарного комплекса),
что приводит к нарушению функции
органов.
• Различают четыре стадии амилоидоза:
доклиническую, протеинурическую,
отечно-гипотоническую,
азотемическую.
• Важное значение имеет морфологическая
верификация диагноза, потому что в данное
время не существует патогномонических
клинических признаков и лабораторных
тестов амилоидоза.
• Доклиническая стадия амилоидоза. По
данным клиники можно лишь предусмотреть
развитие амилоидоза при хронических
деструктивных формах туберкулеза легких.
Подтверждается диагноз результатами
биопсии печенки и почек.
• Для протеинурической стадии характерная
стойкая протеинурия, незначительная
гематурия, цилиндрурия. Для обеих стадий (I
и ІІ) свойственный рост СОЭ,
диспротеинемия и увеличение фибриногена.
• При отечно-гипотонической стадии
наблюдают нарушение концентрационной
функции почек. Гипоизостенурия,
цилиндрурия, отеки на нижних конечностях,
иногда – асцит.
• Азотемична стадия амилоидоза нефросклеротическая. Почки частично
сморщиваются, нарушается мочеотделение,
уровень азота в крови растет, развивается
уремия.
• При І-ІІІ стадии амилоидоза химиотерапию
необходимо комбинировать с делагилом (по
0,25 г 1 раз в день длительное время),
контрикалом по 10000-20000 ОД у 300-500
мл изотонического раствора натрия хлорида
внутривенно капельно 1 раз в день;
витамином Е (токоферола ацетат) по 1-2
капсулы (0,5мл 20 % раствора) два-три раза в
день, внутримышечно по 1 мл 5 %, 10 % 30 %
масляного раствора на день; альбумин по
100-200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в
неделю. Витамины С, В1, В6; донаторы
сульфгидрильных групп (метионин 0,5-1 г три
раза в сутки, унитиол 5 % раствор по 5-10 мл
внутримышечно ежедневно или через день,
курс лечения 25-30 недель),
• гепатопротекторы (сирепар 2-4 мл 1 раз
в сутки внутримышечно или
внутривенно (медленно), курс лечения
1,5-2 месяца; эссенциале по 2-3
капсулы трижды в сутки или 10-20 мл
внутривенно капельно на 5 % растворе
глюкозы, курс лечения – 3 месяца;
тиотриазолин 2 мл 2,5 % раствор
внутримышечно 3 раза в день или по
0,1-0,2 г 3 раза в день, курс лечения 2030 дней; ливолин по 1 капсулы 3 раза в
день; липокаин и тому подобное).
АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО
• Ателектаз легкого – это полное спадение
легочной ткани (легкого, частицы,
сегмента, субсегмента), как следствие
нарушения эластичных свойств бронхиол и
альвеол, что в свою очередь может быть
результатом сжатия или закупоривания
бронха, недостаточности сурфактантной
системы или нервно-рефлекторных
нарушений и другое.