Распространённость клинически неявных масс в надпочечниках
advertisement
Согласительное Заявление Национального Института Здоровья США и конференции «Лечение Клинически Неявной Массы в Надпочечниках («Инсиденталомы»). Спонсируемые Национальным Институтом Здоровья США конференции созываются для оценки уровня состояния какого-либо вопроса биомедицинского свойства или проблемы здравоохранения, наличии доказательных данных и разработки согласительных документов по этому вопросу, а также с целью решения какого-либо спорного вопроса в клинической практике. 4-6 февраля 2002 года под эгидой Национального Института Здоровья США проводилась конференция названием под «Лечение Клинически Неявной Массы в Надпочечниках (Инсиденталомы)», целью, которой являлось изучение и оценка уровня современного знания об инциденталомах надпочечников. Результатом её работы стало создание Согласительного Заявления под аналогичным названием. В данном документе даны ответы на следующие, связанные с лечением инциденталом надпочечников, вопросы: Каковы причины, распространённость и естественный ход развития клинически неявных масс в надпочечниках? Каковы методы определения наличия клинически неявной массы в надпочечнике (на основании имеющихся доказательных данных)? Какими критериями следует руководствоваться, избирая метод хирургического вмешательства или консервативное лечение? Если необходимо хирургическое вмешательство, какую операцию следует предпочесть? Каким должен быть оптимальный период отслеживания состояния больных для каждого из методов лечения? Что требует дальнейшего научного исследования? Каковы причины, распространённость и естественный ход развития клинически неявных масс в надпочечниках? Клинически неявные массы в надпочечниках обычно обнаруживаются случайно при визуализации этой области по причинам, не связанным с патологией надпочечников. Они могут вызывать особое беспокойство, если являются следствием опухоли с высокой частотой смертности больных - карциномы коры надпочечников (по имеющимся оценкам, распространенность которой составляет 4-12 случаев на миллион). Причинами для беспокойства также может быть гиперпродуцирование гормонов такими опухолями, как феохромоцитомы, альдостерономы и такое состояние, как субклинический гиперкортизолизм, ассоциирующийся с болезненностью при отсутствии лечения. Распространённость клинически неявных масс в надпочечниках По данным патологоанатомических исследований распространенность клинически неявных масс в надпочечниках составляет около 2,1%. В настоящее время в связи со всё более частым применением методов визуализации высокой степени разрешения клинически неявные массы в надпочечниках выявляются гораздо чаще. По имеющимся оценкам диапазон составляет от 0,1% при скрининге методом УЗИ общей популяции до 0,43% среди больных, обследованных в связи с жалобами не эндокринологического характера и до 4,3% среди больных с ранее установленным диагнозом онкологического заболевания. Вдобавок к большому диапазону источников данных о массах в надпочечниках (от аутопсии до клинических исследований) и причин визуализации (обследование в связи с подозрением наличия злокачественной опухоли или жалобами не эндокринологического характера, а также общий скрининг), велик диапазон распространённости клинически неявных масс в надпочечниках в зависимости от возраста. По данным патологоанатомических исследований распространённость клинически неявных масс в надпочечниках составляет менее 1% у лиц моложе 30 лет, повышаясь до 7% у лиц в возрасте 70 лет и старше. Многие из поражений, выявляемых при аутопсии, имеют очень небольшие размеры. Среди больных с клинически неявными массами в надпочечниках больше женщин. Скорее всего, это является отражением того, что они чаще подвергаются процедурам визуализации. исследований и общих Однако, в обследований результатах состояния патологоанатомических здоровья разницы в распространённости между полами не выявлено. Недостаточно информации, чтобы определить, зависит ли распространённость клинически неявных масс в надпочечниках от типа первоначально проведённого диагностического теста. Причины клинически неявных масс в надпочечниках Клинически неявные массы в надпочечниках могут быть либо доброкачественными, либо злокачественными. Клинически неявными массами в надпочечниках ганглионевромы, могут быть кистозные аденомы, феохромоцитомы, образования, гематомы, миелолипомы, карциномы коры надпочечников, метастазы опухолей других органов, а также другие редкие образования. Распределение по типу патологического происхождения клинически неявных масс в надпочечниках зависит от нескольких клинически существенных факторов, к числу которых относятся наличие онкологического заболевания в анамнезе и размер массы. У 3/4 больных раком клинически неявные массы в надпочечниках оказываются метастазами. В популяциях с отсутствием рака в анамнезе 2/3 клинически неявных масс в надпочечниках представляют собой доброкачественные опухоли. Распространённость первичной карциномы коры надпочечников зависит от размера опухоли. Она составляет 2% от опухолей размером 4 см или меньше, 6% опухолей размером 4,1-6 см и 25% опухолей размером более 6 см. Среди больных, не подвергавшихся специальному отбору, а также лиц с жалобами не эндокринологического характера клинически неявные массы в надпочечниках в основном (приблизительно 70%) являются нефункциональными опухолями. Среди лиц, подвергшихся обследованию в связи с жалобами не эндокринологического субклинический синдромом характера, гиперкортизолизм Кушинга»). Процент приблизительно у 5-10% (иногда называемый выявления больных выявляется «субклиническим с субклиническим гиперкортизолизмом зависит от методов тестирования и уровней кортизола, полученных при подавлении дексаметазоном. При распределение по типу патологий клинически неявных масс в надпочечниках на основании данных исследований с хирургическим вмешательством распространённость этого вида опухоли может быть завышенной, поскольку подозрение о наличии карциномы коры надпочечника является показанием к операции. Кроме того, высока разница между частотой карциномы коры надпочечников в популяциях с тщательным отбором больных и её частотой в исследованиях, основанных на популяционном анализе. Прогнозированию наличия карциномы коры надпочечников не помогают такие параметры, как возраст и пол больного. При патологоанатомических исследованиях ошибки оценки, обусловленной таким субъективным фактором как показания к операции, быть не может, однако данные могут не отражать степени риска существования карциномы коры надпочечников у лиц, подвергающихся визуализации брюшной полости. Вообще, невозможна точная оценка риска существования карциномы коры надпочечников, служащая руководством к принятию клинического решения. Результаты почти всех исследований с применением разнообразных методов визуализации к настоящему моменту считаются устаревшими. Применение всё более совершенного оборудования для визуализации может повышать распространённость выявляемых клинически неявных масс в надпочечниках и способность дифференцировать карциномы коры надпочечников от аденом. Кроме того, опубликованные на сегодняшний день данные – это результаты небольших ретроспективных исследований, в ходе которых применяются самые различные определения термина «клинически неявная масса в надпочечниках», способствующих вариации относительных пропорций в классификациях патологии надпочечников. Естественный ход развития клинически неявных масс в надпочечниках В зависимости от протокола исследований, размера массы и её патологической классификации различным бывает естественный ход её развития. Клиническое течение заболевания у больных с установленным диагнозом рака или без него и выявленными метастазами в надпочечники определяется стадией, классом и областью первичной опухоли. Обычно большие клинически неявные массы в надпочечниках (размером более 6 см) лечатся хирургическим путём. Приблизительно 25% масс размером более 6 см в диаметре являются карциномами коры надпочечников, при этом у таких больных очень плохой клинический прогноз исхода. В подавляющем большинстве исследований общая 5-ти летняя выживаемость больных с карциномой коры надпочечников составляет менее 50%, в некоторых исследованиях менее 50% составляет общая 2-ух летняя выживаемость таких больных. По данным невысокого уровня доказательности, проведённая на 1-ой или 2-ой стадии, адреналэктомия может повышать коэффициент выживаемости. Результаты отслеживания состояния больных с нефункциональными массами в надпочечниках позволяют предположить, что 5-25% этих масс увеличиваются в размерах, по меньшей мере, на 1 см. Пороговая величина размера для клинически значительного увеличения опухоли в размере остаётся неизвестной. Риск развития злокачественности составляет 1/1000. У 20% больных опухоль начинает гиперпродуцировать гормоны. Массы размером 3 см и больше чаще гиперпродуцируют гормоны, чем более мелкие. Интерпретация результатов исследований с последующим отслеживанием состояния больных зависит от продолжительности периода отслеживания и стратегий, избираемых в этот период. Результаты большинства исследований показывают невысокую частоту трансформации мелких (размером менее 3 см в диаметре) нефункциональных узелков в функциональные опухоли. Этот факт позволяет предположить, что для выявления трансформации клинически неявной массы в надпочечнике в биохимически активную опухоль необходим совсем недлительный период отслеживания. Аналогично этому, высокая интенсивность роста (или короткое время удвоения размера) и чрезвычайно низкая частота карцином коры надпочечников наводят на мысль, что для того, чтобы успокоить больного достаточно выбрать правильную стратегию отслеживания его состояния. Каковы методы определения наличия клинически неявной массы в надпочечнике, на основании имеющихся научных доказательных данных? После выявления у больного методами визуализации клинически неявной массы в надпочечнике необходимо составить исчерпывающую историю болезни, провести физическое обследование больного и биохимическое тестирование на предмет гормонального гиперпродуцирования, а также подвергнуть больного радиологическому обследованию. Целью всех этих мероприятий является определение типа нарушения, будь то феохромоцитома, слабовыраженный избыток глюкокортикоидов, первичный альдостеронизм (синдром Конна) или опухоли, способствующие вирилизации или феминизации больного. Измерение уровней гормонов Первым делом следует выполнить тест с введением на ночь 1мг дексаметазона и определить уровни фракционированных метанефринов в моче и/или плазме крови. Исключение составляют больные с выявленными посредством визуализации миелолипомой или кистообразным образованием. У больных с гипертензией для определения наличия первичного альдостеронизма следует измерить сывороточные уровни калия, а также соотношение концентрации альдостерона в плазме крови (КАП) к активности ренина в плазме крови (АРП) (КАП/АРП). О наличии автономной секреции альдостерона можно говорить, если соотношение КАП/АРП составляет выше 30, а концентрация альдостерона в плазме крови составляет более 0,5 нмоль/л (20 нг/дл). Высокими являются чувствительность и специфичность такого метода диагностики феохромоцитомы, как измерение уровней катехоламинов в суточной моче, но этот метод обладает более низкой чувствительностью, чем метод определения уровней свободных метанефринов, тест, выполняемый сегодня в биохимических лабораториях медицинских учреждений США. Уровни свободных метанефринов (норметанефрина и метанефрина) в плазме крови можно измерять с высокой степенью диагностической чувствительности (99%) и удовлетворительной степенью специфичности (~ 89%), о чём говорят результаты исследований с привлечением множества медицинских центров, и этот метод рекомендуется применять как подтверждающий или исключающий диагноз феохромоцитомы. Посредством метода с введением 1 мг дексаметазона выявляют наличие субклинического гиперкортизолизма. После введения дексаметазона у подавляющего большинства здоровых людей концентрации кортизола подавляются ниже 139,75 нмоль/л (5мкг/дл). Однако, по мнению некоторых экспертов для повышения выявляемости субклинического гиперкортизолизма вдобавок к больным с более традиционным порогом отсечения, то есть. выше 139,75 нмоль/л (5мкг/дл) следует продолжать тестирование лиц, уровни кортизола у которых находятся между 48,7 нмоль/л (1,8 мкг/дл) и 138,75 нмоль/л (5 мкг/дл). Однако в том случае, когда применяются более низкие пороги отсечения, снижается степень специфичности теста, в результате чего получается больше ложно положительных результатов. К сожалению, этот субклинический синдром адекватным образом до сих пор не описан и неизвестен естественный ход его развития. Для него больше подходит термин «субклиническая автономная гиперсекреция глюкокортикоидов». Спорным остаётся вопрос по поводу связи этого заболевания с развитием отдалённых осложнений и пользы лечения с целью обратимости избытка глюкокортикоидов. Радиологическое обследование Для дифференцирования доброкачественных и злокачественных образований могут помочь размер и внешний вид обнаруженной на скане КТ или МРТ массы в надпочечнике. Имеющиеся по этому вопросу данные позволяют предположить, что почти все образования размером менее 4 см являются доброкачественными. злокачественных поглощения В дифференцировании образований рентгеновских применяется лучей, то есть, доброкачественных стандартизованная величина выражаемая в единицах Хаунсфилда. Однородная масса затухания, и величина обычно с ровными краями и величиной затухания менее 10 единиц Хаунсфилда на скане неконтрастной КТ скорее всего является доброкачественной аденомой надпочечника. Остаётся неразработанной оптимальная диагностическая оценка масс размером между 4 и 6 см. Если эти образования гормонально неактивны, а на скане просматривается как доброкачественные, динамику изменения их состояния можно отслеживать. Быть злокачественными большую вероятность имеют образования размером больше 6 см, поэтому в этом случае можно рассмотреть необходимость хирургического вмешательства. По своей эффективности в дифференцировании доброкачественных и злокачественных визуализации, поражений как надпочечников магнитно-резонансное с КТ сравним сканирование. такой метод Доброкачественная аденома на скане МРТ по химическому сдвигу даёт падение сигнала с интенсивностью, аналогичной интенсивности печени на Т2-взвешенном скане. Результаты МРТ по химическому сдвигу не дают информации сверх той, что обычно получается при проведении неконтрастной КТ. Такие методы, как радионуклидная сцинтиграфия с применением йодохолестерина (NP59) для оценки поражений коры надпочечников, с применением 131 I – метайодобензил гуанидина (MIBG) для определения наличия феохромоцитомы и позитронно-эмиссионная томография (PET) широко не применяются, и данных об их клинической полезности на сегодняшний день недостаточно. Тонко-игольная аспирация При диагностической оценке больных с онкологическим заболеванием (в особенности, лёгких, молочной железы, почки) в анамнезе, с отсутствием других признаков метастазов и наличием некой гетерогенной массы в надпочечнике с высокой величиной затухания (выше 20 единиц Хаунсфилда) используется тонкоигольная аспирация с направлением иглы посредством КТ. Во избежание гипертонического криза до проведения этой процедуры следует исключить наличие у больного феохромоцитомы. ложноотрицательных результатов доброкачественности образования В связи тонко-игольной не с высокой аспирации, исключает наличие частотой диагноз о злокачественного процесса. Мало информации о применении тонко-игольной аспирационной биопсии инсиденталомы у больных при отсутствии в анамнезе данных о злокачественности. Какими критериями следует руководствоваться, избирая метод хирургического вмешательства или консервативного лечения инсидентоломы? При выработке плана лечения необходимо знать, является ли поражение клинически или биохимически активным (то есть, функциональным) и является ли оно доброкачественным или злокачественным. Если при составлении истории болезни или проведении физического обследования больного с выявленной в одном надпочечнике инциденталомой обнаруживаются объективные или субъективные признаки, наводящие на мысль об избыточной секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, половых гормонов или катехоламинов, а результаты биохимического тестирования этот факт подтверждают, следует рассмотреть возможность проведение адреналэктомии, как терапии выбора. Хотя в некоторых ситуациях более соответствующим может быть консервативное лечение. Например, для лечения больных с синдромом Кушинга с противопоказаниями к операции можно применять ингибиторы биосинтеза стероидных гормонов коры надпочечников. Аналогично этому для лечения альдостерон-секретирующей опухоли используются антагонисты альдостерона. Более затруднительно принять решение о лечении больных с, бихимически подтверждённой, избыточной гормональной секрецией при отсутствии клиническим симптомов. В связи с риском развития гипертонического криза больных с бессимптомной феохромоцитомой следует подвергать адреналэктомии. Проблематичным также является выбор лечения для больных с субклинической автономной гиперсекрецией глюкокортикоидов. По имеющимся на сегодняшний день данным у больных со слабовыраженным избытком глюкокортикоидов могут развиваться нарушения метаболизма, в том числе, инсулинорезистентность, которая может являться следствием избыточной автономной секреции кортизола, а в редких случаях возможно прогрессирование состояния таких больных до явного синдрома Кушинга. Насколько отрицательным является отдалённое влияние таких нарушений на состояние больного пока остаётся неизвестным. В данном случае можно рекомендовать проведение адреналэктомии или тщательное отслеживание. Однако, притом, что адреналэктомия способствует коррекции биохимических нарушений, её влияние на исход заболевания и качество жизни больного остаётся пока также неизвестным. Выбор лечения больных с нефункциональными инциденталомами зависит от того, доброкачественной или злокачественной эта опухоль надпочечника является. Решающими показателями в данном случае являются размер поражения, выявленные посредством визуализации характеристики и интенсивность роста. Традиционно основным показателем потенциальной злокачественности поражения является его размер. Более 60% инциденталом надпочечников размером менее 4 см являются доброкачественными аденомами, менее 2% - первичными карциномами. В противоположность этому степень риска выявления карциномы надпочечника повышается до 25%, если размер поражения превышает 6 см, доброкачественные же аденомы надпочечников составляют менее 15%. Поэтому удалять необходимо поражения размером больше 6 см. Невысока степень риска быть злокачественным поражению размером менее 4 см с соответствующими выявленными посредством визуализации характеристиками, поэтому их резекции обычно не подвергают. Остаётся неясным, необходимо ли рутинное отслеживание опухолей этой группы и какова должна быть его стратегия. Что касается больных с поражениями размером межу 4 и 6 см, то целесообразно либо проводить тщательное отслеживание их состояния, либо выполнить адренлэктомию. Адреналэктомию, без всякого сомнения, следует предпочесть в том случае, если по имеющимся характеристикам визуализации, к которым относятся быстрый рост, сниженное содержание липидов и другие, ранее описанные показатели, опухоль не попадает в категорию аденом. Важно понимать, что вышеописанные критерии размера опухоли до некоторой степени являются произвольными, а рекомендации по лечению основаны на данных обследования серии тщательно отобранных больных. По имеющимся данным исследований небольших серий больных с 10-ти летним периодом отслеживания менее 30% инциденталом увеличивается в размерах, и менее чем в 20% случаев происходят биохимические изменения. Успокаивает тот факт, что, как показывают результаты многолетних отслеживаний, чрезвычайно низка степень риска превращения поражения в карциному. При принятии решения о выборе лечения следует учитывать клиническое состояние каждого отдельного больного и его чаяния. Необходимо провести хорошо организованное, рассчитанное на перспективу исследование, целью которого было бы описание истинного естественного хода развития инциденталом надпочечников как функции размера. И последнее, неизвестно полезной ли является адреналэктомия лицам, у которых инциденталома надпочечника диагностируется как метастаз выявленного или невыявленного первичного неоплазма. Если необходимо хирургическое вмешательство, какую операцию следует предпочесть? Для резекции любой массы в надпочечниках наиболее приемлемой является либо открытая, либо лапароскопическая адреналэктомия. На сегодняшний день не проводилось ни одного рассчитанного на перспективу, рандомизированного исследования, в ходе которого сравнивалась бы эффективность этих операций. Смертность после адреналэктомии составляет менее 2%. Лапароскопическая адреналэктомия, выполненная опытной хирургической бригадой, умеющей пользоваться новейшим оборудованием, по сравнению с открытой имеет следующие преимущества: меньшая боль после операции, меньшее время до восстановления функции кишечника, меньшая продолжительность пребывания в стационаре и возможность раньше вернуться к выполнению своих обязанностей. На сегодняшний день относительными противопоказаниями к выполнению лапароскопической адреналэктомии являются: точно или предположительно диагностированное наличие инвазивной карциномы коры надпочечников, а также обстоятельства, при которых выполнение минимально инвазивной процедуры затруднено, например, при опухолях больших размеров. В проведённых на сегодняшний день, исследованиях преимущества одного лапароскопического подхода над другим (трансабдоминального или ретроперитонеального) не показано. Каким должен быть оптимальный период отслеживания состояния больных для каждого из методов лечения? Целью рекомендаций по поводу отслеживания состояния инциденталомы надпочечника является определение оптимального промежутка между повторными обследованиями больного на предмет выявления изменений размера опухоли или развития гормонального гиперпродуцирования. Данные исследований с длительным периодом отслеживания показывают, что размеры подавляющего большинства поражений надпочечников остаются стабильными, 5-25% увеличивается, а 3-4% уменьшается в размере. Преградой к рекомендациям выполнения визуализаций и биохимического тестирования сериями являются ограниченность и неполнота доказательных данных по этому вопросу. Для больных с удалёнными опухолями целесообразно повторно проводить КТ через 612 месяцев после проведения первоначальной. Нет данных о необходимости продолжения радиологических исследований больных с поражениями, не увеличивающимися в размере. По имеющимся же данным продольных 10-ти летних исследований степень риска превращения поражения в карциному коры надпочечников чрезвычайно мала. В период отслеживания развитие избыточной гормональной секреции возможно у 20% больных, но у больного с поражением размером менее 3 см такое развитие маловероятно. Наиболее вероятной является гиперсекреция кортизола, при этом в 2/3 случаев она носит субклинический характер. Гиперпродуцирование катехоламинов или гиперальдостеронизм при длительном отслеживании развиваются редко. В отношении рекомендаций о периодичности тестирования больного на предмет гормонального гиперпродуцирования есть очень немного данных. В соответствии с одним из подходов тест на подавлением дексаметазоном в дозе 1 мг на ночь и измерение уровней катехоламинов/метаболитов в моче должны проводиться ежегодно или чаще в связи с клиническими показаниями. Риск гиперфункции опухоли достигает плато спустя 3-4 года, однако эти данные являются результатами исследований в малых группах больных с самым различным периодом отслеживания. В связи функциональной с риском опухоли развития больные с гипоадренализма субклиническим после удаления гиперкортизолизмом периоперативно должны получать глюкокортикоиды. У них должно отслеживаться восстановление работы оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники и степень клинического улучшения состояния. Пока не разработаны рекомендации по отслеживанию других больных, перенёсших резекцию массы в надпочечниках. Что требует дальнейшего научного исследования? Для того чтобы результаты научных исследований можно было внедрять в практику необходимо создание международной группы, обязанностью которой было бы создание базы данных больных с клинически неявными массам надпочечников. В эту базу данных должна вводиться следующая информация: чётко определённые критерии отнесения больного к соответствующей категории, его характеристики, рекомендации по отслеживанию его состояния и т.п. Целью такой базы данных должен стать сбор информации, посредством которой можно ответить на следующие, возникающие в ходе лечения, вопросы: Каков естественный ход развития клинически бессимптомных масс в надпочечниках? Можно ли идентифицировать больных с высоким риском развития карциномы коры надпочечников? Сколько времени необходимо отслеживать состояние больных прежде, чем сделать заключение, что у них не может развиться карцинома коры надпочечников или начаться эндокринная гиперфункция? Какая из стратегий отслеживания является оптимальной для больных со случайно выявленными массами в надпочечниках? Предлагается провести: 1. Исследование пери- и пост-операционных исходов с целью определения риска и пользы различных хирургических процедур. 2. Исследования физических и моральных исходов заболевания, а также качества жизни у получающих консервативное лечение больных с неявными массам в надпочечниках. 3. Исследование влияния удаления опухолей хирургическим путём на течение таких общих хронических заболеваний, как ожирение, сахарный диабет, остеопороз, гипертензия и психические отклонения. 4. Рассчитанное на перспективу исследование с привлечением центров, проводящих скрининг посредством сканирования всего организма для получения более полное информации о распространённости и естественном ходе развития инциденталом, а также их психосоциального влияния на больного. 5. Рассчитанное на субклинического перспективу исследование гиперкортизолизма, включая для оценку характеристики посредством диагностических тестов, связанных с ним осложнений и пользу лечения. 6. Исследование для проверки воспроизводимости измерения размера инциденталомы при серийных обследованиях методами УЗИ, КТ и МРТ и для определения, посредством которого из методов изменения выявляются значительнее. Вдобавок к этому, следует определить чувствительные и специфичные в отношении карциномы коры надпочечников маркеры. Необходимо точнее оценить эффективность различных диагностических тестов, которые могут быть рекомендованы для определения наличия масс в надпочечниках, и ввести их в клиническую практику. К таковым относятся: Позитронно-эмиссионная томография Контрастная отсроченная КТ для дифференциации доброкачественных и злокачественных неоплазамов надпочечников Биопсия надпочечников с применением метода иммуноокрашивания в отношении маркеров опухоли Тест на подавление дексаметазоном при введении 3 мг вместо теста на подавление дексаметазоном при введении 1 мг на ночь Измерение уровня свободных метанефринов в плазме крови для диагностики одной из инциденталомы надпочечников, а именно, феохромоцитомы И наконец, соответствующие специальные общества, в том числе, общества хирургов должны принять участие в разработке критериев, определяющих уровень квалификации, необходимый для проведения лапароскопической адреналэктомии. Выводы Лечение клинически неявных масс в надпочечниках осложняется ограниченностью результатов исследований их частоты, распространённости и естественного хода развития, а также того психологического эффекта, который оказывает на больного новость об их выявлении. Совершенствование степени разрешения методов визуализации брюшной полости в сочетании с учащающейся частотой их применения наводят на мысль о том, что выявляемость клинически неявных масс в надпочечниках будет повышаться. Низкая частота карцином коры надпочечников и относительно низкая частота прогрессирования до гиперфункции ставят под вопрос необходимость существующей сегодня практики интенсивного, длительного отслеживания этого состояния. Все больные должны подвергаться тесту на подавление дексаметазном с введением 1 мг на ночь и определению уровней свободных метанефринов в плазме крови. У больных с гипертензией должны измеряться сывороточные уровни калия, а также соотношение концентрации альдостерона в плазме крови и активности ренина в плазме крови (КАП/АРП). Однородная масса с низкой величиной затухания (менее 10 единиц Хаунсфилда) на скане КТ скорее всего, является доброкачественной аденомой. Необходимость хирургического вмешательства должна рассматриваться при выявлении любых клинически явных, функциональных опухолей коры надпочечников. Операции должны подвергаться все больные с выявленной феохромоцитомой. На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих судить о преимуществе хирургического или консервативного лечения больных с субклинически гиперфункционирующими аденомами коры надпочечников. Основывающиеся на размере опухоли, рекомендации проведения операции разработаны на основании результатов исследований, нестандартизованных по критериям включения, продолжительности периода отслеживания или методам оценки риска развития карциномы. Тем не менее, больные с опухолями размером более 6 см обычно подвергаются операции, а состояние больных с образованиями размером менее 4 см обычно отслеживается. Что касается больных с опухолями размером между 4 и 6 см, то критерием для решения о дальнейшем мониторинге или адреналэктомии должно быть увеличение размера. За последние несколько лет было опубликовано много статей по поводу инциденталом надпочечников. К сожалению, формулирование стратегий диагностики и лечения затрудняется отсутствием результатов исследований с привлечением контрольной группы. В связи со сложностью проблемы лечение больных с инциденталомами надпочечников может быть оптимизировано посредством привлечения бригады специалистов в таких областях, как эндокринология, радиология, хирургия и патология. Скудность данных высокого уровня доказательности говорит о необходимости проведения хорошо-организованных, рассчитанных на перспективу исследований. Наиболее приемлемой процедурой для резекции любой массы в надпочечниках является открытая или лапароскопическая адреналэктомия. Выбор процедуры определяется вероятностью наличия инвазивной карциномы коры надпочечников, вопросами технического свойства и уровнем квалификации бригады хирургов. Нет необходимости дальнейшего отслеживания состояния больных, стабильность массы в надпочечниках которых подтверждается двумя обследованиями с промежутком, по меньшей мере, в 6 месяцев, а гормональная гиперсекреция не выявляется в течение последующих 4 лет.
