вертикальные роды
advertisement
block47.qxd 03.06.2013 12:55 Page 37 3 ‘2013 Досвід колег "ВЕРТИКАЛЬНЫЕ РОДЫ" В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ нтерес к вертикальным родам возродил! ся на рубеже XX и XXI веков, спустя 300 лет после того, как французская "мода" рожать в положении лежа вытеснила все другие практики. "Ренессанс" вертикальных родов в Украине стал возможным благодаря активной деятельности, направленной на внедрение в акушерские отделения так назы! ваемых новых перинатальных технологий, предпринимаемой в решительном стремле! нии улучшить качество родовспоможения и перинатальную статистику без существенных материальных затрат. Запрос женщин на вертикальные роды в современных условиях появился и сформи! ровался в различных клубах и немедицин! ских центрах как своеобразная дань моде. Однако поощрение пациентки в подобных случаях со стороны медицинских специалис! тов было не вполне искренним и вызывалось отнюдь не осознаваемой обеими сторонами пользой для матери и ребёнка, а скорее инту! итивным желанием "доставить удовлетворе! ние" в условиях пришедших в медицину эле! ментов рыночных отношений. Несмотря на то, что с 2003 года приказы МЗ Украины №№582 и 624 дают женщинам возможность свободного выбора позиции в родах, до настоящего времени не обозначены особенности акушерского пособия при вер! тикальном положении роженицы во 2 перио! де, не уточнён отбор контингента рожениц и место акушерки. Вместе с тем, сегодня появилась скромная надежда, что ажиотаж вокруг новых перина! И Роды на стуле. Из книги Э. Рослина "Der Rosengarten", 16 ст. Жіночий Лікар Л.Г. Назаренко, Н.С. Нестерцова Современный комплекс для ведения вертикальных родов тальных технологий уступает место реалис! тичной оценке преимуществ, пользы, воз! можностей, последствий той или иной опции. В частности, в среде практических врачей стало понятно, что стремление к 100% "охва! ту" населения партнёрскими родами не при! близило акушерскую клинику к обеспечению абсолютно адекватного перинатального на! блюдения, а поэтому не может служить ис! тинным критерием качества работы коллек! тива и мерой профессионализма медицин! ских специалистов. При этом, к сожалению, эта "технология" в некоторых случаях, по меньшей мере, привносит отдельные нега! тивные моменты в психологическое здоровье семьи. Также есть основания констатировать, что эффект позы в родах (вертикально, на боку) в качестве инструмента профилактики неблагоприятных перинатальных исходов и Роды с акушеркой в гареме. Хусейн Фазиль&и&Эдеруни, 18 ст. Кафедра генетики и медицины плода Харьковской медицинской академии последипломного образования Коммунальное учреждение здравоохранения "Городской клинический родильный дом №6" г. Харьков акушерских травм на деле оказался явно пре! увеличенным. По мере снижения градуса возбуждения вокруг необходимости обеспечивать женщи! не "не традиционную" позу в родах, вовле! кать в качестве "партнёрской поддержки" мужа (чаще всего не подготовленного и не осознающего цели своего пребывания) зако! номерно возникает вопрос: какова реальная статистика осложнений для матери и ребён! ка, чем отличаются "альтернативные" роды от традиционных? 37 block47.qxd 03.06.2013 12:55 Page 38 Досвід колег 38 3 ‘2013 Настоящее сообщение посвящено поиску ответа на этот вопрос применительно к вер! тикальным родам, и с этой целью мы пред! ставляем читателю обзор литературы и ана! лиз собственных клинических наблюдений. Исследования особенностей физиологи! ческих родов при проведении их в различ! ных вертикальных позициях начались в 80!х годах прошлого столетия в Европе, Австралии и США. Критериями безопасности и надёж! ности родовспоможения при этом служили состояние новорожденного, частота и сте! пень травм промежности, удельный вес рас! сечений промежности, оперативного ваги! нального родоразрешения, послеродовых кровотечений, объем кровопотери, длитель! ность родов, выраженность болевых ощуще! ний. Рассмотрение эффекта позы в родах на продолжительность первого периода и всего родового акта позволило установить, что при преимущественно вертикальном положении тела роженицы эти показатели сокращаются на 25% (в большей степени у первородя! щих — на 34%) [1, 12]. При этом отсутствует влияние на сроки спонтанного разрыва плод! ного пузыря, частота применения акушер! ских щипцов сводится к минимуму, количест! во кефалогематом не увеличивается, показа! тель перинатальной смертности не изменяет! ся. Дальнейшие многочисленные исследова! ния показали весьма неоднородные резуль! таты в отношении длительности родов, про! должительности каждого периода в отдель! ности, в связи с чем сегодня не представляет! ся возможным судить однозначно о том, уко! рачиваются ли роды в вертикальной пози! ции, и если да, то на сколько. Большинство специалистов, задававших! ся этими вопросами, отмечают либо отсутст! вие сокращения продолжительности родов, либо статистически незначимое уменьше! ние. Вместе с тем, в рандомизированном и квази!рандомизированном исследовании с участием 3706 рожениц (Institute of Wo! men's and Children's Health и Townsville Hos! pital штата Квинсленд, Австралия) показано укорочение первого периода родов пример! но на один час в вертикальной позиции женщин по сравнению с горизонталь! ной [10]. Влияние позиции женщины во втором периоде родов, обобщённое по 10 ис! следованиям из 5764 участниц, проявляется тем, что в вертикальной или латеральной по! зициях период изгнания сокращается в среднем на 4,29 минуты по сравнению с го! ризонтальным [7]. В источниках информации представлены также более существенные различия в ре! зультатах вертикальных родов. В частности, анализируя роды на корточках в неоднород! ных популяциях женщин (Индия и Италия), специалисты отметили однородные результа! ты. Так, у итальянских женщин средняя про! должительность второго периода родов со! кращается на 23 минуты у первородящих и на 13 минут у повторнородящих, по сравнению с позой роженицы полулёжа. У индийских ро! жениц в позе на корточках длительность пер! вого периода родов уменьшается в среднем на 3 часа у первородящих и на 2 часа у по! вторнородящих по сравнению с рожавшими в позе лёжа; второй период сокращается на 20 и 13,5 минут у перво! и повторнородящих, соответственно [1]. В отношении частоты травм промежности при вертикальных родах также публикуются разноречивые данные. Удельный вес травм промежности при вертикальной позиции в родах (44,1%) не! значительно отличался от такового при гори! зонтальной позиции (47%) — у рожениц как Рождение вселенной. Южная Индия, 18 ст., дерево. "Чудесный стул из Палермо", стул для родов, нач. 18 века. Музей науки, Юж. Кенсингтон, Великобритания. Бразилии, так и Пакистана [2]. Однако в на! блюдениях за женщинами, рожающими по! вторно, в случаях, в которых при предыдущих родах производилась эпизиотомия, травмы промежности отмечены существенно реже при вертикальной позиции (в 47,8%), чем го! ризонтальной (в 71,2%). Сравнение рисков и преимущества пози! ции на корточках во втором периоде родов в сравнении с позой лёжа на спине позволило установить, что у рожавших лёжа на спине разрывы промежности II и III степени (в 9% случаев) и число проведения эпизиотомии (в 7%) в сумме имеют место у каждой 8!й, тогда как у рожавших на корточках не было зафик! сировано ни одного случая травм промежно! сти II и III степеней, выполнения эпизиото! мии, но в 5% случаев произошли разрывы в парауретральной области (предполагается, что этим роженицам была показана, но не сделана эпизиотомия). В работе группы специалистов универси! тета Уоллонгонга, Австралия (2002 год) при! ведены материалы исследования с участием 2891 роженицы, позволившие установить противоположные вышеприведенным ре! зультаты. Статистически значимая связь меж! ду позицией в родах и частотой травм про! межности заключалась в том, что поза на корточках ассоциировалась с наименее бла! гоприятным исходом в отношении целостно! сти промежности, особенно для первородя! щих: интактная промежность лишь в 42% случаев. Об отсутствии статистически значимого различия в общей частоте травм промежнос! ти при различных позициях в родах (лёжа, полусидя и сидя) сообщается в исследовании с участием 1646 голландских рожениц. При этом имело место ожидаемое в подобных си! туациях снижение частоты эпизиотомии в позе сидя с параллельным повышением час! тоты травм промежности по сравнению с по! зой лёжа, а также более частые разрывы по! ловых губ в положении полусидя, нежели при положении лёжа [3, 4]. У первородящих шведских женщин, ро! жающих на стуле (материалы рандомизиро! ванного контролированного исследования, включавшего 1002 наблюдения), не было вы! явлено изменений в сторону снижения час! тоты вагинального оперативного родоразре! шения, а также ожидаемого увеличения травм промежности. Это позволило утверж! дать о том, что роды в позе "сидя на стуле для родов" не оказывают существенного влияния в отношении исходов. Единственным нега! тивным моментом было увеличение числа случаев с кровопотерей при родах на стуле от 500 до 1000 мл [17]. Жіночий Лікар block47.qxd 03.06.2013 12:55 Page 39 3 ‘2013 а Досвід колег б а) Стул для вертикальных родов (Городской клинический родильный дом №6 г. Харькова). б) Вертикальные роды. На вопрос о частоте оперативного инстру! ментального завершения родов через естест! венные родовые пути у рожениц, предпочи! тавших вертикальные позиции, также нет единого ответа. Представлены результаты, в которых продемонстрирована как меньшая частота вагинальных оперативных родораз! решений, так и отсутствие различий по данно! му показателю при проведении вертикальных родов. По одним данным, при вертикальных родах необходимость в вакуум!экстракции возникает в 12% случаев, что в 3 раза больше, чем при горизонтальной позиции (4%) [11]. По результатам, описанным другими автора! ми, этот показатель выше при вертикальной позиции на 19% по сравнению с родами в по! зиции лёжа на боку [6]. Примечательно, что в этом исследовании принимали участие лишь первородящие женщины, а в родах им приме! нялась регионарная анестезия. Более единодушны специалисты, иссле! довавшие особенности вертикальных родов, в вопросе об объеме кровопотери в родах, и это мнение у большинства негативное. Час! тота кровопотери в родах объемом более 500 мл подтверждена на материалах акушер! ских клиник разных стран [2, 4, 7, 9, 13, 14, 16, 17]. Заслуживают внимания единичные сооб! щения о том, что вертикальная позиция в ро! дах сопровождается более низкой выражен! ностью болевых ощущений, лучшим состоя! нием новорожденного, снижением потребно! сти в использовании гормонально!медика! ментозной родостимуляции. Завершая обзор литературы, необходимо отметить тот факт, что 100% источни! ков (только некоторые из них приведены в списке) принадлежат перу иностранных ав! торов. В Украине же в настоящее время во! Жіночий Лікар прос о плюсах или минусах позиций в родах остаётся открытым, поэтому обмен опытом на страницах отечественных изданий является весьма полезным и актуальным в научном и практическом отношении. Наш опыт проведения вертикальных ро! дов охватывает период с 2004 года, когда популяризация этой "технологии" проеци! ровалась на полное отсутствие представле! ний о реальном её воплощении. Не было не только профессиональных навыков клини! ческого ведения родов иначе, чем у лежа! щей на спине женщины, у врачей и акуше! рок, но и доступного специального обору! дования для вертикальных родов. С учётом обретения собственного опыта, во многом эмпирического, нам представлялось целе! сообразным дать ответы на вопросы, как отличаются вертикальные роды по клини! ческому течению, ведению, исходам для матери и ребёнка в украинской акушер! ской клинике. В разработку были взяты в порядке сплошного исследования 196 наблюдений родов у практически здоровых женщин в сроке 37—41 нед., 46 из которых были про! ведены вертикально на основании осознан! ного выбора роженицы (23,5%). В настоя! щую выборку включены только абсолютно вертикальные роды (такие, при которых схватки, потуги и рождение плаценты жен! щина проводит в вертикальном положении корпуса) с исключением случаев активного поведения роженицы и частичным прохож! дением первого и/или второго периода си! дя. Использовали специальные кресла соб! ственной конструкции (со спинкой, опорой для рук, возможностью фиксации ног, раз! веденных в тазобедренных суставах), до! ступные по стоимости "рядовому" отечест! венному родовспомогательному учрежде! нию. Теоретически во втором периоде ро! дов вертикальная позиция возможна в раз! ных вариантах: полусидя на корточках, стоя на коленях, стоя, сидя в специальном крес! ле. Однако практически за указанный пери! од не было желающих завершить второй пе! риод родов стоя или сидя без жёсткой опо! ры для спины (на корточках или на коле! нях). Предметом клинико!статистического ис! следования послужили сравнительные дан! ные о длительности родов, показателях родо! вого травматизма для матери и для плода, оценке по шкале Апгар, удельный вес ослож! нений слабостью изгоняющих сил, дистрес! сом плода — то есть те базовые моменты, ко! торые характеризуют родовой акт. Нами установлено, что вертикальные ро! ды имеют некоторые позитивные отличия, которые сводятся к следующим основным моментам. 1. Повышается эффективность сократи! тельной деятельности матки, вероятно, вследствие равномерного и более интенсив! ного, по сравнению с лежачим положением, давления плодного пузыря или головки ре! бенка на рецепторы, расположенные в ни! жнем маточном сегменте, которые играют ре! шающую роль в запуске и развитии маточной активности, что способствует плавному и бы! строму раскрытию маточного зева. В резуль! тате, первый период родов в наших наблюде! ниях укорачивается в среднем на 2,5 часа по сравнению с контрольными данными. Это, по нашему мнению, следует рассматривать как благоприятный момент как для роженицы, так и для ребенка, поскольку длительные бо! лезненные схватки являются одной из при! чин ряда "вторичных" осложнений. 39 block47.qxd 03.06.2013 12:55 Page 40 Досвід колег 2. Положение роженицы во втором пе! риоде сидя, лицом к акушерке и врачу поз! воляет наблюдать за течением родов, мини! мизирует исследования (как наружные, так и внутренние), создаёт условия для дейст! венной партнёрской поддержки, с располо! жением партнёра за спиной роженицы, без созерцания промежности, что в целом бла! гоприятствует позитивному эмоционально! му состоянию участников процесса. 3. Частота дистресса плода при горизон! тальном положении женщины 3,5% и отсут! ствие подобных фактов при вертикальном. Общее состояние ребёнка при вертикальных родах также несколько лучшее: оценка по шкале Апгар на первой минуте 8—10 баллов при "вертикальных" родах в 98,5%, при "го! ризонтальных" — 87,5%; 6—7, соответст! венно, в 10 и в 1,5%; менее 6 баллов — толь! ко при "горизонтальных" родах — 2,5%. Са! мым простым объяснением данного факта может служить снижение кровотока в маточ! но!плацентарном бассейне, следовательно, в плодово!плацентарном контуре при гори! зонтальном положении роженицы вследст! вие сдавливания сосудов, уменьшения ве! нозного возврата, что, в конечном счете, при! водит к недостаточному кровоснабжению плода. В вертикальной позе роженицы по! добный механизм исключается как в первом, так и во втором периоде родов. 3 ‘2013 4. Рожденные "вертикально" дети ско! рее восстанавливают потерю в весе, у них реже выявляются различные неврологиче! ские синдромы. Весьма вероятно, лучшая неонатальная адаптация напрямую отра! жает меньшее воздействие стресса в ро! дах. 5. При вертикальных родах уровень ро! довых травм, в частности, кефалогематом, составляет 0,5%, что в 7 раз меньше, чем при горизонтальных родах (5%). Вероятно, этому способствует некоторое увеличение продолжительности второго периода ро дов (в среднем, на 18,5 мин.), обеспечиваю! щее у стоящей или сидящей женщины про! движение плода более медленно и плавно. Кроме того, во время потуг достигается луч! шая координация работы мышц брюшного пресса, спины, тазового дна и всей скелет! ной мускулатуры. По!видимому, полезной оказывается и сила земного притяжения. В результате, необходимое для изгнания пло! да мышечное напряжение сводится к мини! муму, мышцы тазового дна максимально расслабляются, роды протекают легче для ребёнка. Негативным моментом вертикальных ро! дов, по нашим данным, является большая ча! стота разрывов промежности — 37% против 22% при горизонтальном положении жен! щины во 2 периоде. Сложилось представле! ние, что это является результатом непривыч! ного неудобства для акушерки оказывать элементы пособия при рождении голов! ки ("заимствование тканей"), неготовности медицинского персонала динамично при! способиться соответственно позиции, из! бранной женщиной. Опыт показывает, что для преодоления этого отрицательного фак! та при ведении вертикальных родов заслу! живают распространения акушерское посо! бие, именуемое "продолжение лона" рукой акушерки, и применение зеркальной под! ставки для контроля процесса врезывания и прорезывания головки. В заключение, считаем возможным выра! зить мнение о "вертикальных родах" как о вполне возможной и в ряде случаев оправ! данной технологии акушерской клиники, приносящей реальную пользу в отношении перинатального исхода. Но для успешного распространения этой практики необходимо проводить конкретизированную подготовку будущей матери, врача, акушерки. По!види! мому, следует также рассмотреть эффект по! зы в родах во взаимосвязи с конституцио! нальными особенностями женщины, соотно! шением таза и головки, конфигурацией про! межности, риском по кровотечению, то есть привести в действие индивидуализирован! ный подход к ведению второго периода ро! дов. Литература 1. Allahbadia G. N. Squatting position for delivery / G. N. Allah! badia, P. R. Vaidya // Journal of the Indian Medical Association. — 1993. — Vol. 91, Issue 1. — P. 13—16. 2. Bomfim!Hyppolito S. Influence of the position of the mother at delivery over some maternal and neonatal outcomes // International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. — 1998. — N 63, Suppl 1. — P. 67—73. 3. Risk of perineal damage is not a reason to discourage a sitting birthing position: a secondary analysis / A. De Jonge, M. T. Van Diem, P. L. Scheepers [et al.] // International journal of clinical practice. — 2010. — Vol. 64, Issue 5. — P. 611—618. 4. Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage / A. De Jonge, M. T.van Diem, P. L. Scheepers [et al.] // BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecolo! gy. — 2007. — Vol. 114, Issue 3. — P. 349—355. 5. Vertical position during the first stage of the course of labor, and neonatal outcome / A. G. Diaz, R. Schwarcz, R. Fescina [et al.] // European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biolo! gy. — 1980. — Vol. 11, Issue 1. — P. 1—7. http://www.sciencedi! rect.com/ 6. Downe S. A prospective randomised trial on the effect of position in the passive second stage of labour on birth outcome in nulliparous women using epidural analgesia / S. Downe, D. Gerrett, M. J. Renfrew // Midwifery. — 2004. — Vol. 20, Issue 2. — P. 157— 168. 7. Gupta J. K. Maternal posture in labour / J. K. Gupta , C. Niko! dem // European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. — 2000. — Vol. 92, Issue 2. — P. 273—277. 8. Gupta J. K. Position for women during second stage of labour / J. K. Gupta, G. J. Hofmeyr // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. 40 9. Maternal position at the delivery and perineal trauma / V. Kalis, J. Jr. Stepan , M. Kralickova [et al.] // Ceska Gynekol. — 2007. — Vol. 72, Issue 4. — P. 241—246. 10. Maternal positions and mobility during first stage labour // A. Lawrence, L. Lewis, G. J. Hofmeyr [et al.] // Cochrane database of systematic reviews (Online). — Apr. 2009. 11. Marttila M. Maternal half!sitting position in the second stage of labor / M. Marttila, P. Kajanoja, O. Ylikorkala // Journal of perinatal medicine. — 1983. — Vol. 11, Issue 6. — P. 286—289. 12. McKay S. R. Maternal position during labor and birth: a reassess! ment / S. R. McKay // JOGN nursing; journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing. — 1980. — Vol. 9, Issue 5. — P. 288—291. 13. Labor in the squatting position. [A randomized trial comparing the squatting position with the classical position for the expulsion phase] / C. Racinet, P. Eymery, L. Philibert [et al.] // Journal de gyne! cologie, obstetrique et biologie de la reproduction. — 1999. — Vol. 28, Issue 3. — P. 263!270. 14. Shannahan M. D. Effect of the birth chair on duration of second stage labor, fetal outcome, and maternal blood loss / M. D. Shannahan, B. H. Cottrell // Nursing research. — 1985. — Vol. 34, Issue 2. — P. 89—92. 15. Stewart P. A randomised trial to evaluate the use of a birth chair for delivery / P. Stewart, E. Hillan, A. A. Calder // Lancet. — 1983. — Vol. 321, Issue 8337. — P. 1296—1298. 16. Stewart P. A randomized study of the sitting position for deliv! ery using a newly designed obstetric chair / P. Stewart, H. Spiby // British journal of obstetrics and gynaecology. — 1989. — Vol. 96, Issue 3. — P. 327—333. 17. No reduction in instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish randomized controlled trial / L. Thies! Lagergren, L. J. Kvist, K. Christensson [et al.] // BMC Pregnancy Child! birth. — 2011. — N 24. — P. 11—22. Жіночий Лікар
