«Психоаналитический сеттинг как творческое пространство»

Психоаналитический сеттинг как творческое пространство»1
Петер Лёвенберг2
Психоаналитический сеттинг – это творческое пространство, которое обусловливает
внешнюю реальность пациента3 и аналитика и подготавливает почву для взаимного
исследования внутренней жизни. Неотъемлемыми характеристиками психоаналитического
сеттинга являются:
1. Время:
У пациента и аналитика фиксированный промежуток времени в 45 или 50 минут. Я делаю
перерыв на 10 минут между сессиями, чтобы закончить мысль или конкретизировать
интерпретацию. Могу дать пациенту дополнительное время, чтобы собраться. Мне тоже
нужно проработать и очистить мою психику от эмоциональных переживаний после
погружения в жизнь предыдущего пациента. Аналитику следует защищать свое свободно
распределенное внимание. Психоанализ должен быть беспристрастен в вопросах,
касающихся секса, денег и физиологических нужд. Я позволяю себе прерваться на туалет в
мое время, но не во время сессии пациента. Ральф Гринсон спрашивал: «Если Вы составите
расписание без перерывов между пациентами, как Вы определите, какой из пациентов будет
расплачиваться своим временем за Ваши посещения туалета?» 4
Но есть и неотвратимая, на мой взгляд, причина для перерывов: если в расписании
пациенты идут друг за другом конвейером, упускается из виду или сводится к минимуму
важность тех беспечных моментов в начале и конце сессии, когда выражают множество
спонтанных мыслей и чувств, потому что считают их «чем-то отдельным» или «не имеющим
отношения» к сессии. Если Вы сразу же погружаетесь в сессию со следующим пациентом, то
Ваше аналитическое слушание не является полным ни для того пациента, который уходит,
ни для того, который приходит. В качестве аналитика Вы пытаетесь простроить оптимальную
психоаналитическую ситуацию, в которой Вы встречаете каждого следующего пациента со
свежей восприимчивой психикой и готовы слушать как можно больше уровней.
Частота сессий в психоанализе от трех до пяти раз в неделю необходима для развития
интенсивных отношений (перенос) и умеренной регрессии, чтобы наблюдать за
последствиями. Предполагается, что и пациент и аналитик заблаговременно сообщают, когда
предстоит отмена сессий, командировка и отпуск. Временное измерение в психоанализе
должно предоставлять время, подчеркивать непрерывность и возможность отношений
зависимости.
2. Пространство и свобода для того, чтобы слушать бессознательное:
Психоаналитическое пространство оформляется для содействия одному из наших
главных аналитических орудий – свободному ассоциированию и пациента и аналитика.
Фундаментальное правило психоанализа гласит: «Все, что приходит в голову, следует
рассказывать не критикуя» (Freud, “The Dynamics of Transference,” 1912, S.E., XII, 107).
Пациента просят сообщать все, что ему приходит без критики и отбора, «даже если он
считает это неправильным, неподходящим или бессмысленным, и особенно, если ему
неприятно при мысли о том, что пришло в голову». (Freud, “Five Lectures on Psycho-Analysis,”
Third Lecture, 1910, S.E., XI, 32).
«Необходимое дополнение» к работе пациента состоит в том, что аналитик слушает с
«равномерно распределенным вниманием… Он должен удерживать все сознательные
воздействия, чтобы они не влияли на его внимание, и должен полностью отдаваться своей
Для летней школы Психоаналитического Института для Восточной Европы, Одесса, Украина, 7-13 июня 2008.
Клинические виньетки, выделенные курсивом, строго конфиденциальны, не для воспроизведения ни на каком
вебсайте.
2
Председатель комитета МПА по Китаю; профессор истории, Университет Калифорнии, Лос-Анджелес (UCLA);
тренинг- аналитик и супервизор в Новом центре психоанализа, Лос Анджелес, Калифорния. Адрес: 449 Levering
Ave., Los Angeles, CA 90024-1909 USA; Email: [email protected]
3
В оригинале автор использует слово “analysand” для мужского и женского рода. В переводе на русский
использовано слово «пациент». Прим. переводчика.
4
Ralph R. Greenson, “The Decline of the Fifty-Minute Hour” (1974), in Explorations in Psychoanalysis (New York:
International Universities Press, 1978), p. 500.
1
«бессознательной памяти»» (Freud, “Recommendations to Physicians Practising
Psychoanalysis,” 1912, S.E., XII, 111-12).
Пациент и аналитик находятся вдвоем в тихом, спокойном, безопасном месте, без
внешних стимулов и вмешательств, - это обеспечивает аналитик. На телефонные звонки не
отвечают, никакие услуги или доставка не принимаются. «Внешние шумы» и то, что
отвлекает или вмешивается в аналитическое пространство, неизбежны. Когда такое
случается, это становится частью аналитической работы и аналитического понимания.
Традиционно используют кушетку, и, в общем, она работает для того, чтобы помочь
пациенту обратиться к своему внутреннему миру. Модификации в использовании кушетки
для меня не проблема, если это служит аналитическому процессу. Более 60 лет тому назад
Отто Фенихель ясно написал об основных аналитических элементах в развитии переноса и
сопротивления и о фетишистском соблюдении порядка:
Разобравшись в терапевтических принципах, довольно нетрудно решить, называть ли
то или иное лечение психоанализом. Фрейд как-то сказал, что можно считать
психоанализом любое лечение, если оно работает путем устранения сопротивления и
с помощью интерпретации переноса. То есть, психоанализом может быть любой
метод, если в нем вынуждают эго столкнуться с полным эмоциональным значением
его патогенных конфликтов. Для этого интерпретация производных, особенно
производных, выраженных в переносе, устраняет противостоящие защитные силы,
которые действуют в форме «сопротивления». Таков единственный критерий. Лежит
пациент или сидит, используются ли определенные ритуалы в процедуре – не имеет
значения. Для пациентов с психозом и для детей, как и в определенных случаях
патологии характера, «классический» метод должен быть изменен. Самая лучшая
процедура та, которая обеспечивает наилучшие условия для выполнения
аналитической
задачи.
«Неклассическая
процедура»,
когда
классическая
невозможна, остается психоанализом. Бессмысленно пытаться отличить «ортодоксальный» психоанализ от «неортодоксального»5.
3. Деньги:
Пациент платит аналитику за его/ее время и профессионализм, включая оплату
пропущенных сессий. Я говорю моим пациентам, что мне нужно знать о пропуске за 48
часов, иначе они несут ответственность за сессию. Часто пациент/-ка говорит, что не
хотелось приходить на сессию, но пришел/пришла, потому что знал/-а, что придется ее
оплатить. О размере оплаты аналитика договариваются в начале, она должна быть разумной
по отношению к бюджету и жизненной ситуации пациента. У меня скользящая шкала оплаты,
я делаю скидки студентам, интернам, врачам-ординаторам и кандидатам в психоаналитики.
Я снижаю размер оплаты, когда пациент теряет работу и становится безработным, чтобы
поддерживать аналитический процесс. Если в размере оплаты делаются уступки ввиду
обстоятельств пациента, понятно, что, когда экономические обстоятельства пациента
меняются, размер оплаты пересматривается.
4. Границы:
В отличие от обычной общественной жизни аналитическая рамка выделяет
отдельную реальность с уникальными ограничениями, чтобы обеспечить безопасные условия
и пациенту и аналитику. Аналитик соблюдает конфиденциальность; пациент имеет право на
частную жизнь. В случае обучающего анализа аналитик не пишет в институт отчеты о
кандидате. У пациента и аналитика нет личных, деловых или общественных отношений друг
с другом. Аналитик не контактирует с третьими лицами по поводу пациента, сюда входит и
семья пациента, его/ее поверенные или органы власти.
5. Герменевтика подозрения:
Зигмунд Фрейд и психоанализ стоят в одном ряду с Карлом Марксом и Фридрихом Ницше
по разоблачению фасадов культуры 6. Маркс прояснил структуру власти; Ницше разоблачил
иллюзии и ложь божественного; Фрейд научил нас сомневаться в сознательном. Он изобрел
науку и искусство расшифровывать сознательные и бессознательные смыслы 7.
Otto Fenichel, The Psychoanalytic Theory of Neurosis (New York: Norton, 1945), p. 573.
Paul Ricoeur, Freud and Philosophy: An Essay on Interpretation (New Haven: Yale University Press, 1970), pp. 32-36.
7
Peter Loewenberg, “Psychoanalysis as a Hermeneutic Science,” in Peter Brooks and Alex Woloch, eds.,Whose Freud?
The place of Psychoanalysis in Contemporary Culture (New Haven: Yale University Press, 2000), pp. 96-115.
5
6
2
Аналитик относится к предъявляемым симптомам иначе, чем другие целители – с
любопытством, сочувствием и подозрением. Он знает, что все не так просто, как кажется.
Аналитик слушает и интерпретирует латентное содержание симптомов, символов и основных
мыслей, таким образом расшифровывая манифестное содержание. Аналитик не делает
выводы быстро и категорично:
Начнем с изучения данного материала. «Понять» случай сию же минуту – не
наше дело.
Это станет возможным гораздо позже, когда у нас будет
достаточно впечатлений о случае. А пока перестанем оценивать и обратим
наше беспристрастное внимание на все, что предоставлено наблюдению.
(Freud, “Analysis of a Phobia in a Five Year-old Boy,” 1909, S.E., X, 22-23).
Цель аналитика состоит в том, чтобы пациент/-ка признал/-а за собой и лучше узнал /-а
смыслы, которые были ему/ей незнакомы.
6. Государство и психоанализ:
Соединенные Штаты и другие правоохранительные органы приняли мандат, согласно
которому закон обязывает сообщать о случаях насилия и жестокого обращения с детьми и
предупреждать об умышленном причинении вреда (дело Тарасоффа). Сообщать или не
сообщать о случае властям – самое сложное решение, которое должен принять клиницист.
Он/она оказывается в положении, когда должен/должна оценить, как по Ницше. В
некоторых случаях все ясно: террорист с бомбой в самолете - вы делаете все возможное,
чтобы остановить его. Но это всего лишь гипотетическая фантазия, ведь самоубийцы с
бомбами и террористы не ходят на анализ. Я принимаю решение о случае на основании
самого случая, при этом согласно моим стандартам нужно защитить пациента и прекратить
причинение вреда.
У правоохранительных органов есть много способов получить доказательства, им не
так уж нужен наш клинический материал, так что они должны оставаться за пределами
нашего кабинета по клиническим, практическим и этическим причинам 8. Психоанализ и
психоаналитическая психотерапия создают наилучшие условия для развития личности и для
проработки ранних травм. Сообщение в правоохранительные органы сильно подрывает
терапевтические отношения, анализ и возможность внутренних изменений.
7. Кинестетический сеттинг:
Пациент общается аффективно, аналитик принимает и контейнирует эти чувства,
стараясь перерабатывать их с эмпатией и не реагировать в ответ. Важно, чтобы импульсы и
желания становились осознанными, чтобы чувства выражались в словах, а не в действиях
(S. Freud, “Moses of Michelangelo,” 1914), тем самым предоставляется возможность увидеть,
прочувствовать и показать глубинную непрерывность эмоций и жизни, в целом.
Психоаналитический сеттинг – это безопасное удерживающее9 пространство, куда пациент
может приносить тревогу, которая считается сигналом бессознательной угрозы и опасности
(S. Freud, “Inhibitions, Symptoms and Anxiety,” 1926). Психоанализ – это пространство, в
котором тревоги дозируются, а бессознательные страхи и их источники исследуются. Прием
лекарств не поощряются, только если на время, когда пациент не способен к
саморефлексии. Аналитическая установка – отлучить пациента от наркотиков и
использования вызывающих привыкание лекарств, которые пациент сама себе назначает,
чтобы справиться с тревогой (алкоголь, анальгетики, «развлекающие» вещества).
8. Эмпатия:
Некоторые пациенты говорят, что отношения с аналитиками самые надежные за всю
их жизнь.
Пациенты часто бывают удивлены и тронуты тем, что аналитик доступен и хочет знать
о том, что причиняет им боль, каково им сталкиваться и решать свои жизненные проблемы.
9. Контейнер и контейнируемое:
Peter Loewenberg, “Psychoanalysis, Sexual morality, and the Clinical Situation,” in Michael S. Roth, ed., Rediscovering
History: Culture, Politics, and the Psyche (Stanford, CA: Stanford University Press, 1994), pp. 61-82, 448-454.
9
В английском оригинале «holding». Прим. переводчика.
8
3
Психоаналитический сеттинг служит креативным контейнером 10. Я имею в виду, что
психоаналитический сеттинг и аналитик не являются какими-то инертными контейнерами,
как бак для воды, который должен быть стерильным и статичным, не должен вступать во
взаимодействие с содержимым. Если взаимодействие все же произойдет, вы не будете пить
воду из этого бака. Если позволите американскую метафору, то, скорее, аналитический
сеттинг как дубовая бочка для виски, которая взаимодействует с дистиллированным суслом
для процесса выдержки, детоксификации, модификации и изменения. Бочку сушат и
обжигают, что создает внутри нее толстый слой древесного угля, так что он может поглощать
нежелательные примеси и придавать ароматы. Дубовые бочки для выдержки виски не
герметичны; они проницаемы для воздуха, что позволяет спирту испаряться. За десять лет
выдержки, которая смягчает вкус, вбирает аромат дерева и придает цвет, около четверти
спирта теряется при испарении. Шотландцы, которые используют бочки из-под
американского виски11, называют это «доля Ангела».
Психоаналитический сеттинг – это своего рода динамический процесс активного
контейнирования, в ходе которого аналитик вместе с пациентом возвращается к его/ее
внутреннему пространству, слышит, что пациент сообщает ему на многих уровнях и все это
прорабатывает в своих бессознательных и сознательных ассоциациях, чтобы облечь это в
форму, которую сможет интегрировать сначала эго аналитика, а потом эго пациента.
Оживают психодинамические процессы, и осознается, что внутренняя реальность
обуславливает и внешнюю реальность. Это и называется аналитической интерпретацией.
10.Множественные реальности психоанализа:
В психоаналитическом сеттинге сосуществует несколько реальностей:
А. Перенос: аналитик в качестве значимого, иногда примитивного, раннего объекта, с
которым переживают повторения прошлых и новых перспектив «я»12.
Б. Контрперенос: субъективные реакции, эмоциональные отклики и состояния аналитика,
которые являются ключом к бессознательному пациента 13. Поэтому аналитик должен пройти
собственный анализ. Необходимо, чтобы аналитик внимательно отслеживал и использовал
свои реакции и чувства к пациенту и пытался понять паттерны отношений, трудности в
понимании, защиты и отказ исследовать материал.
В. Рабочий альянс, терапевтический альянс и реальные отношения:
Психоаналитический сеттинг – это уникальная реальность, которая содержится внутри
общей рамки аналитической работы. Пациент и аналитик признают, что они находятся в
совместном терапевтическом процессе, который требует сотрудничества и общей работы в
рамках анализа. Отношения доверия, согласия и сотрудничества со стороны пациента
непременно присутствуют в анализе. Аналитик тоже должен быть искренним в своем
желании понимать, ему следует быть аутентичным и сочувствующим, он должен показывать
заботу и заинтересованность, когда пациенту плохо. Аналитик должен быть готов
признавать свои ошибки и должен исследовать, как пациент реагирует на это 14.
11. Привязанность и индивидуация:
Проблемы слияния и поглощения в противовес автономии и отделенности, хотя
нагляднее всего представлены в первые годы жизни, всегда есть и у взрослых15.
Привязанность, независимость, близость и доверие – это вопросы всей жизни, их
переживают и прорабатывают в анализе.
12. Теория и клиническая практика:
Чарльз Дарвин верно отметил, что «без создания теорий, я убежден, не было бы
наблюдения». Тем не менее клиническая теория, выдвинутая на первый план, может мешать
Wilfred R. Bion, “Learning from Experience,” (1962) in Seven Servants (New York: Jason Aronson, 1977), p. 90.
Бурбон, другое название для американского виски. Прим. переводчика.
12
В английском оригинале «Self». Прим. переводчика.
13
Peter Loewenberg, “Subjectivity and Empathy as Guides to Progress in Counselling,” Councellor (Peshawar: Institute of
Educational and Vocational Guidance in Pakistan, 1984), 2-84 (July-December, 1984), 1-15.
14
Ralph R. Greenson, The Technique and Practice of Psychoanalysis, Vol. I (New York: International Universities Press,
1967), pp. 190-224.
15
John Bowlby, Attachment, Vol. I of Attachment and Loss (London: Tavistock, 1969, 1982). Margaret S. Mahler, Fred
Pine, Anni Bergman, The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation (New York: Basic Books,
1975). Daniel N. Stern, The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental
Psychology (New York: Basic Books, 1985).
10
11
4
хорошему психоанализу. Я настаиваю на том, чтобы во время своей клинической работы вы
держали психоаналитическую теорию где-нибудь на задворках. Слушайте аффект и
«ощущение» конфликта и обращайтесь к этому. Вместе с пациентом ищите в ее/его
ассоциациях и воспоминаниях заряженные переживания, которые дадут вам ключевые
метафоры для понимания жизни пациента. Вы вместе вернетесь к этой аффективной
метафоре в вашей работе, и по мере развития анализа она станет эзотерическим «кодом»
или условным обозначением только для вас двоих и будет непонятна никому другому.
Перевод И Гиль Сон
5