Дыхательная недостаточность

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИТЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ ПО ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
НА ТЕМУ:
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОНОСТЬ
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Цель лекции: Ознакомление студентов с гемодинамикой, клиникой, диагностикой,
дифференциальной диагностикой, осложнением и лечением ДН и легочного сердца.
Воспитательные цели: обучить студентов основам клинического мышления,
медицинской логики, вопросам деонтологии, этики и эстетики в соответствии с
требованиям подготовки врача на уровне мировых стандартов.
Kраткое обоснование темы:
данная тема одна из основных в терапии. Это
обусловлено высокой заболеваемостью ДН и легочного сердца населения, чрезвычайной
важностью своевременной диагностики заболевания. Значение основных признаков
заболеваний, принципов современного лечения является чрезвычайно важным в
повседневной жизни врача.
План лекции:
Цель и задачи лекции
Этиология и патогенез
Классификация и клиника
Перерыв
Демонстрация больного
Лабораторно-инструментальная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Заключение. Ответы на вопросы
- 5 минут
- 15 минут
- 25 минут
- 5 минут
- 10 минут
- 10 минут
- 5 минут
- 15 минут
- 5 минут
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность - это состояние, при котором система внешнего
дыхания не обеспечивает нормальный газовый состав крови или он достигается за счет
чрезмерного функционального напряжения этой системы.
Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой и цианозом. Одним
из первых признаков являются неадекватные изменения вентиляции (учащение дыхания,
увеличение минутного объема дыхания.
Причинами дыхательной недостаточности являются:





Поражение бронхов и респираторных отделов легких.
Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры.
Поражение дыхательной мускулатуры.
Нарушение кровообращения в малом круге.
Нарушение регуляции дыхания.
В связи с этими причинами выделяют обструктивную, реструктивную, диффузную и
смешанную дыхательную недостаточность, а по течению острую и хроническую.
Различают три степени дыхательной недостаточности.
Первая степень дыхательной недостаточности (скрытая) характеризуется
одышкой при физическом напряжении, превышающем повседневное. Цианоза нет,
вспомогательная мускулатура не участвует в дыхании. Напряжение кислорода - 80-95 мм
рт. ст., углекислого газа - 40 мм рт. ст.
При второй степени (компенсированной) одышка появляется при повседневных
физических нагрузках, самообслуживании. Нерезкий цианоз, выраженная утомляемость
при нагрузке, включение в работу вспомогательных дыхательных мышц. Напряжение
кислорода - 45-50 мм рт. ст., углекислого газа - до 65 мм рт. ст.
При дыхательной недостаточности третьей степени (декомпенсированной)
одышка беспокоит больного в состоянии покоя, заметен выраженный цианоз, постоянное
участие вспомогательных мышц в дыхании. Напряжение кислорода - 55-65 мм рт. ст.,
углекислого газа - 65-55 мм рт. ст.
Включение компенсаторных механизмов происходит постепенно, сначала при
выполнении физической работы в связи со снижением резервных возможностей, затем
наблюдается тахипноэ, включение вспомогательных дыхательных мышц.
В поздние стадии наступает декомпенсация, выявляются артериальная гипоксемия и
гиперкапния. В более поздний период к легочной недостаточности присоединяется
сердечная и формируется легочное сердце.
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ-патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и
дилатацией (а затем и недостаточностью) правого желудочка сердца вследствие
артериальной легочной гипертензии при поражениях системы дыхания.
Этиология.
Различают:
1) васкулярную форму легочного сердца - при легочных васкулитах, первичной легочной
гипертензии, горной болезни, тромбоэмболии легочных артерий;
2) бронхолегочную форму, наблюдавшуюся при диффузном поражении бронхов и
легочной паренхимы - при бронхиальной астме, бронхиолите, хроническом
обструктивном бронхите, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе и фиброзах
легких в исходе неспецифических пневмоний, туберкулезе, при пневмокониозе,
саркоидозе, синдроме Хам-мена - Рича и др;
3) торакодиафрагмальную форму легочного сердца, развивающуюся при значительных
нарушениях вентиляции и кровотока в легких вследствие деформации грудной клетки
(кифосколиозы и др.), патологии плевры, диафрагмы (при торакопластике, массивном
фибротораксе, пикквикском синдроме и т. п.).
Патогенез.
Ведущее значение имеет легочная артериальная гипертензия, обусловленная
патологическим повышением сопротивления кровотоку при гипертонии легочных
артериол - первичной (при первичной легочной гипертензии) или в ответ на альвеолярную
гипоксию (при горной болезни, нарушениях вентиляции альвеол у больных с
бронхиальной обструкцией, кифосколиозом и др.) либо вследствие анатомического
уменьшения просвета артериального легочного русла за счет склероза, облитерации (в
зонах пневмосклероза, легочного фиброза, при васкулитах), тромбоза или тромбоэмболии,
после хирургического иссечения (при пульмонэктомии). При дыхательной
недостаточности у больных с обширным поражением паренхимы легких патогенетическое
значение имеет и нагрузка сердца вследствие компенсаторного повышения объема
кровообращения за счет усиленного венозного возврата крови к сердцу.
Классификация.
По особенностям развития выделяют острое легочное сердце, развивающееся за несколько
часов или дней (например, при массивной тромбоэмболии легочных артерий, клапанном
пневмотораксе), подострое (развивается за недели, месяцы при повторных
тромбоэмболиях легочных артерий, первичной легочной гипертензии, лимфо-генном
карциноматозе легких, тяжелом течении бронхиальной астмы, бронхиолитов) и
хроническое, формирующееся на фоне многолетней дыхательной недостаточности.
В развитии хронического легочного сердца выделяют три стадии: 1 стадия
(доклиническая) характеризуется транзиторной легочной гипертензией с признаками
напряженной деятельности правого желудочка, которые выявляются только при
инструментальном исследовании; II стадия определяется по наличию признаков
гипертрофии правого желудочка и стабильной легочной гипертензии при отсутствии
недостаточности кровообращения; III стадия, или стадия декомпенсированного легочного
сердца (синоним: легочно-сердечная недостаточность), наступает со времени появления
первых симптомов недостаточности правого желудочка.
Клинические проявления.
Острое легочное сердце проявляется болью за грудиной, резко учащенным дыханием,
падением АД, вплоть до развития коллапса, пепельно-серым диффузным цианозом,
расширением границы сердца вправо, иногда появлением подложечной пульсации;
нарастающей тахикардией, усилением и акцентом II тона сердца над легочным стволом;
отклонением электрической оси сердца вправо и электрокардиографическими признаками
перегрузки правого предсердия; повышением венозного давления, набуханием шейных
вен, увеличением печени, нередко сопровождающимся болями в правом подреберье.
Хроническое легочное сердце до стадии декомпенсации распознается по симптомам
гиперфункции, затем гипертрофии правого желудочка на фоне артериальной гипертензии,
выявляемых вначале с помощью ЭКГ рентгенологического исследования грудной клетки
и других инструментальных методов, а в последующем и по клиническим признакам:
появлению выраженного сердечного толчка (сотрясение передней грудной стенки при
сокращениях сердца), пульсации правого желудочка, определяемой пальпаторно за
мечевидным отростком, усилению и постоянному акценту II тона сердца над стволом
легочной артерии при нередком усилении I тона над нижней частью грудины. В стадии
декомпенсации появляется правожелудочковая недостаточность: тахикардия; акроцианоз;
набухание шейных вен, сохраняющееся на вдохе (их набухание только на выдохе может
быть обусловлено бронхиальной обструкцией) никтурия; увеличение печени,
периферические отеки (см. Сердечная недостаточность).
Лечение:.
Проводятся
лечение
основного
заболевания
(ликвидация
пневмоторакса,
тромболитическая терапия или хирургическое вмешательство при тромбоэмболии
легочных артерий, терапия бронхиальной астмы и т. д.), а также меры, направленные на
устранение дыхательной недостаточности. По показаниям применяют бронхолитики,
отхаркивающие средства, дыхательные аналептики, оксигенотерапию. Декомпенсация
хронического легочного сердца у больных с бронхиальной обструкцией является
показанием к постоянной терапии глюкокортикоидами (преднизолон и др.), если они
эффективны. С целью снижения артериальной легочной гипертензии при хроническом
легочном сердце могут быть применены эуфиллин (в/в, в свечах); в ранних стадияхнифедипин (адалат, коринфар); в стадии декомпенсации кровообращения - нитраты
(нитроглицерин, нитросорбид) под контролем содержания кислорода в крови (возможно
усиление гипоксемии). При развитии сердечной недостаточности показано лечение
сердечными гликозидами и мочегонными средствами, которое проводится с большой
осторожностью из-за высокой чувствительности миокарда к токсическому действию
гликозидов на фоне гипоксии и гипокалигистии, обусловленных дыхательной
недостаточностью. При гипокапиемии применяют панангин, хлорид калия.
Если диуретики применяются часто, преимущества имеют калийсберегающие препараты
(триампур, альдактон и др.).
Во избежание развития фибрилляции желудочков сердца внутривенное введение
сердечных гликозидов нельзя сочетать с одновременным введением эуфиллина,
препаратов кальция (антагонисты по влиянию на гетеротопный автоматизм миокарда).
При необходимости коргликон вводят в/в капельно не ранее чем через 30 мин после
окончания введения зуфиллина. По той же причине не следует вводить в/в сердечные
гликозиды на фоне интоксикации адреномиметиками у больных с бронхиальной
обструкцией (астматический статус и др.). Поддерживающая терапия дигоксином или изоланидом у больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем подбирается с
учетом снижения толерантности к токсическому действию препаратов в случае
нарастания дыхательной недостаточности.
Профилактика состоит в предупреждении, а также своевременном и эффективном
лечении болезней, осложняющихся развитием легочного сердца. Больные хроническими
бронхолегочными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению с целью
предупреждения обострении и проведения рациональной терапии дыхательной
недостаточности. Большое значение имеет правильное трудоустройство больных с
ограничением физической нагрузки, способствующей возрастанию легочной гипертензии.
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ
Больной 27 лет, водитель грузового автомобиля. Жалобы на кашель с выделением на
мокроты, одышку при физической нагрузке, повышение температуры, потливость, иногда
кровохарканье.
Из анамнеза 15 лет курит. Часто болел ОРВИ. 2 года назад крупозная пневмонию
перенес. С наступлением холодов усиливается кашель и одышка.
Состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожа влажная. Цианоз губ, акроцианоз.
T-37о. Грудная клетка справа отстает при дыхании. Голосовое дрожание и бронхофония
усилены справа в III-IV межреберье, там же перкуторный звук укорочен и выслушиваются
звонкие влажные хрипы. Шум трения плевры. Сухие свистящие хрипы. Тоны сердца
приглушены. Тахикардия.
ОАК: Нь 145 г/л, лейк 5,3х109 , нейтрофилы 86%. СОЭ 18 мм/час.
Анализ мокроты: слизисто-гнойная, лейкоциты в большом количестве, эоз.-3-4%,
синегнойная палочка.
Рентген: в правом легком в средней доле на фоне пневмосклероза и адгезивного
плеврита, очаги инфильтративной тени, тяжистость и деформация легочного рисунка,
уменьшение объема пораженного легкого.
ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ:
Демонстрация слайдов мультимедии, рентгенограммы, ЭКГ.
Демонстрация больного по теме лекции.
ВОПРОСЫ K АУДТОРИИ:
1. Причины ДН и легочного сердца?
2. Осложнения ДН и легочного сердца?
3. Гемодинамика при ДН и легочного сердца?
ЗАKЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного материала можно судить о том что ДН и легочное
сердце встечается очень часто в практике врача. Своевременное определение,
дифференциальная диагностика является гарантом эффективного лечения ДН, и
легочного сердца и профилактики осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
2.
3.
4.
Маколькин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». Москва, 1997.
Бабаджанов С.Н. «Внутренние болезни» Ташкент, 1997
Внутренние болезни. Камаров Ф.И., Сметиев А.С., Москва, 1996
Справочник врача общей практики. Дж.Мерт, Нью-Йорк, 1996
Терапия. Ален Р.Мейерс, М.Д. Москва, 1997
http://www.meddean.luc.edu
Энциклопедия обследования больного со множеством иллюстраций, краткое описание
болезней, тестирование.
7. http://www.embbs.com
Истории болезни, обучение, атлас по КТ, ЭКГ и др.
5.
6.