Овечкин А.М., Бастрикин С.Ю.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ БОЛЬШИХ
ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Овечкин А.М1., Бастрикин С.Ю2.
ММА им. И.М. Сеченова1, ГКБ №672, Москва
Операции эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) являются эталонными
ортопедическими операциями, в наибольшей степени демонстрирующими влияние выбора
оптимального метода анестезии и послеоперационной анальгезии на исход хирургического
лечения и частоту осложнений. Имеются доказательства I-го уровня о 2,5-5-кратном снижении частоты тромбозов глубоких вен бедра, 1,5-кратном снижении частоты тромбозов глубоких вен голени и 3-кратном снижении частоты ТЭЛА у пациентов, перенесших ТЭТС в
условиях спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) с последующей эпидуральной инфузией местных анестетиков в течение 24 часов, по сравнению с теми, кто был оперирован под
общей анестезией и получал опиоиды в послеоперационном периоде (Sharrock N.,1995).
Однако высказываются достаточно серьезные опасения о высокой частоте развития выраженной гипотензии у пациентов оперированных в условиях спинальной анестезии (СА) и
СЭА (Klasen J.,2003).
Цель исследования: изучение гемодинамических изменений во время СА и СЭА
при помощи стандартного неинвазивного мониторинга, а также с использованием метода
транспульмональной термодилюции.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 54 пациента
ГКБ №67 г.Москвы в возрасте от 37 до 85 лет, перенесших плановые операции ТЭТС. Сопутствующая патология была выявлена у 31 пациента (57,4%), в том числе ИБС (ФК I-II),
гипертоническая болезнь 1-2 ст, хронические заболевания легких, сахарный диабет. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на 2 основные группы: 1-я (n=23)
оперированных в условиях СА и 2-я (n=28), оперированных в условиях СЭА. Контрольную
группу составили трое пациентов, оперированных под общей анестезией (ОА). У всех пациентов осуществляли стандартный мониторинг гемодинамических показателей при помощи
мониторов «Hewlett-Packard-78354С» Кроме того, у 6 пациентов (у 2 из каждой группы) был
проведен инвазивный мониторинг центральной гемодинамики с использованием метода
транспульмональной термодилюции, при помощи монитора «PiCCO-plus» (Pulsion, Германия).
Результаты исследований и их обсуждение. Наибольшие колебания гемодинамики
были выявлены у пациентов 1-й группы (СА). На этапе развития блока снижение АДсист более чем на 30% от исходного уровня было отмечено у 16 пациентов из 23 (69,5%), АД сред – у
9 пациентов (39%), ЧСС – у 10 пациентов (43,5%). Основной причиной гипотензии у пациентов данной группы мы считаем быстрое развитие обширного симпатического блока за
счет одномоментного введения достаточно большой дозы местного анестетика (15-20 мг
0,5% маркаина). Гораздо более благоприятные изменения гемодинамики наблюдались у пациентов 2-й группы (СЭА). В этой группе мы использовали меньшие дозы маркаина на для
достижения спинального компонента анестезии (10-12,5 мг). После стабилизации гемодинамики, при необходимости, через эпидуральный катетер болюсно вводили по 4-6 мл 0,75%
наропина. В этой группе снижение АДсист более чем на 30% от исходного было отмечено у
11 пациентов (39,3%), АДсред – у 5 пациентов (17,8%), значимой брадикардии выявлено не
было. Минимальное воздействие на гемодинамику объяснялось меньшей протяженностью
сенсорного блока, достигнутого субарахноидальным введением меньшей дозы маркаина. У
2-х из 3-х пациентов, оперированных в условиях ОА, на этапе индукции пропофолом было
отмечено снижение АДсист и АДсред более чем на 30% от исходного уровня.
В таблице 1 представлены некоторые данные инвазивного мониторинга гемодинамики.
Таблица 1. Изменения гемодинамики в зависимости от метода анестезии.
1
Метод
анестезии
СА (n=2)
Исход
Развитие
блока
СЭА (n=2)
Исход
Развитие
блока
ОА (n=2)
Исход
Вводный
наркоз
ЧСС
АДсист
АДдиаст
АДср
Сердечный
индекс
(СИ)
Общая фракция изгнания
(ОФИ)
89,5±4,5
155
96±7
116,5±4,5
3,61±0,17
26,5±2,5
87,5±0,5
93,5±27,5
60±10
72±17
3,09±0,86
22,5±8,5
89
179±9
95,5±13,5
127,5±0,5
4,32±0,65
22,5±1,5
88±2,0
141±25
61,5±8,5
92±19
3,46±0,49
27,5±0,5
97±9
161,5±3,5
98±7
112,5±0,5
3,88±0,27
19±5
78±6
114±11
56±4
86±9
1,97±0,1
20,5±3,5
Максимальное снижение СИ на этапе развития блока было отмечено у одного из пациентов
группы СА - 2,23 л/мин/м2. Отметим, что колебания СИ практически не отражались на значениях АД. Так у пациента оперированного в условиях ОА во время индукции АДсред снизилось со 112,5± 0,5 до 86± 9 мм.рт.ст, а СИ с 3,88± 0,27 снизился до 1,97± 0,1 л/мин/м2
(т.е.практически в 2 раза).
У пациентов, оперированных в условиях СА, на этапе развития блока средняя ОФИ
снизилась с 26,5± 2,5 до 22,5± 8,5%, а в группе СЭА повысилась с 22,5± 1,5 до 27,5± 0,5%.
Данное наблюдение свидетельствует о более благоприятном развитии сенсорного и симпатического блока при методике СЭА, протекающем на фоне включения компенсаторных механизмов.
Кроме того, СЭА позволяла в послеоперационном периоде в течение 18-20 часов
проводить послеоперационную эпидуральную анальгезию посредством инфузии 0,2% наропина со скоростью 4-6 мл/час. Данная методика послеоперационного обезболивания характеризовалась высокой эффективностью (средняя интенсивность боли 1,85±0,35, по сравнению с 3,15±0,42 по 10-бальной шкале у пациентов, получавших опиоидные и неопиоидные
анальгетики).
Заключение:
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является оптимальным методом анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава, оказывающим минимальное влияние на центральную гемодинамику, по сравнению со
спинальной и общей анестезией, а также позволяющим проводить эпидуральную инфузию
местных анестетиков с целью послеоперационного обезболивания.
2