Анкета Уважаемая госпожа!

Анкета
Уважаемая госпожа!
Просим Вас ответить на вопросы с целью выяснения факторов, повлиявших на Ваше
решение прервать беременность.
Какая причина повлияла на Ваше решение прервать беременность? (подчеркнуть)
1) Недостаточная материальная обеспеченность;
2) Недостаточная жилищная обеспеченность;
3) Неполная семья (мать-одиночка);
4) В семье уже есть маленький ребенок;
5) Нежелание иметь детей ( в семье уже есть дети);
6) Прием лекарственный препаратов, наркотических веществ или алкоголя в первые
недели беременности (подчеркнуть);
7) Беременность в результате изнасилования;
8) Разрыв отношений с отцом ребенка;
9) Неудовлетворительные отношения с отцом ребенка;
10) Боязнь реакции родителей на сообщение о настоящей беременности;
11) Нежелание доставлять родителям лишние проблемы;
12) Родственники настаивают на прерывании беременности;
13) Ваш возраст (указать);
14) Прерываете беременность по социальным или медицинским показаниям
(подчеркнуть);
2.Согласны ли Вы со следующими утверждениями (подчеркнуть)?
1) «Аборт – это убийство»
Да Нет
В зависимости от обстоятельств
2) «Лучше всю жизнь слезы лить, чем невинную душу погубить?»
Да Нет
В зависимости от обстоятельств
3) Знаете ли Вы о существовании медико-социального кабинета поликлиники
(подчеркнуть)?
Да
Нет
4) Знакомы ли Вы с методами контрацепции (подчеркнуть)?
Да Нет Знакома, но не пользуюсь методами контрацепции
5) Знаете ли вы о существовании кабинета (центра) планирования семьи в поликлинике
(подчеркнуть)?
Да Нет
6) Согласились бы Вы на аборт, заранее зная о том, что это приведет к бесплодию или
другому возможному осложнению (подчеркнуть)?
Да Нет Считаю аборт необходимым при особых случаях
Благодарим за сотрудничество!
Искренне надеемся на то, что Ваше решение было обоснованным, взвешенным,
необходимым в данной ситуации.