фельдшерская история болезни

Наименование лечебного учреждения___________________________
_____________________________________________________________
Медицинская карта стационарного больного №__________(учебная)
Дата и время поступления_____________________________________
Дата и время выписки_________________________________________
Отделение____________________палата_________________________
Переведен в отделение________________________________________
Проведено койко-дней________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________Резус-принадлежность_________________
Побочное действие лекарств___________________________________
_____________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество__________________________2. Пол_____
3. Возраст ________(полных лет, для детей: до 1 года-месяцев
до 1 месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_______
_____________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район,
__________________________________________________________________________
_(нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность _____________________
_____________________________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей название детского учреждения, школы;
__________________________________________________________________________
_для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной_____________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через_________часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз_________________________________________
I этап: Обследование (сбор данных)
I. Субъективное обследование:
1. Причины обращения:
мнение больного о своем состоянии____________________________
ожидаемый результат_________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
_____________________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент__________________________________________
4. История болезни:
когда началась_______________________________________________
как началась_________________________________________________
как протекала________________________________________________
проводимые исследования_____________________________________
лечение, его эффективность____________________________________
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)__________
условия труда, профвредности, окружающая среда______________
перенесенные заболевания, операции сексуальная жизнь (возраст, предохранения,
проблемы)_________________________________________
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность,
обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши;
менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи_______________________________________
непереносимость лекарств_____________________________________
непереносимость бытовой химии_______________________________
особенности питания (что предпочитает)________________________
курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть):
не употребляет, умеренно, избыточно___________________________
- духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний
(подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост_________
4. Вес__________
5. Температура_____________
6. Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность_________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет__________
- отеки да, нет________________
7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет
8. Костно-мышечная система:
- деформация скелета да, нет________
деформация суставов да, нет________
атрофия мышц да, нет______________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса, да, нет__________
- число дыхательных движений________
- дыхание (глубокое, поверхностное)
- дыхание ритмичное да, нет_________
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
- экскурсии грудной клетки:
кашель да, нет___________
мокрота да, нет__________
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая запах
(специфический) да, нет_________
перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость
- аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
- число сердечных сокращений__________
- дефицит пульса___________
- АД на двух руках: левая__________, правая_________
- отеки да, нет_________
- перкуссия сердца: (границы относительной сердечной тупости)_________________
- аускультация сердца:
тоны сердца (ритмичные, аритмичные, ясные, приглушены, глухие, наличие шумов)
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
- глотание: нормальное, затруднено;
- съемные зубные протезы да, нет_______
- язык: обложен да, нет_________
- рвота: да, нет_________
- характер рвотных масс_________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
- живот:
обычной формы да, нет_______
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
асимметричен да, нет_______
болезненность при пальпации да, нет (место локализации)
напряжен да, нет_________
- аускультация живота________
12. Мочевыделительная система;
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, "пива", "мясных помоев")
- прозрачность: да, нет_______
-симптом Пастернацкого________
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский;
- распределение подк. жир. клетчатки: мужской, женский;
- видимое увеличение щитовидной железы да, нет______
- признаки акромегалии да, нет_______
- гинекомастия да, нет__________
14. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность:
требуются снотворные да, нет______
тремор да, нет________
нарушение походки да, нет________
парезы, параличи да, нет__________
сухожильные рефлексы: нормальные; патологические.
15. Половая (репродуктивная система):
молочные железы:
размеры__________
пальпация молочных желез, ассиметрия_____________да, нет
половые органы
деформация____________ да, нет
наружный осмотр________
Диагноз предварительный ________________________________________
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований_______
Диагноз заключительный____________________________________________
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Характер препарата
1
Фармакологическое
действие (включая
детоксикацию и
выведение)
Показания
Побочные эффекты
Название препарата
2
3
4
Способ прием (время)
Особенности введения
Признаки
передозировки
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Проблемы
пациента
Планирование
Реализация
Оценка
Цели:
Краткосроч Долгосрочные
ные
Настоящие
Потенциальные
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Фамилия, имя, отчество больного
__________________________________________________________________
Дата
________________________________________________________________________
Дни в стационаре1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30
______________________________________________________________________________
Сознание:
ясное___________________________________________________________________
спутанное_____________________________________________________________________
отсутствует
_____________________________________________________________________________
Сон:
нормальный________________________________________________________________
нарушенный
_____________________________________________________________________________
Температура
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы:
без
изменений___________________________________________________________________
дефекты______________________________________________________________________
бледн.(гипер.)
(циан.) желт.
_____________________________________________________________________________
Дыхание/ЧДД
_____________________________________________________________________________
Кашель
_____________________________________________________________________________
Мокрота
_____________________________________________________________________________
Одышка
_____________________________________________________________________________
Пульс
_____________________________________________________________________________
Арт. давл. АД
_____________________________________________________________________________
Для диабетиков:
уровень сахара в крови
_____________________________________________________________________________
Боль
_____________________________________________________________________________
Вес
_____________________________________________________________________________
Суточный диурез
_____________________________________________________________________________
Прием пищи:
самостоят.____________________________________________________________________
треб. помощь
_____________________________________________________________________________
Двигательная активность:
самостоятельная_______________________________________________________________
требуется помощь
(костыль, трость, каталка)
_____________________________________________________________________________
Личная гигиена:
самостоятельная_______________________________________________________________
требуется помощь
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Физиолог. отрапр.:
стул__________________________________________________________________________
мочеиспускание
_____________________________________________________________________________
Купание:
душ__________________________________________________________________________
ванна
_____________________________________________________________________________
частично в
постели
_____________________________________________________________________________
Полная независимость
_____________________________________________________________________________
Осмотр на педикулез
_____________________________________________________________________________
Условные обозначения:
Т0, пульс, ЧД, А/Д... - цифровая запись;
Кашель, сон...
- (+) в соответствующей графе;
Настроение
-+N
Рекомендации при выписке:______________________________________