LUChEVAJA_ANATOMIJA_NADPOChEChNIKOV

Глава 12
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Надпочечник (glandulae suprarenales) — парный орган внутренней секреции,
расположенный в забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек.
Надпочечники состоят из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных
желез — мозгового и коркового вещества, имеющих различное эмбриональное
происхождение [1,4].
Строение надпочечников изменяется с возрастом. У новорожденных (детей первых двух
недель жизни) надпочечники имеют крупные размеры, высота их может колебаться от 23
мм до 55 мм и превышать вертикальный размер почки. Ширина надпочечника составляет
23—25 мм, толщина непосредственно после рождения может достигать 10 мм. К концу
третьего года жизни надпочечники имеют минимальные размеры. Восстановление массы
железы до показателей у новорожденного происходит к 5 годам.
Наиболее активный рост надпочечников отмечается в препубертатном и пубертатном
периодах, в основном за счет увеличения объема коркового слоя. В это время происходит
диффе-ренцировка клеток коры надпочечника с разграничением зон, свойственным
взрослому человеку. У детей старшего возраста высота надпочечника может достигать
25—30 мм, а толщина не превышает 8—10 мм. После 40 лет происходит постепенное
истончение сетчатой зоны, продуцирующей половые гормоны, а в климактерическом
периоде почти все корковое вещество надпочечника занимает пучковая зона [4].
По форме надпочечник напоминает уплощенный в переднезаднем направлении конус со
сглаженной вершиной, у которого различают три поверхности: переднюю, заднюю и
нижнюю (почечную). На передней поверхности расположены ворота надпочечников.
Высота надпочечников взрослого человека составляет от 25 до 45 мм, ширина — от 20 до
35 мм, толщина обычно не превышает 10 мм [5—8].
Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве на уровне Thx| Х|1, над верхними полюсами почек. Сзади и сверху они прилежат к поясничной части диафрагмы.
Медиальнее левого надпочечника находится аорта. Спереди и кверху от него — хвост
поджелудочной железы с лежащими вдоль него сосудами селезенки, а также кардиальная
часть желудка. К правому надпочечнику спереди и с медиальной стороны прилежит
нижняя полая вена. Передние отделы железы справа примыкают к верхнему изгибу
двенадцатиперстной кишки. Латеральный отдел правого надпочечника соприкасается с
висцеральной поверхностью печени. Часть передней
280
поверхности левого надпочечника покрыта париетальной брюшиной. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу почки.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Надпочечники расположены над верхним полюсом почек и слегка смещены кпереди и медиально,
имеют однородную мелкозернистую эхоструктуру. Эхогенность их превышает таковую печени,
селезенки и почечной паренхимы, однако несколько ниже эхогенности срединных структур почки.
Форма надпочечников может быть разнообразной и при ультразвуковом исследовании
сравнивается с конусом, трапецией, усеченной пирамидой, серпом, «поварским колпаком», но
всегда ассоциируется с тем или иным видом треугольника.
Размеры надпочечников вариабельны. При ультразвуковом исследовании оцениваются три
размера надпочечника: ширина, высота и толщина. За ширину принимают основание «треугольника» железы, примыкающего к почке во фронтальной плоскости. Вертикальный размер
(высота) измеряется по линии, перпендикулярной основанию. Толщина, или переднезадний размер, измеряется в области основания железы в сагиттальной плоскости. В среднем высота надпочечника взрослого человека при ультразвуковом исследовании составляет 18—25 мм, ширина
— 16-23 мм, толщина — 12—14 мм.
Критерием правильности исследования правого надпочечника является получение на продольной
сканограмме треугольника, образованного нижней полой веной, верхним полюсом правой почки и
нижнезадним краем печени (рис. 12.1).
Критерием точности исследования левого надпочечника является получение на продольной
сканограмме треугольника, образованного аортой, верхним полюсом левой почки и селезенкой
(рис. 12.2).
Рис. 12.1. УЗИ правого надпочечника, продольное сканирование.
а - схема; б — эхограмма.
1 - печень; 2 — правая почка; 3 — правый надпочечник; 4 — нижняя полая вена.
200
Рис. 12.2. УЗИ левого надпочечника, продольное сканирование.
а — схема; б — эхограмма.
1 — селезенка; 2 — верхний полюс левой почки; 3 — левый надпочечник; 4 — аорта.
Рис. 12.3. УЗИ надпочечника новорожденного.
1 — надпочечник; 2 — правая почка; 3 — печень.
При ультразвуковом сканировании надпочечники новорожденного имеют свои особенности,
которые связаны с наличием развитой фетальной зоны коркового вещества. Железы отличаются
крупными размерами, сниженной эхогенностью, однородной эхоструктурой и хорошо
дифференцируются на фоне гипер-эхогенной жировой клетчатки (рис. 12.3) [2].
КТ-АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Область надпочечников необходимо исследовать тонкими срезами (толщиной 3 мм или 5 мм). На
серии компьютерных томограмм получают изображение надпочечников в аксиальной плоскости
сканирования.
Правый надпочечник. Расположен на 10—20 мм кпереди от верхнего полюса правой почки.
Локализуется кзади от нижней полой вены. С латеральной стороны железа отграничена от висцеральной поверхности правой доли печени ретроперитонеальной жировой клетчаткой, кото-
291
рая в зависимости от особенностей конституции пациента имеет различный объем. Медиальная
поверхность надпочечника параллельна правой ножке диафрагмы. Нижние отделы железы
расположены выше сосудистой ножки почки. Правый надпочечник локализуется примерно на 10
мм кнаружи от тела позвонка и на 5—10 мм кзади от переднего края тела позвонка (рис. 12.4).
Левый надпочечник. Медиальные отделы железы определяются кнаружи от левой ножки диафрагмы, но, в отличие от правого надпочечника, не параллельны ей. Левый надпочечник расположен кпереди от наружного края тела позвонка и верхнего полюса левой почки. Аорта локализуется медиальнее железы. Нижние отделы левого надпочечника не доходят до сосудистой
ножки почки. Хвост поджелудочной железы расположен кпереди и (или) немного латеральнее
левого надпочечника и у 95% пациентов визуализируется вместе с ним, поэтому он является
хорошим ориентиром при поиске надпочечника. Сосуды селезенки расположены кзади от
латеральных отделов железы. В ряде случаев надпочечник может соприкасаться с телом желудка
(рис. 12.5).
В 51 % случаев правый надпочечник расположен выше левого, в 34% случаев правый и левый
надпочечники находятся на одном уровне, в 15% наблюдений железа с левой стороны локализуется краниальнее правой.
В надпочечниках выделяют тело, латеральную и медиальную ножки.
Форма желез вариабельна. Правый надпочечник чаще имеет линейную форму, параллелен правой
ножке диафрагмы. Латеральная ножка его обычно короче медиальной. Правый надпочечник
может представлять собой горизонтальную линейную структуру или иметь К-образную
конфигурацию. Левый надпочечник чаще имеет инвертированную V- и Y-образную форму.
Встречаются линейная, треугольная и серповидная конфигурация железы. Если ножки левого
надпочечника неодинаковы по длине, то превалирует размер латеральной ножки. Форма надпочечника при КТ во многом зависит от уровня сканирования. Контуры нормальной железы четкие,
ровные.
Размеры надпочечников принято измерять по методике, разработанной J.Montagne и со-авт.
Определяются высота, ширина и толщина железы. Высота надпочечника исчисляется суммой
срезов, на которых он получил отображение. Ширина надпочечника совпадает с наибольшим
вентродорсальным размером железы (расстоянием между ее передними и задними отде-
Рис. 12.4. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.
1 - печень; 2 — правый надпоченик; 3 — аорта; 4 селезенка.
Рис. 12.5. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.
1 — левый надпочечник; 2 — селезенка; 3 — тело поджелудочной железы; 4 — аорта.
282
лами). За толщину органа принят наибольший размер при измерении, перпендикулярном
длинной оси железы или одной из ее ножек. Толщина обычно измеряется в проекции тела
надпочечника, в месте соединения его латеральной и медиальной ножек.
Высота надпочечника в 92% случаев справа и в 96% наблюдений слева колеблется в пределах от 20 до 35 мм. Ширина надпочечника варьируется от 20—25 мм, однако в ряде
случаев нормальный надпочечник может иметь ширину до 30 мм. Толщина органа не
должна превышать 10 мм.
Плотность надпочечников составляет 15—30 HU. После введения контрастирующего вещества денситометрические показатели увеличиваются на 10—15 HU.
МРТ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Локализация, размеры и форма надпочечников в МРТ-изображении не отличаются от указанных параметров при КТ. Исследование в корональной плоскости позволяет более четко
оценить месторасположение железы, ее высоту (рис. 12.6).
МРТ позволяет визуализировать правый надпочечник у 99% взрослых пациентов, левый
надпочечник — у 91 % обследуемых.
Нормальные надпочечники на Т1- и Т2-ВИ представляют собой однородные, гипоинтенсивные структуры, которые хорошо дифференцируются на фоне окружающей жировой
клетчатки (рис. 12.7). При использовании Т2-В И сигнал от паренхимы надпочечников
сравним с таковым от паравертебральных мышц; незначительно превышает сигнал от
печени и коркового вещества почек и значительно превосходит сигнал от ножек
диафрагмы (рис. 12.8).
Применение STIR ИП дает возможность подавить сигнал от ретроперитонеальной
жировой клетчатки и хорошо визуализировать надпочечники, которые имеют умеренно
гиперинтенсивный сигнал. Ни одна из импульсных последовательностей не позволяет
различить корковое и мозговое вещество железы. После введения контрастирующего
препарата его накопление наступает через 2—5 минут. Надпочечники представляют собой
яркие гиперинтенсивные структуры. «Вымывание» контрастирующего вещества
происходит быстро — в течение 5 минут.
Характерные КТ- и МРТ-признаки имеют надпочечники новорожденного (в первые две
недели постнатального развития). Их отличают большие размеры, обусловленные
значительным объемом зародышевой фетальной зоны. Клетки фетальной зоны бедны
липидами, поэтому на Т2-ВИ и STIR ИП сигнал от надпоче-ников превышает данный
показатель у взрослого человека [11].
Рис. 12.6. МРТ надпочечников. Т1-ВИ, корональная плоскость.
1 — правый надпочечник; 2 — левый надпочечник; 3 — правая почка; 4 — левая почка.
2ЭЗ
Рис. 12.7. МРТ надпочечников. Т1-ВИ, аксиальная плоскость.
1 —левый надпочечник; 2 — правый надпочечник.
Рис. 12.8. МРТ надпочечников. Т2-ВИ, аксиальная плоскость.
1 — левый надпочечник; 2 — правый надпочечник.
Литература
1. Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко-Кушинга.— Л.: Медицина, 1988.— 222 с.
2. Борисов А. Е., Трофимова Т.Н., Краснов Л.М. и др. Ультразвуковая диагностка заболеваний
надпочечников и их пункционная биопсия под контролем ультразвука: Уче. пос— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002.— 19 с.
3. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике:
Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1991.— 352 с.
4. Гистология (введение в патологию) / Под ред. Э.Г.Улумбекова, Ю.А.Челышева.— М.:
ГЭОТАР, 1997.- 960 с.
5. Дедов И.И., Мельниченко ТА., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник.— М.: Медицина, 2000.632 с.
6. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников.— М.: Медицина, 2000.— 216 с.
7. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: В 3 тт.— 4-е изд.— М.: Медицина, 1973.— Т. П.—
468 с.
8. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1991.512 с.
9. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости.
Атлас— М.: Медицина, 1991.— 448 с.
10. Lee J.K., Sagel S.S., Stanley R.J. Computed body tomography.— N.-Y: Raven Press, 1989.— P.
221—830.
11. Stark D.D., Bradley W.G. Magnatic Resonans Imaging.— St. Lois — Toronto: Mosby, Year Book,
1992.- 1043 p.