клинические аспекты применения тетраполярной

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕТРАПОЛЯРНОЙ
РЕОГРАФИИ В КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Аксельрод Б.А.
Российский Научный Центр Хирургии им. Академика Б.В. Петровского РАМН
Введение
В кардиохирургической практике ведущее место традиционно занимают прямые
методы оценки сердечного выброса. Золотым стандартом измерения сердечного выброса
остается термодиллюционный метод с использованием катетера Свана-Ганса. Однако
катетеризация легочной артерии может приводить к серьезным осложнениям [1,2]. Риск
возможных осложнений, а также дороговизна аппаратуры и катетеров привели к росту
интереса
к
неинвазивным
методам
мониторинга
гемодинамики,
особенно
у
кардиохирургических больных без сердечной недостаточности. Одним из перспективных
методов, который повторно на новом витке аппаратного обеспечения может быть
использован
в
кардиоанестезиологии,
является
тетраполярная
реография.
Преимуществами биоимпедансных методов является малоинвазивность, возможность
динамической оценки гемодинамики и низкая стоимость оборудования.
Цель исследования
Оценить
возможность
применения
тетраполярной
реографии
во
время
кардиохирургических операций с искусственным кровообращением
Материалы и методы
Для решения поставленных задач были обследованы 35 больных ИБС (средний
возраст 556,6 лет), которым были выполнены операции реваскуляризации миокарда в
условиях
искусственного
кровообращения.
Использовалась
сбалансированная
многокомпонентная анестезия по принятой в РНЦХ РАМН методике. Все больные
относились к категории высокого анестезиологического риска (IV ASA). В группу
исследования не входили больные с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%,
клапанной патологией, а также с нестабильной стенокардией.
Тетраполярная реография выполнялась с помощью двухканальной реоприставки
РПКА2-01 (НТЦ «Медасс», Москва). Для регистрации использовались одноразовые ЭКГ
электроды. Реографический мониторинг начинался сразу после поступления больного в
операционную. У части больных (n = 15) сердечный выброс параллельно оценивался с
помощью отечественного мониторного комплекса МХ-04 и катетера Свана-Ганса. Катетер
в легочную артерию проводился после вводной анестезии и интубации больного. АД
измеряли прямым методом в a. radialis.
Результаты и их обсуждение
Анестезиологический этап во время кардиохирургической операции достаточно
длительный, что требует критичного отношения ко времени. В нашем случае время
подключение реографической приставки (106 мин) было сопоставимо с временем
проведения термодиллюционного катетера (95 мин, р = 0,574). Наличие мониторинга
гемодинамики положительно отразилось на стабильности проведения индукции в
анестезию у исследуемой группы пациентов. У 48,6% больных (n = 17) отмечался
гипокинетический тип кровообращения, который сопровождался гиповолемией (давление
наполнения левого желудочка составляло 111,4 мм рт. ст.). Увеличение волемической
нагрузки до 8,13,6 мл/кг, а также придание больному положения Тренделенбурга перед
началом
вводной
анестезии
позволило
избежать
постиндукционной
гипотонии.
Вазоактивные препараты использовались только у 11,8% больных (n = 2) данной группы.
У пациентов без признаков гиповолемии объем инфузии был меньше (4,04,9 мл/кг, p =
0,008), что помогло предотвратить нежелательную гемодиллюцию перед искусственным
кровообращением.
Сопоставление результатов измерения сердечного выброса в предперфузионном
периоде полученных с помощью тетраполярной реографии и термодиллюции выявило
достаточно высокую корреляционную связь между методами (r=0,74), что вполне
достаточно для клинической практики. Однако после искусственного кровообращения,
несмотря на сохранение корреляционной связи (r=0,69), между методами обнаружено
значительное различие абсолютных величин показателей сократительной функции сердца
(СИ Реограф = 1,90,33, СИ Сван-Ганс = 1,20,12, р < 0,001). Искажение параметров
производительности сердца возможно обусловлено изменением водного баланса после
искусственного кровообращения. Перемещение жидкости в ткани может оказывать
существенное влияние на условия прохождения зондирующего электрического тока [3].
В настоящее время имеется тенденция к снижению частоты использования
инвазивных методов оценки гемодинамики у кардиохирургических больных, особенно в
неосложненных случаях. На наш взгляд удачным может быть сочетанное использование
тетраполярной реографии с многопросветным катетером для центральной вены, где
имеется т.н. «страховочный» порт для экстренного проведения катетера Сван-Ганса.
Выводы
1. Тетраполярная реография является информативным методом оценки гемодинамики во
время вводной анестезии и предперфузионного периода у кардиохирургических больных
с интактным клапанным аппаратом
2. Возможности реографического контроля гемодинамики в постперфузионном периоде
ограничены
Литература
1. Connors A., Speroff T., Dawson N. et. al. The effectiveness of right heart catheterization
in the initial care of critical ill patients. JAMA, 1996; 276: 889–8
2.
Dalen J., Bone R. Is time to pull pulmonary artery catheter? JAMA, 1996; 276: 916–8
3. Полушин Ю., Титов А., Перелома В., Широков Д. Современные возможности
неинвазивного контроля производительных параметров системы кровообращения в
периоперационном периоде. Материалы международной конференции «Проблемы
безопасности в анестезиологии» Москва, 4-5 октября 2005 г., стр. 83