Подагра

Лекция № 3 Подагра
Подагра — одна из самых старых болезней, описанных в медицине. В V веке
до нашей эры Гиппократ назвал «подагрой» (от греческих слов «под» —
нога, «агра» — капкан) острые боли в стопе. Её называли «болезнью королей
и королём болезней», болезнью аристократов, даже считали признаком
гениальности. Ею страдали такие известные люди как Леонардо да Винчи,
Александр Македонский, многие члены семьи Медичи из Флоренции, Исаак
Ньютон, Чарльз Дарвин. И список этот далеко не полный.
Подагра – это заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов, которое
приводит к повышению в крови мочевой кислоты (гиперурекимии) и
отложение ее в тканях опорнодвигательного аппарата и внутренних органах.
В организме человека пуриновые основания расщепляются до мочевой
кислоты и выводятся почками. Когда превышается предел концентрации
мочевой кислоты в тканях, начинается откладывание ее кристаллов в виде
моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях. Возникают клинические
проявления артрита (воспаления сустава), появляются образования в мягких
тканях (тофусы), уратная нефропатия (поражение почек) и нефролитиаз
(образование камней в почках).
Изменения в диетических привычках и стиле жизни привели к тому, что в
индустриально развитых странах подагрой страдает 1-2% населения.
Причины развития подагры
1. Прием лекарственных препаратов: мочегонных (тиазидовые диуретиков),
низкие дозы аспирина (1гр в сутки), циклоспорины.
2. Заболевания и состояния, которые ведут к появлению подагры: сахарный
диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия,
метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность,
отравления свинцом, трансплантация органов, псориаз, заболевания крови.
Обострению подагры способствует внутривенное введение контраста (при
рентгенологических обследованиях), травмы, оперативные вмешательства.
3. Риск возникновения подагры крайне высок у лиц, имеющих привычку
употребления продуктов, содержащих большое количество пуриновые
основания (жирные сорта мяса, морепродукты, алкогольные напитки,
газированные напитки).
4. Подагра чаще развивается у мужчин (возраст 30-60 лет), у женщин подагра
развивается гораздо реже и преимущественно в менопаузальном периоде.
Симптомы подагры
Острый подагрический артрит начинается с поражения одного сустава, чаще
всего большого пальца стопы. Возникновению острого артрита могут
предшествовать обильное употребление пищи, прием алкоголя, травма,
хирургическое вмешательство. Заболевание развивается внезапно, рано
утром возникает резкая боль, отек и покраснение, симптомы быстро
нарастают и достигают пика в течение 24 – 48 часов. Боль становиться резко
выраженной, пациенты часто не могут надеть носки или дотронуться до
больного сустава. Острая подагра может сопровождаться повышением
температуры тела до 38 градусов. Резкой слабостью, общим недомоганием.
Даже при отсутствии лечения обострение подагрического артрита исчезает
постепенно в течение 5 – 7 дней.
Острый подагрический артрит
По мере прогрессирования заболевания и при отсутствии адекватного
лечения приступы артрита становятся более частыми и продолжительными,
вовлекаются новые суставы ног. Появляется деформация суставов за счет
узелковых отложений и костных разрастаний, тофусов.
Тофусы – это кристаллы мочевой кислоты, которые
откладываются в околосуставных тканях, представляют собой
безболезненные, плотные узелки желтоватого цвета. Наиболее часто
располагаются в области ушных раковин, локтевых, голеностопных суставах,
суставов кистей и стоп.
Постепенно появляется тугоподвижность суставов, что затрудняет
передвижения пациентов. Велик риск возникновения переломов. Каждое
новое обострение подагрического артрита значительно ухудшает течение
заболевания, способствует быстрому развитию осложнений.
В основном мочевая кислота выделяется почками, отложение солей мочевой
кислоты в почечных лоханках ведет к развитию мочекаменной болезни.
Отхождения конкрементов (камней) проявляется интенсивными болями в
поясничной области – почечной коликой.
Диагностика подагры
1. Биохимический анализ крови. Выявление гиперурекимии: повышение
уровня мочевой кислоты у мужчин свыше 0,42 ммоль/л, у женщин свыше
0,36 ммоль/л. Определения уровня креатинина крови – для выявления
почечной недостаточности.
2. Исследование синовиальной жидкости пораженного сустава. При
химическом или микроскопическом исследовании определяют кристаллы
мочевой кислоты, в посеве отсутствует бактериальная флора.
3. Рентгенография суставов определяет изменения при хроническом
подагрическом артрите.
4. УЗИ почек. Выявление рентгеннегативных конкрементов (камней).
Рентгенография суставов - подагрический артрит
Консультация: ревматолога, нефролога, хирурга.
Лечение подагры
Важное значение для предотвращения обострения подагры имеет
соблюдение диетических рекомендаций. Это ограничение употребления:
мясных и рыбных продуктов, бобовых, щавеля, шпината, цветной капусты,
малины, инжира, шоколада, крепкого чая, кофе. Запрещается употребление
алкоголя, прежде всего вина и пива.
Рекомендуется увеличение объема выпиваемой жидкости до 2 литров в
сутки, если нет противопоказаний. Это клюквенный морс, соки, щелочные
минеральные воды. Постепенная нормализация массы тела является
обязательным для пациента, так как способствует снижению уровня мочевой
кислоты в крови.
Цель медикаментозного лечения является уменьшение болей во время
приступа и лечение нарушений пуринового обмена.
Во время острого приступа подагры пациенту рекомендован полный покой,
особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение
стопе, приложить к больному суставу пузырь со льдом, а после стихания
боли – согревающий компресс. Для лечения приступа применяют
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препарат, его
дозу, кратность приема, длительность рекомендует лечащий врач.
Для достижения стойкого снижения мочевой кислоты, что предотвращает
прогрессирование подагры, применяют антиподагрические препараты
(алопуринол, сульфинперазон, уралит т.д.). Эти препараты применяются
длительно (годами). Необходимый препарат подбирает лечащий врач
индивидуально для каждого пациента, в зависимости от возраста,
сопутствующих заболеваний, уровня мочевой кислоты в крови.
При формировании крупных тофусов, при изъязвлении тканей, наличия
свищей рекомендовано оперативное лечение – удаление тофусов, так как они
уже не могут рассосаться при приеме антиподагрических препаратов, и могут
значительно ограничить функцию суставов.
Физиотерапия при подагре
В остром периоде применяют аппликации раствора димексида на
пораженный сустав. Он обладает обезболивающим и
противовоспалительным действием. Перед началом процедуры проводят
пробы на чувствительность к димексиду (наличие аллергической реакции),
через 24 часа после пробы начинают процедуры. Для аппликаций применяют
30-50%раствор димексида (разводят чистый димексид кипяченой водой).
Салфетку, смоченную в растворе, кладут на больной сустав. Вначале
продолжительность процедуры составляет 10 минут, в дальнейшем ее
увеличивают до 2 часов. В период ремиссии применяют аппликации с
грязями, парафином, озокеритом, что способствует улучшению функции
суставов, снижает в них содержание уратов.
В период ремиссии пациентам показано санаторно-курортное лечение. На
состояние здоровья пациентов, течение заболевания оказывают
благоприятное воздействие оздоровительные мероприятия: диетическое
питание, прием щелочных минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение.
Фитотерапия при подагре
В комплексном лечении с диетой и антиподагрическими препаратами
применяют фитотерапию. Настой листьев брусники (1/2стакана 3 раз в день).
Настой листьев черной смородины (½ стакана 4-5 раз в день). Настой
готовят: 1 столовая ложка сухих листьев на 500мл кипятка, настоять 2 часа,
процедить. Применяют плоды черники.
Диета при подагре
Из рациона необходимо исключить или свести до
минимума продукты и блюда, содержащие в больших количествах пурины,
поскольку из пуринов образуется мочевая кислота.
Продукты, употребление которых нужно исключить: печень, почки, мозги,
лёгкие, мясо молодых животных, цыплята, мясные и рыбные бульоны.
Пациент с подагрой должен отказаться от приёма алкоголя, так как он
угнетает выведение почками мочевой кислоты и таким образом способствует
повышению её концентрации в крови.
Продукты, употребление которых нужно ограничить: бобовые (фасоль,
горох, бобы), щавель, шпинат, баклажаны, редис, цветная капуста, спаржа,
грибы, ракообразные, икра, рыба (балтийская сельдь, сардины и т.д.).
Допустима крупная рыба.
Потребность организма в калориях при подагре следует удовлетворять в
основном за счёт углеводов. В небольших количествах в рационе могут
присутствовать яйца, мучные и крупяные блюда, нежирные сорта рыбы,
говядина, баранина. Рыбу и мясные блюда следует употреблять в пищу в
отварном виде, не чаще 2–3 раз в неделю. Одна порция должна быть не
больше 250 г. Во время приступа артрита рыбу и мясо необходимо
полностью исключить. Пища должна содержать необходимое количество
витаминов, поэтому полезны отвары шиповника, лимоны, яблоки, чёрная
смородина. Без ограничений можно употреблять молоко и молочные
продукты, зерновые (хлеб, каши, отруби), большинство овощей (картофель,
морковь, капуста, огурцы, помидоры, тыква, лук, морковь, свёкла, редис,
сельдерей), орехи, арбузы, дыни, ягоды и фрукты, специи. Известно, что
вишня, клубника, смородина и другие тёмные красные и синие ягоды
снижают концентрацию мочевой кислоты в крови, поэтому полезны при
подагре в любом виде. При отсутствии заболеваний почек и сердца
необходимо обильное щелочное питьё (2–2,5 л в день), хорошо для этого
подходят фруктовые и ягодные компоты, щелочные минеральные воды.
Профилактика подагры
Пациенты, страдающие подагрой, наблюдаются ревматологом и терапевтом
(семейным врачом). Два раза в год, они проходят комплексное обследование
(определение уровня мочевой кислоты, креатинина). УЗИ почек и
рентгенографию суставов проводят 1 раз в год.
Осложнения подагры
Ранние нарушения пуринового обмена обратимы, при условии
своевременной диагностики и лечения, но на стадии хронической подагры с
поражением органов (сердце, мозг, почки) прогноз заболевания
неблагоприятный. Поражение почек развивается у 30-50% больных подагрой.
При стойком повышении уровня мочевой кислоты у каждого 4 больного
подагрой развивается хроническая почечная недостаточность.