Индивидуальный план ведения родов ООО «Здоровые
advertisement
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН РОДОВ (составляется совместно с врачом) Ф.И.О._______________________________________________________________________________ Ожидаемый срок родов_______________________________________________________________ Имя моего доктора _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Я планирую индивидуальную бригаду в составе: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ Партнер в родах _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Планируются роды: Самопроизвольные Оперативные Мой диагноз на дату заполнения Плана родов (заполняется врачом и объясняется пациентке) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Показаниями для оперативного родоразрешения в моей ситуации могут быть (заполняется врачом и объясняется пациентке) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Я хочу чтобы партнер присутствовал (а): В палате В родовой Я не хочу, чтобы партнер присутствовал (а) на родах С целью подготовки к родам я посещала курсы: Дородовое обучение в ЖК на занятиях Дородовое обучение в ЖК на приеме у врача Дородовое обучение в Родильном доме Дородовое обучение помимо ЖК (указать место)____________________________________________ Самостоятельное изучение литературы Уточните, что Вы хотите сообщить дополнительно о себе в связи с предстоящими родами (важные моменты о здоровье, вызывающие опасения, страх, озабоченность) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ С целью облегчения состояния в родах я планирую: Физиологические методы облегчения боли в родах: Использование мяча Массаж Душ Аромолампа Другое________________________________________________________________________ Эпидуральная анестезия: (суть метода, положительные и отрицательные моменты объясняются врачом) Я согласна на эпидуральную анестезию Я хочу принять решение о применении эпидуральной анестезии в процессе родов Я отказываюсь от эпидуральной анестезии по причине: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ В потужном периоде я хочу принять положение: Лежа на спине Сидя на корточках Стоя на коленях Другое________________________________________________________________________ Во время родов мне хотелось бы проведение фото-видео съемки: Моими родственниками Профессионалами Другое________________________________________________________________________ Я хочу получить больше информации по следующим вопросам: Использование шприцов, вакуум-экстракции Амниотомия Эпизиотомия Мониторинг плода (положение, непрерывность) Родовозбуждение Родостимуляция Роды путем кесарева сечения Другое________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Я планирую: Кормить ребенка только грудью Кормить ребенка грудью, по необходимости докармливать и допаивать (с моего согласия) Не кормить ребенка грудью Во время пребывания в Родильном доме мне хотелось бы: Все время находиться вместе с ребенком Находиться вместе с ребенком по необходимости Присутствовать во время обработки моего ребенка медицинской сестрой Присутствовать во время осмотра моего ребенка неонатологом По необходимости получать консультации и помощь медицинской сестры по уходу и обработке ребенка Чтобы ребенку сделали прививку БЦЖ в Роддоме Чтобы ребенку сделали прививку против гепатита В в Роддоме Другое ________________________________________________________________________ Подпись пациента_________________________ Дата________________________________________ Подпись врача_______________________________
