Операции в забрюшинном пространстве 714
advertisement
Операции в забрюшинном пространстве Вопрос о том, какие операции могут быть отнесены к этой группе, решается обычно на основе простой договоренности, условно. Дело в том, что взабрюшинном пространстве расположены и такие органы, как поджелудочная железа, почки и мочеточник, а также некоторые отделы толстой кишки, и все-таки операции на этих органах мы рассматривали в специальных главах. В этой главе речь пойдет о заболеваниях и об операциях таких образований, которые расположены в забрюшинном пространстве и обычно (но не всегда!) оперируются из экстраперитонеального доступа. Операции на надпочечниках Надпочечники (glandula suprarenalis) образованы двумя видами разнородных тканей. Кора надпочечников (cortex) имеет мезобластическую природу и состоит из трех слоев (снаружи кнут-ри): zona glomerulosa, zona fasciculata, zona reti-cularis. Мозговая часть (medulla) представляет собой составную часть симпатической нервной системы и состоит преимущественно из хромаф-финовых клеток (окрашивающихся солями хрома в темный цвет). Каждый составной элемент имеет свою функцию, которая состоит в продуци-ровании определенных гормонов или их групп. Хирург, как правило, имеет дело с патологическими состояниями, вызванными избыточной продукцией цитоспецифических гормонов. В таких случаях отдельные типы железистых клеток в результате аденомы или диффузной гиперплазии секретируют в кровообращение чрезвычайно ббльшие количества производимых ими гормонов. На основе такого избыточного продуцирования гормонов возникают соответственно очерченные патологические картины заболевания. Синдром Conn Клетки гломерулярной зоны производят альдостерон, важнейший из минералокортикостерои- дов. В 1955 году Conn впервые описал первичный альдостеронизм, для которого характерны следующие симптомы: — незначительное повышение кровяного давления, — повышенное содержание альдостерона в плазме, моче (и особенно в надпочечной вене), — гипокалиемия, (иногда нормокалиемия) алкалоз, — гипохлоремия — гипернатремия, — нормальная ренальная ангиограмма и нормальная активность ренина. Синдром Conn играет роль в этиологии примерно 1°/о всех заболеваний, связанных с гипертонией, и встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Он отмечается главным образом на четвертом и пятом десятилетии жизни. 01йг и Vecsei на основании собранного ими значительного материала (284 случая) нашли, что в 85°/о случаев патологической основой таких заболеваний является аденома, в ll°/„ случаев — гиперплазия, в 2°/о — карцинома в гломерулярной зоне, а в 2°/о — надпочечники имели нормальную структуру. Опухоль, как правило, маленькая, не более 3 см в диаметре, а потому выявить ее даже с помощью ангиографии (лум-бальная аортография) очень трудно. Правильный диагноз может быть надежно поставлен только путем селективной флебографии надпочечной вены и анализа содержания альдостерона во взятой из этой вены крови. Гипокалиемия, которую раньше считали самым важным симптомом, отмечается не всегда, но Under в одном случае (у 22-летней женщины) отметил гипокалиемию такой высокой степени, что она вызвала даже преходящий тетрапарез. Лечение показано хирургическое: аденома вылущивается, или же проводится удаление гиперплазированного надпочечника (возможно, даже двустороннее). В ходе операции «коннома» появляется в виде золотисто-желтого образования. 714 Синдром Gushing она может исходить из хромаффиновых телец (параганглионов), рассеянных вдоль всей симпатической нервной системы. Однако в 80°/о случаев феохромоцитома локализуется в надпочечниках, в 5°/о она злокачественно перерождается, в 60°/о случаев правосторонняя, в 30°/о случаев левосторонняя, а в 10"/оглучаев — двухсторонняя или множественная. Опухоль, как правило, нс-большая, обычно ее вес меньше 200 г, но самые маленькие опухоли вызывают самые тяжелые симптомы. Встречается это заболевание главным образому взрослых, вмолодомвозрасте, менее 5"/„ всех случаев приходится ее встречать у детей. Клиническая картина соответствует классическому физиологическому симптомокомплексу повышенного воздействия катехоламинов: — гипертония, — сердцебиения, тахикардия, — бледность из-за сужения сосудов кожи, потливость, — ускоренный обмен веществ, — гипергликемия, гликозурия, — эмоциональная лабильность, головные боли. Гипертония проявляется или приступами, или же носит постоянный характер. У взрослых встречаемость обеих форм одинакова. В детском возрасте гипертония в 90°/„ случаев носит постоянный характер. Патогномоническим признаком является наличие в суточной моче более чем 300 мкг катехоламина (нормальное его количество 20-100 мкг). В случае затруднений при постановке диагноза применяют провоцирующий тест. Если давление у больного ниже 170/110 мм рт. ст., то исследуют, повышается ли оно под действием гистамина, если же давление выше 170/110 мм рт. ст., то проверяют, снижает ли его фентоламин (регитин). Результаты пробы после быстрого внутривенного введения 0,05 мг гистамина следует считать положительными, если систолическое давление повышается примерно на 60, а диастолическое на 40 мм рт. ст. Положителен результат и тогда, когда регитин (быстрое внутривенное введение 5 мг) в течение 5 мин повышает систолическое давление примерно на 40, а диастолическое на 25 мм рт. ст. (Werning). Феохромоцитома — обильно васкуляризован-ная, плотная, круглая, инкапсулированная опухоль, которую в большинстве случаев можно успешно выявлять путем высокой аортографии. Не вызывает трудностей ее диагностика и при боковой локализации. Аортография выявляет и экст-расупраренальную хромаффиному (параганглио-му) по одну или другую сторону от брюшной аорты. Лечение показано хирургическое: при одностороннем процессе (90°/„ случаев) удаляется надпочечник, в котором локализована опухоль. При двухсторонней Феохромоцитома опухоли следует стремиться вылущить опухоль из надпочечника, сохранив ин-тактную его кору. Хромаффиновые клетки мозговой части Раньше операция сопровождалась большой надпочечников производят катехоламины (адреналин опасностью, поскольку в ходе манипуляций на и норадреналин). Исходящая из хромаффи-повых клеток симпатоадренальной системы опухоль, производящая катехоламины, феохромоцитома известна давно. Ее называют также хромаффиномой и параганглиомой, поскольку Клетки zona fasciculata производят кортизол (гидрокортизон) — важнейший из глюкокортикостероидов. В 1932 году Cashing описал названный впоследствии его именем синдром, основой которого служит гиперкортизолизм. Патофизиологическая сущность синдрома состоит в повышенном глюконеогенезе, что понижает содержание белков в костях (остеопороз), в мышцах (мышечная слабость), в сосудистой стенке (ломкость капилляров), в коже (стрии) и в жировых депо (при операции жировая ткань очень ломкая). Дефицит белков ослабляет воспалительную способность организма, а также ухудшает заживление ран. Для описываемого синдрома характерны следующие симптомы: — небольшая гипертония, - ожирение, главным образом туловища, — круглое лицо, — лиловые полосы (стрии) на бедрах и брюшной стенке, — мышечная слабость, — боли в спине (остеопороз), — угри и другие инфекции, — легко ранимая и плохо заживающая, т. с. «масляная» кожа. В обмене реществ доминируют такие явления, как гликозурия, задержка натрия, диурез калия и гипокалиемический алкалоз. Этот синдром у женщин отмечается чаще, чем у мужчин. Патологическую основу его в 70°/о случаев составляет гиперплазия, в 25°/о случаев — аденома, а в 5°/о — карцинома в zona fasciculata. Гиперпластическая кора надпочечников производит в огромных количествах только кортизол, вызывая чистый гиперкортизолизм. Опухолевая zona fasciculata наряду с кортизолом производит в повышенных количествах также андроген или эстроген, в таких случаях к классической картине синдрома Cashing присоединяется еще маскулинизация или феминизация. Леченое показано хирургическое: если обнаруживается изолированная аденома (что бывает редко), то она вылущипается, однако обычно приходится прибегать к днусторонней тотальной эпинефрэктомии. После операции клинические симптомы быстро исчезают, а больной через несколько месяцев начинает выглядеть так же, как и до развития болезни. 715 надпочечнике из его тканей в крообращение попадало огромное количество катехоламинов, в результате чего в течение всего нескольких секунд кровяное давление повышалось до предельных величин (опасность кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности), в то время как после удаления опухоли давление внезапно резко падало до 40-50 мм рт. ст. и его в течение многих дней можно было поддерживать на нормальном уровне только постоянными инфузиями норадреналина или адреналина. Теперь, благодаря соответственным мерам, такие резкие перепады артериального давления не наступают. За 1-2 недели до операции больному начинают давать через рот дибензилин (феноксибензамин) - альфа-адренэргблокирующий препарат. Он нейтрализует действие вытекающего из надпочечника катехоламина и устраняет гиповолемию, возникшую в результате периферической вазоконстрикции. Если же все-таки в ходе операции давление внезапно повышается, то внутривенно вводится 1 мг регитина (фентоламина). Это быстродействующее средство, парализующее альфа-адренэргическую и возбуждающее бетаадренэргическую систему, вызывает расширение сосудов, в результате чего кровяное давление падает. При возникающей в ходе операции аритмии вводится индерал (проп-ранолол) или лидокаин. Нейробластома, ганглионеврома Примитивные эмбриональные нейробластозные клетки симпато-адренальной системы не производят никаких гормонов. Опухоль, исходящая из этих клеток, получила название нейробластомы (симпатобластомы или симпатогониомы), начинается она главным образом в мозговой части надпочечников, гораздо реже — в других частях симпатической нервной системы. Наряду с неф-робластомой (опухолью Wilms) нейробластома является самой частой злокачественной опухолью забрюшинного пространства у маленьких детей. Нейробластома очень быстро растет, но вовремя проведенной радикальной операцией в 60— 80"/о случаев можно достигнуть излечения. Зрелые ганглионарные клетки симпато-адренальной системы также не производят никаких гормонов. Исходящая отсюда доброкачественная опухоль — ганглионеврома — также чаще всего локализована в мозговой части надпочечников, лишь иногда в других частях симпатической нервной системы (в средостении, в забрюшинном пространстве). Если опухоль достигает больших размеров, показано ее хирургическое удаление. Рис. 5-508. Кровоснабжение правого надпочечника раке молочной железы или предстательной железы удалением надпочечников в большинстве случаев удается устранить сильные боли, возникающие в результате метастазов в костях, однако эта операция не продлевает жизнь больных (см. стр. 70). Удаление сразу обоих надпочечников стало возможным лишь благодаря синтетическому получению кортикостероидных гормонов и введению субституционной терапии. Удаление надпочечника (эпинефрэктомия, адреналэктомия) обычно операция несложная. Артериальное снабжение надпочечника осуществляют три маленьких ветви: исходящая из аорты средняя надпочечная артерия (a. suprarenalis media), ответвляющаяся от нижней диафрагмальной артерии (a. phrenica inferior) верхняя надпочечная артерия (a. suprarenalis superior) и отходящая от почечной артерии (a. renalis) нижняя надпочечная артерия (a. suprarenalis Удаление надпочечника inferior). Небольшие веточки могут давать и артерия Как правило, удаляется опухолевый или чрезмерно семенного канатика (a. spermatica) и межреберная гипертрофированный надпочечник, интакт-ный орган артерия (a. inter-costalis). Отток крови от удаляется очень редко: обычно при надпочечников происходит по многим венам, на левой стороне в основном в почечную вену (v. renalis), а справа в нижнюю полую вену (v. cava inferior) (pur. 5508). Технические затруднения в ходе удаления надпочечников обычно возникают лишь, если надпочечники слишком больших размеров, сильно 716 васкуляризобаны и/или злокачественной опухолью. поражены До операции следует установить, в каком из надпочечников локализовано изменение (опухоль), обосновывающее удаление этого органа. При боковой локализации опухоли большую помощь оказывает брюшная аортография (прямой транслюмбальный метод DOS Santos или непрямой метод Seldinger, при котором исследование проводится со стороны бедренной артерии). Опухоли диаметром не менее 2-3 см могут быть надежно выявлены этим методом, однако очень маленькие опухоли не всегда выявляются и этим эффективным методом. В таких случаях оба надпочечника нужно обследовать в ходе операции, гиперплазия же надпочечников заведомо двухстороннее изменение (70°/о случаев синдрома Cashing), при ней нужно удалять оба надпочечника. Доступ зависит от того, один или сразу два надпочечника намерены удалить в ходе одномоментной операции. Наилучший доступ обеспечивается косым транслюмбальным разрезом по Bergmann— Israel (см. стр. 327). Если резецируется XII ребро, то даже у очень тучных больных (синдром Cashing) получается широкий доступ к надпочечнику. Самое надежное при очень большой или, по всей вероятности, злокачественной опухоли в надпочечнике произвести широкую тораколапаротомию в VIII или IX межреберье, продолжив разрез до латерального края прямой мышцы живота, или же вскрыть надпочечник трансторакаль ным-трансдиафрагмальным разрезом (Petri). Недостатком люмбального (Торако-абдоминального) доступа является то, что таким путем можно обеспечить доступ только к одному надпочечнику, т. е. для удаления двух надпочечников нужны две отдельные операции. Оба надпочечника могут быть одновременно обнажены путем верхней поперечной лапаротомии, но доступ к железе спереди, особенно у тучных больных, гораздо труднее, чем сзади, через люмбальный разрез. Чрезбрюшинный доступ особенно обоснован при феохромоцитоме, поскольку приходится отыскивать параганглиому, расположенную обычно паравертебрально (AIM). Выполнив люмбальный разрез, после рассечения мышечно-апоневротического слоя задней брюшной стенки обнаруживают почечную фасцию. Эту прочную пластинку следует рассекать поперек как можно выше. Между ней и почкой располагается жировая капсула и в этом же слое, у верхнего полюса почки — надпочечник. Оттягивая почку книзу и тупо препарируя под куполом диафрагмы, постепенно обнажают надпочечник. Тупо и остро препарируя, отделяют надпочечник от верхнего полюса почки, а затем, захватив его рукой (любой инструмент повредил бы надпочечник), вытягивают наружу. Сосуды надпочечника проходят в основном к передне-среднему краю). Сосуды (6—8) захватываются длинными инструментами, перевязываются и рассе- Рис. 5-509. Расположение правого надпочечника (с опухолью) по отношению к нижней полой венг каются. Если обнаружены мелкие сосуды, то на них накладываются тонкие металлические скрепки, поскольку это самый простой и легкий способ гемостаза в глубине тканей. Если даже 1 —2 сосудика будут повреждены и начнут кровоточить, большой беды не случится. После перевязки сосудов как можно быстрее удаляют надпочечник, накладывая на его ложе салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. В течение нескольких минут кровотечение останавливается. Артерии обоих надпочечников имеют приблизительно одинаковую длину, но вены на левой стороне значительно длиннее, чем на правой, и открываются они в основном в почечную вену. Правый надпочечник лежит на нижней полой вене, поэтому, оперируя на этой стороне, необходимо следить за тем, чтобы при извлечении железы наружу, не повредить стенку нижней полой вены, щадить ее нужно и при перевязке вен надпочечника (рис. 5-500). Пострадавшая в ходе манипуляций жировая капсула почки и ложе надпочечника всегда немного кровоточат. Поэтому к ним подводится толстая дренажная трубка, которая выводится через отдельное отверстие. Рана почечной фасции оставляется открытой, а слои брюшной стенки сшиваются полностью. Через верхнюю поперечную лапаротомию доступ к двум надпочечникам может быть осуществлен поразному. Задняя париетальная брюшина покрывает только нижний край передней (вентральной) поверхности правого надпочечника. Большую верхнюю часть этой железы спереди прикрывает задняя часть правой доли печени, которая не покрыта брюшиной, поскольку она приросла к задней брюшной стенке. Надпочечник расположен непосредственно справа от нижней полой вены (рис. 5-510а). Если печень увеличена, особенно, если она к тому же и уплотнена, обнажение правого надпочечника значительно затрудняется. 717 короткими артериями желудка. Освобожденную большую кривизну желудка оттягивают крючками вправо и вверх. После этого открывается задняя пристеночная брюшина, а за ней хвост поджелудочной железы. Вблизи от верхнего края поджелудочной железы над проходящей горизонтально (и обычно хорошо видимой) селезеночной артерией поперечно рассекается задняя пристеночная брюшина. На этой стороне вся передняя (вентральная) поверхность надпочечника покрыта брюшиной (рас. 5-5106). Надпочечник располагается над хвостом поджелудочной железы справа от верхнего полюса селезенки. Удаление его удается легче, чем на правой стороне. После удаления обоих надпочечников на обеих сторонах оставляются открытыми раны задней пристеночной брюшины, а поперечный лапаротомический разрез послойно ушивается. Дренирование не проводится. Больной до конца жизни должен получать субституционное лечение. Люмбальная симпатэктомия Рис. 5-510. Расположение правого (а) и левого (б) надпочечников (вид спереди) по отношению к задней париетальной брюшине Для правосторонней эпинефрэктомии печень широким шпателем отводится кверху. На задней брюшной стенке, вправо от нижней полой вены, непосредственно под задним краем печени поперечно рассекается париетальная брюшина. За ней находится правый надпочечник. Доступ спереди имеет то преимущество, что жировая капсула почки спереди едва развита даже у самых тучных больных, здесь она не закрывает надпочечник так, как сзади. Левый надпочечник лежит позади границы между дном и телом желудка, между ними располагается щель сальниковой сумки. При левосторонней эпинефрэктомии между лигатурами рассекается левая половина желудочно-ободочной связки вдали от желудка, близко к толстой кишке, чтобы не повредить кровоснабжение желудка. При необходимости рассекается и желудочно-селезеночная связка вместе с проходящими в ней Раньше люмбальная симпатэктомия была единственным методом оперативного вмешательства в целях улучшения расстройств кровообращения нижних конечностей. Однако на современном этапе развития реконструктивной хирургии сосудов этот метод утратил имевшееся раньше значение. Его уже не применяют в таких случаях, когда возможна реконструкция артериального сосудистого ствола. Поскольку симпатэктомия не оказывается эффективной при расстройствах кровообращения в крупных сосудах, ее не применяют при аорто-илиакальных и илиофеморальных закупорках даже тогда, когда сосудистая реконструкция невозможна. Ни в коем случае не следует проводить симпатэктомию и на гангренозной конечности, подлежащей ампутации (Heberer). Люмбальная симпатэктомия в настоящее время считается обоснованной и показанной в следующих случаях: 1. При функциональных расстройствах крово-тока: а) При синдромах дистрофии рефлексов (кау-залгия, синдром Sudeck). б) При акроцианозе, когда периферические части тела (акры) синюшны, но болей нет и расстройств кровообращения (гангрена) тоже нет. в) При марморизации кожи (livedo reticularis) — редком доброкачественном заболевании с характерной сетчатой синеватой окраской конечностей, перемежающейся с лилово-красными пятнами. г) При спазме сосудов нижних конечностей в результате обмораживания также может помочь симпатэктомия. 2. При органических расстройствах кровотока. Симпатэктомия показана только при облитера-ционных заболеваниях сосудов, локализующихся 718 периферически, дистальнее от трифуркации подколенной артерии. Благоприятное воздействие операции основано главным образом на расширении сосудов кожи. Кожа отогревается, небольшие поверхностные гангренозные участки отторгаются, наступает заживление. Лучший эффект следует ожидать у молодых больных, так как у них еще очень высок базомоторный тонус, в то время как у пожилых людей сосуды уже потеряли этот тонус («закаменели»). Люмбальная симпатэктомия противопоказана, если в результате постоянного свисания нижняя конечность отечна. В таком случае может наступить парадоксальная реакция (спазм сосудов). Люмбальной симпатэктомии свойственны два момента: с одной стороны, с ее помощью расширяются артериолы на стопе, а с другой стороны — расширяются и коллатерали, компенсирующие закупорку крупных сосудов, но в конечном счете никогда не возникает больше коллатералей, чем развилось бы и без симпатэктомии. Техника операции Больной укладывается на спину, под его поясницей поднимается стол, или же под нее покла-дывается надувная подушка. Больного поворачивают на бок, противоположный стороне операции, под углом в 30— 40°. Рука больного отводится, в таком положении его фиксируют к операционному столу. Хорошая укладка больного значительно облегчает, а плохая — усложняет проведение операции. Проводится срединно-боковой переменный разрез (см. стр. 325) длиной в 8—12 см. Брюшина тупо отделяется от внутренней поверхности поперечной фасции до бокового края позвоночника. Это обычно удается выполнить, не вызвав кровотечения, в крайнем случае повреждаются одна-две небольших вены, которые коагулируются или перевязываются. Мочеточник вместе с брюшиной поднимается с задней брюшной стенки и остается на наружной поверхности брюшины. На медиальном краю большой поясничной мышцы, плотно прилегая к позвоночнику, проходит пограничный симпатический ствол. Этот ганглий очень плотный на ощупь, перекатывается под пальцами. Цепь между узлами настолько прочная, что не разрывается, даже если поднять ее диссектором с основания. Этим она и отличается от цепи лимфатических узлов, которая рвется даже при самом легком потягивании. Преганглионарные невроны к нижней конечности отходят от ТЬю—Ь^Ьз) сегментов спинного мозга и в ганглиях, находящихся ниже Lg, переходят в постганглионарные волокна. Точными анатомическими исследованиями было выявлено, что можно совершенно устранить симпатическую иннервацию нижних конечностей резекцией ганглиев L^ и La (глубокая люмбальная Рис. 5-511. Правосторонняя люмбальная симпатактомня (а (>) симпатэктомия). Рассеченные таким образом симпатические волокна в основном преганглионарные и лишь немногие из них постганглионарные (Kiss). Резекция ганглия L., не улучшает результатов операции, более того, поскольку рассекается большее число постганглионарных волокон, происходит сенсибилизация артериол по отношению к местному воздействию адреналина, циркулирующего с кровью. В результате резекции ганглиев L^ и L, происходит денервация конечности только дистальнее колена. Если нужно денервировать и область бедра, то удаляют и ганглий ^(высокая люмбальная симпатэктомия), но это имеет весьма тяжелые последствия, связанные с расстройствами потенции. На левой стороне аорта располагается далеко от симпатического пограничного столба, но на правой стороне нижняя полая вена несколько покрывает его. Отводя вену медиально, можно легко найти симпатическую цепь (рис. 5-511). Отыскивается хрящевой диск между вторым и третьим поясничным позвонком, выше этого места препаровка не проводится, чтобы сохранить сим- 719 патический узел Lp Над ганглием 1^ диссекто-ром отделяют от основания пограничную цепь, псрепяз1>1л;1ютее нитью и над нитью отсекают. За нитку оттягивают пограничную цепь книзу. Рассекают связывающие ветви (raiiii coiiimunicaii-tes), идущие к'« иторому и третьему ганглиям. Освобождается и до места над четвертым ганглием отсекается часть цепи между этими ветвями. Пограничный симпатический ствол сзади пересекают поясничные артерии и вены, если этому уделяется должное внимание, то они не повреждаются. Иногда несколько поясничных венозных ветвей пересекают симпатическую цепь спереди, их рассекают между лигатурами или скрепками. Гемостаз с помощью небольших скрепок — очень хороший метод для перекрытия сосудов, растянутых на позвонке. Такой способ проще и надежнее, чем перевязка этих сосудов. После окончания симпатэктомии брюшинный мешок возвращается на место, а рана брюшной стенки посло'йно ушивается. Ретроперитонеальные опухоли К этой группе следует отнести только опухоли, исходящие из соединительной ткани, находящейся за задней париетальной брюшиной. Сюда не относятся опухоли почек и мочеточников, надпочечников, поджелудочной железы, толстой кишки и метастазы в ретроперитонеальные лимфатические узлы. В руководствах по патологической анатомии приводится длинный перечень первичных ретроперитонеальных опухолей и бесчисленное множество их вариантов. Для клинициста в практическом отношении удобнее и важнее, не обращая внимание на тонкие гистологические различия, выделить две основные формы ретроперитонеаль-ных опухолей: Мезодермальную смешанную опухоль (липому), которая относительно доброкачественна, и лимфосаркому, которая носит выраженный злокачественный характер. Поставить диагноз ретроперитонеальной опухоли помогает, с одной стороны, более или менее быстрый рост массы опухоли, которая может достигать размеров головы взрослого человека и веса во много килограммов. С другой стороны, опухоль рано или поздно вызывает симптомы смещения и компрессии различных «трубчатых» органов: мочеточник (пиелография) -* гидронефроз, нижняя полая вена (венография) — отек нижних конечностей, аорта (аортография) -»• вдавливания, смещение, шумы, внутренняя вена семенного канатика -»- варикоцеле. Окончательный диагноз, определение гистологической структуры опухоли и ее операбе;.ьности невозможны без лапаротомии. Мезодермальная смешанная опухоль. Во многих руководствах эту опухоль называют липомой, поскольку в ней преобладает жировая ткань. Однако безобидное название липома никак к ней не подходит, поскольку эта опухоль всегда содержит и части, менее доброкачественные: соединительную ткань, кости, хрящи, мышцы, миксома-тозные и даже саркоматозные участки. Иногда липоматозная часть совсем не такая, какая обычно бывает при липомах у взрослых больных, поскольку ее образует эмбриональная жировая ткань. Мезодермальная смешанная опухоль, с одной стороны, обычно возникает вблизи почек и мочеточников, а с другой — в малом тазу. Чаще всего она отмечается в возрасте 40-60 лет, в 70°/о случаев встречается у женщин. Опухоль может достигать чудовищных размеров и веса до 30 кг1 Она состоит из желтовато-серых, мягких, упругих долек. Эта опухоль давит на толстую кишку, отодвигая ее вперед, может прорастать среди пластинок брыжейки, распространяясь повсюду, проникая через интервертебральные отверстия в позвоночные каналы, бывают случаи, когда первым ее симптомом является параплегия нижних конечностей. Она плотно срастается с окружающими тканями и органами. Все вышеописанные свойства опухоли чрезвычайно затрудняют и часто даже делают совсем невозможным радикальное ее удаление. Именно в результате невозможности радикального удаления часты местные рецидивы и только примерно в 20"/о случаев можно ожидать после операции окончательного выздоровления. Однако эта опухоль редко дает отдаленные метастазы. Лимфосаркома. При этой патологии по обеим сторонам брюшной части аорты обнаруживаются опухоли лимфатических узлов большой массы. Узлы склонны к сплавлению и образуют большую белую опухолевую глыбу. Растут узлы медленно, обычно они прочно фиксированы к окружающим тканям, твердые на ощупь. В них обнаруживаются гематомы и некротизированные очаги. Гистологическая структура этой опухоли весьма разнообразна. Если в ходе лапаротомии обнаруживается такая опухоль, ни в коем случае не следует форсировать ее удаление, предварительно следует взять материал для гистологического исследования, а затем решать вопрос о дальнейшей тактике. Однажды один опытный хирург пытался провести радикальную операцию и удалить ретроперито-неальную саркому, в ходе вмешательства возникли осложнения, и он вынужден был прошить брюшную часть аорты в поперечном направлении, а спустя несколько часов ее реконструировать. Следует отметить, что, к счастью, все формы ретроперитонеальной саркомы чрезвычайно чувствительны к лучевой терапии. 720 Ретроперитонеальный фиброз Это заболевание описал впервые в 1948 году уролог Ormond. Суть процесса состоит в неспецифическом воспалении, протекающем в забрюшинном пространстве, в результате чего образуется плотная, твердая фиброзная ткань. Уплотнение и затвердение соединительной ретроперитонеаль-ной ткани может распространяться от диафрагмы до уровня промонториума, очень редко этот процесс распространяется и в малом тазу. Очевидно, инфекция различными путями (лимфоген-ным, гематогенным, урогенным) попадает в забрюшинное пространство из эндогенного воспалительного очага. Часто ретроперитонеальный фиброз завуалирован различными косвенными симптомами, которые правильно истолковать может лишь тот врач, который знаком с этим заболеванием и думает о его возможности. Фиброз может сдавливать подвздошные вены и нижнюю полую вену, вызывая отек обеих нижних конечностей. Этот процесс может сдавливать также внутренюю вену семенного канатика, вызывая боли в яичках и варикоцеле. Процесс может сужать почечную артерию и по механизму Ooldblatt вызывать у больного гипертонию. Разрушая пограничный симпатический столб, фиброз может вызвать импотенцию. Индурированная ретроперитонеальная соединительная ткань может кольцом сдавить один или оба мочеточника, тем самым разрушив почки. Таким образом, очевидно, что за исключением роста его массы для фиброза характерно все то же, что и для ретроперитонеальных опухолей. Только лапаротомия и проведенное гистологическое исследование может помочь достоверно дифференцировать фиброз от опухоли. Оперативное вмешательство показано только при сдавлении мочеточника. Сдавленный по всей его длине твердой жесткой тканью мочеточник следует освободить и поместить интраперитонеально. Если это невозможно, то жизнь больного еще может спасти нефро-стомия или односторонняя нефрэктомия. 721
