инциденталома надпочечников

ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ
С.С.Оганесян
(РМЦ ''АРМЕНИЯ'', г.Ереван; Больница Центросоюза Российской Федерации, г.Москва)
На протяжении многих лет появлялись сообщения, основанные, главным образом,
на данных аутопсий, об обнаружении образований в надпочечниках без признаков
гормональной активности, так называемых инциденталом. Таким образом, инциденталома
– это случайно выявленное образование в надпочечниках, независимо от гормональной
активности. Только часть из случайно выявленных образований надпочечников имеет
скрытую гормональную активность [3,6,7].
Последняя классификация инциденталом предложена M.Grabs [цит. по 6]. Она
основана на гистологических признаках:
1. образования, исходящие из коркового слоя: карцинома, аденома, узловая
гиперплазия;
2. образования, исходящие из мозгового слоя: феохромоцитома, ганглионеврома,
ганглионевробластома;
3. другие
поражения
надпочечников:
амилоидоз,
гемангиома,
гамартома,
гематома, гранулема, киста, ксантоматоз, лейомиома, лейомийосаркома,
липома, миелолипома, нейролентома, нейрофиброма, тератома, шваннома;
4. метастатическое поражение надпочечников из первичного очага другой
локализации.
Инциденталомы надпочечников относительно редко встречаются у лиц моложе 30 лет.
С возрастом риск их возникновения увеличивается. По данным литературы частота
инциденталом в возрасте 30-35 лет по результатам аутопсий в среднем составляет 1,3%, в
возрасте 70 лет – 6,9%.
По данным
F.Montero, G.Arnaldi (2000) средний возраст пациентов со случайно
выявленными образованиями надпочечников составляет 58 лет. Инциденталомы чаще
встречаются у женщин [1,2,9].
По данным T.Saruta (1993) [цит. по 6] в группе больных с так называемыми
инциденталомами, аденомы составляют 67,5%, адренокортикальный рак – 9,4%,
ганглионеврома – 9,4%, феохромоцитома – 5,7%, киста – 9,7% и миелолипома – 1,9%.
При ретроспективном анализе у пациентов с инциденталомами, верифицированными в
последующем как феохромоцитомы, гиперплазии или туберкулез, отмечаются жалобы
свидетельствующие о гормональной активности объемного образования. Средние
размеры инциденталом варьируют от 1 до 5 см. Морфогенез инциденталом окончательно
не
выяснен.
Изменения
в
надпочечниках
развиваются
при
самых
различных
патологических и физиологических процессах. Существует мнение, что одной из причин
неопластического процесса в надпочечниках является приобретенный дефицит одного из
стероидобращающих ферментов.
Среди всех инциденталом первое место по частоте обнаружения занимают
светлоклеточные аденомы надпочечника, доброкачественные феохромоцитомы (15%),
наиболее редко – адренокортикальный рак (2%) [4,5,8,10].
Гемангиомы, гамартомы, тератомы надпочечников, нейрофиброма, ксантоматоз,
амилоидоз, гранулемы, шванномы, лейомиомы, лейомиосаркомы, нейролеммы по данным
литературы встречаются крайне редко.
Особый интерес представляет гормонально-неактивный рак надпочечников.
Карциномы надпочечников редко бывают двусторонними. Левостороннее поражение
надпочечников карциномой встречается в 1,5 раза чаще правостороннего. Как правило,
карциномы бывают больших размеров, чем аденомы, имеют однородную структуру
вследствие некротических изменений и кальцинатов.
Гормонально-неактивные
опухоли
макроскопически
не
отличаются
от
гормонально-активных и представляют собой узлы без четких границ с крупными очагами
некроза и кровоизлияний.
Около 25% пациентов с опухолями надпочечников, не продуцирующими гормон,
неоперабельны из-за распространенности процесса вследствие позднего выявления и
лечения. Известно, что на момент обнаружения карциномы у 32% больных имеются
метастазы. Двусторонние инциденталомы встречаются крайне редко.
Современными лучевыми методами диагностики инциденталом являются УЗИ, КТ
и МРТ.
УЗИ
инциденталом
дает картину анэхогенного
образования
при кистах,
гиперэхогенного при миелолипомах и гипоэхогенного при других образованиях.
Ложноотрицательные заключения при УЗИ связаны:
- с отсутствием четких жалоб, позволяющих заподозрить патологию надпочечеников и, в
связи с этим, отсутствием настороженности;
- тесным соприкосновением правого надпочечника с задне-нижним отделом правой доли
печени;
- тесным соприкосновением нижнего отдела передней поверхности левого надпочечника
с верхней поверхностью хвоста поджелудочной железы;
- прилеганием нижней поверхности обоих надпочечников к верхним полюсам почек, а при
нижнем расположении надпочечников их частичным или полным соприкосновением с
элементами почечной ножки, особенно слева.
KT является в настоящее время основным исследованием, при проведении
которого
обнаруживается
инциденталома.
КТ
позволяет
определить
плотность
образования, распространенность процесса и провести динамическое наблюдение.
МРТ дает возможность определить предположительное гистологическое строение
опухоли и оценить степень анаплазии.
Таким образом, преимущественное выявление инциденталом надпочечников
определяется КТ ( 70,5%), значительно меньше при УЗИ (25,2%) и МРТ (4,3%).
По данным литературы размер опухоли
свыше 3см является показанием к
операции. Риск увеличения образования авторы связывают с полом, возрастом, наличием
диабета, размерами образования, его локализацией, показаниями эндокринных тестов.
Лечение инциденталом и наблюдение за их течением, зависит прежде всего от
размера
опухоли,
семиотических
признаков,
выявленных
с
помощью
методов
визуализации.
Динамическое наблюдение и возможность многократных исследований является
достоинством методов лучевой диагностики при инциденталомах.
Литература
1. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов Л.И., Полунин Г.В. Диагностика и
хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза //
Хирургия. – № 1. – 2001. – с.18–22.
2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Оценка методов диагностики
новообразований надпочечников // Хирургия. – № 1. – 2002. – с.37–40.
3. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников. М.: Медицина. – 2000.
– 122с.
4. Херт Г. Оперативная урогинекология. Пер. с англ. Под редакцией Н.А.Лопаткина,
О.И.Аполихина. М. – ГЭОТАР-МЕД. – 2003. – 276 с.
5. Чернышев В.Н., Хамидуллин А.А., Аюпов А.М. «Малые» опухоли надпочечников.
Спорные вопросы техники операции // Хирургия. – № 11. – 2002. – с. 42–48.
6. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологии
надпочечников. ГЭОТАР- МЕД 2003. с-150.
7. Ide M. Cancer screening with FDG-PET. // Q.J.Nucl.Med.Mol. Imaging. – 2006.
№50(1). – р.23-27.
8. Kalady M.F., McKinlay R., Olson Jr J.A., Pinheiro J., Lagoo S., Park A., Eubanks W.S.
Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. A comparison to aldosteronoma
and incidentaloma. // Surg. Endosc. – 2004. - № 18. – р. 621–625.
9. Montero F., Arnaldi G. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view front
Ancona, Italy// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-2000 –Vol. 29, No 1.- P.-107-125
10. Tauzin-Fin P., Sesay M., Gosse P., Ballanger P. Effects of perioperative alphablock on
haemodynamic control during laparoscopic surgery for phaeochromocytoma. //
Br.J.Anaesth. – 2004. - №92(4). – р.512-517.