История болезни. Паспортная часть. Жалобы Боли

История болезни.
1. Паспортная часть.
2. Жалобы
 Боли(схваткообразные, кинжальные, тянущие, грызущие), интенсивность
(сильная, резкая, тупая, ноющая), локализация (внизу живота, в пояснице, в
половой губе), иррадиация (в ногу, крестец, задний проход, половую губу,
лопатку).
 Кровотечение (связано с менструацией или нет, количество теряемой
крови(мажущие, умеренные, обильные, со сгустками, профузное) цвет
теряемой крови (грязные, ярко-красные, сукровичные)
 Бели (количество, характер (жидкие, водянистые), цвет, запах).
 Другие жалобы (зуд, жжение, бесплодие, отсутствие менструации, повышение
температуры, озноб, головокружение, шум в ушах)
3. История развития заболевания (когда впервые заболела, с чем связывает заболевание, чем
лечилась, эффект от лечения, что заставило обратиться)
4. История жизни (каким ребенком родилась, как развивалась, со скольки лет пошла в школу,
развитие в соответствии о сверстниками, со скольки лет трудовая жизнь, вредные привычки,
аллергические реакции)
5. Перенесенные заболевания (в детстве, во взрослой жизни, гинекологические заболевания,
перенесенные операции)
6. Наследственность.
7. Гинекологический анамнез.
◦ Менструальная функция (со скольки лет, когда установились, по сколько дней, через
сколько, количество теряемой крови, болевой синдром, последняя менструация)
◦ Половая функция (со скольки лет половая жизнь, в браке или нет, здоровье мужа).
◦ Детородная функция (сколько всего беременностей, в каком году и чем закончились
беременности, функции соседних органов)
Объективное исследование.
1. Оценка общего состояния.
2. Кожный покров.
3. Тип конституции (нормостенический, инфантильный, интерсексуальный, астенический)
4. Осмотр молочных желез (симметричность, цвет кожных покровов, осмотр сосков,
пальпация, наличие инфильтратов, пальпация подмышечных лимфатических узлов).
5. Исследование живота.
 Осмотр живота (размеры симметричность, кожные покровы, наличие стрий, рубцов).
 Участие живота в акте дыхания.
 Пальпация живота ( ж. мягкий или напряженный, болезненный, что пальпируется,
симптомы раздражения брюшины).
6. Перкуссия живота.
7. Аускультация живота.
8. Измерение живота сантиметровой лентой.
Специальные методы исследования.
1. Осмотр наружных половых органов (как развиты половые органы, развитие волосяного покрова,
состояние половой щели, состояние промежности, цвет слизистой)
Пример (НПО развиты правильно, рост волос по женскому типу, умеренный, половая щель
сомкнута, промежность 6 см., слизистая входа во влагалище розовая, клитор без особенностей,
наружное отверстие мочеиспускательного канала не гиперемировано, девственная плева нарушена,
внутренняя поверхность бедер чистая, анус без особенностей).
2. Осмотр в зеркалах (осматривается шейка матки, наружный зев, слизистая шейки матки, наличие
на шейке эрозий, ее размер, слизистая влагалища, цвет, складчатость, если есть бели дают их
характеристику).
Пример (При осмотре в зеркалах шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, в зеве слизь,
шейка чистая, покрыта нормальным эпителием, слизистая влагалища бледно-розовая, хорошо
выражена складчатость, патологических образований не выявлено, бели в умеренном количестве,
молочного цвета, слизистые, без запаха).
4.Влагалищное исследование (состояние мышц тазового дна, пальпация бартолиновых желез,
объем влагалища, состояние сводов, положение шейки матки, форма, консистенция подвижность).
5.Бимануальное исследование (положение матки, величина матки, форма матки, консистенция,
подвижность, болезненности матки, пальпация придатков, с определением их положения,
консистенции, величины). После извлечения руки смотрят выделения на перчатке, для исключения
контактных кровотечений.
Пример: Мышцы тазового дна состоятельны, бартолиновы железы не пальпируются, влагалище
емкое, широкое (рожавшей), легко растяжимое, хорошо выражена складчатость, патологических
образований нет, своды глубокие, шейка в центре влагалища, цилиндрической формы, обычной
консистенции, подвижна, безболезненна, зев закрыт. Матка в положении anteflexio-anteversio,
нормальной величины, грушевидной формы, обычной консистенции, подвижная, безболезненная,
своды глубокие, свободные, придатки не определяются, выделения на перчатках молочного цвета.
Предварительный диагноз.
Дополнительные методы исследования.
ОАК, ОАМ, мазок на флору, ИППП, УЗИ, кольпоскопия, ГСГ, ДВПМ — по показаниям.
Основной диагноз.
Осложнение основного заболевания.
Сопутствующий диагноз.
Назначенное лечение.
Прогноз для жизни, репродуктивной функции.