7. Острый живот в гинекологии определение, этиология, клиническая картина, методы диагностики

7. Острый живот в гинекологии: определение, этиология,
клиническая картина, методы диагностики, врачебная тактика.
7. Острый живот в гинекологии: определение, этиология,
клиническая картина, методы диагностики, врачебная тактика.
Собирательным термином "острый живот" обозначают остро возникающие в брюшной
полости патологические процессы различной этиологии и клинического течения.
Несмотря на различные причины, симптоматика "острого живота" в гинекологии имеет
много общих черт:
• внезапное появление болей среди полного здоровья (пациентки нередко могут назвать
даже час начала заболевания). Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно
усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что
вызывают обморок;
• тошнота, рвота;
• нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея);
• симптомы раздражения брюшины.
Причины "острого живота" в гинекологии условно можно разделить на три группы:
• острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность,
апоплексия яичника);
• нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут "ножки" опухолей
и опухолевидных образований яичника, перекрут и/ или некроз миоматозного узла);
• острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в
процесс брюшины
Одной из наиболее частых причин, приводящих к развитию клинической картины "острого
живота", является прервавшаяся внематочная беременность, при которой элементы
плодного яйца и кровь поступают в брюшную полость.
Все заболевания с картиной "острого живота" требуют немедленной госпитализации
больных, правильной и своевременной диагностики, оказания неотложной помощи.
По причинам и механизму развития острого живота выделяют
несколько групп заболеваний:
- В результате кровоизлияния и кровотечения в брюшную полость.
- В результате осложнений опухоли яичников или миоматозных узлов.
-В результате острого воспаления брюшины, покрывающей органы
гениталий и другие внутренние органы.
В первую группу заболеваний входят: нарушенная эктопическая
беременность, апоплексия яичника, перфорация матки.
Внематочная беременность - при её прерывании развивается картина
внутреннего кровотечения. Жалобы больной на боль, возникающую
чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия
организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода,
плечо, лопатку. Приступ сопровождается слабостью,
головокружением, в ряде случаев – потерей сознания, появлением
холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило
t тела при этом не повышается. Кровянистые выделения из половых
путей, мажущие, темные. Задержка месячных.
Характерным для апоплексии яичника признаком является наличие
кисты в анамнезе, появление признаков «острого живота», через
несколько дней после окончания очередной менструации, то есть в
середине менструального цикла, в периоде овуляции.
«Острый живот» в связи с перфорацией матки развивается после
гинекологических манипуляций и малых хирургических операций –
вставление или удаление ВМС, диагностическое выскабливание,
аборт. Картина «острого живота» развивается в первые часы после
перфорации при обильном внутреннем кровотечении или через 1-2
суток, после перфорации и связана с развитием острого перитонита.
Вторая группа заболеваний, приводящих к развитию клиники
острого живота связанна с перекрутом ножки опухоли яичника,
перекрутом и некрозом миоматозных узлов.
Перекрут ножки опухоли яичника. Заболевание начинается с сильных
болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой, рвотой. Обычно
связывается с физической нагрузкой. Больная принимает
вынужденное положение, при пальпации дефанс, + Щеткина –
Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, температура тела
повышается, пульс частый, сухой язык, бледность.
Перекрутмиоматозного узла происходит при субсерозном
расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника может
быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных,
что проявляется при усиленном сокращении матки при приеме
утеротонических препаратов, менструации или послеродовом
периоде. Сопровождается схваткообразными или постоянными
болями внизу живота, явлениями интоксикации организма – сухость
языка, кожных покровов, повышение t 38-39C, признаками
раздражения брюшины с тошнотой и рвотой. При гинекологическом
исследовании миоматозно измененная матка, резко болезненная при
пальпации.
Третья группа заболеваний, приводящих к развитию клиники
«острого живота» связанна с острым воспалением брюшины
малого таза и брюшной полости на фоне воспалительных
заболеваний внутренних половых органов. В первом случае
развивается клиника пельвиоперитонита, во втором – перитонита.
Причиной перитонита в гинекологической практике может быть:
-Генерализация инфекции на фоне метроэндометрита, аднексита.
-Перфорация пиосальпинкса или пиовара
-Расхождение швов на матки после кесарева сечения
-Перфорация матки при выскабливании её полости
Перитонит сопровождается явлениями
А) Интоксикации организма – повышение температуры, сухость
кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия и озноб
Б) Признаков раздражения брюшины – тошноты рвоты,
положительные симптомы раздражения брюшины, вздутия живота
В) Нарушением функции кишечника – от пареза до паралича
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших
размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните,
внутрибрюшном кровотечении.
Пальпация живота. При перитоните отмечают напряжение и
болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга.
При кровотечении в брюшную полость выявляют симптом
Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины
без напряжения брюшной стенки).
При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность
в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины
выражены слабо.
При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте
дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы
раздражения брюшины положительны.
Инструментальные исследования.
Влагалищное исследование. Болезненность при смещении шейки
матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в
воспалительный процесс внутренних половых органов женщины.
Лабораторные исследования. Высокий лейкоцитоз – при
воспалении; снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита — при
внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка
позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями
мочевыделительной системы.
Эндоскопические методы исследования. С их помощью можно
обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов
желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших
осложнений. В трудных для диагностики случаях применяют
лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в
брюшной полости.
Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости
экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого
заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже
небольшого количества жидкости в брюшной полости,
воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной
трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре,
расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и
др. Если в результате полного клинического обследования не удается
установить диагноз или исключить острое заболевание либо
повреждение органов брюшной полости, прибегают к
диагностической лапаротомии.
Лечение.
Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный
стационар.
При внутрибрюшном кровотечении показано введение
кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов
гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.
Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного
действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с
метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или
амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе
500 мг в 100 мл в/в капельно).
2 вариант
Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при
повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или
забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной
помощи.
Термин «острый живот» является собирательным понятием, объединяющим
группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу.
Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии
имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья
(боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь
по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок);
тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы
раздражения брюшины.
Причины острого живота в гинекологии.
Причины "острого живота" в гинекологии условно можно разделить на три группы:
1. острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная
беременность, апоплексия яичника);
2. нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут
"ножки" опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/ или
некроз миоматозного узла);
3. острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с
вовлечением в процесс брюшины.
Одной из наиболее частых причин, приводящих к развитию клинической картины
"острого живота", является прервавшаяся внематочная беременность, при
которой элементы плодного яйца и кровь поступают в брюшную полость.
Внематочная беременность
Внематочная беременность — развитие плодного яйца в маточной трубе (чаще
всего), в яичнике, в маточном роге или в брюшной полости. Клинически вначале
проявляется как нормальная беременность: отсутствие менструаций, изменения
вкуса и т. п. К 5–7 неделям развитие внематочной беременности прерывается.
При разрыве трубы внезапно появляются резкие сильные боли в животе с
иррадиацией вверх или вниз, в область наружных половых органов или в прямую
кишку, головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса,
резкая бледность и холодность кожных покровов. Симптомы внутреннего
кровотечения быстро нарастают. Кровянистые выделения из родовых путей часто
отсутствуют. Имеются симптомы раздражения брюшины.
При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта,
клинические проявления менее выражены, симптомы нарастают постепенно, боли
могут иметь периодический схваткообразный характер. Отмечаются кровянистые
выделения из половых путей. Постепенно также развиваются признаки
внутреннего кровотечения и симптомы раздражения брюшины.
Неотложная помощь заключается в немедленной экстренной госпитализации на
носилках в гинекологическое отделение. По жизненным показаниям проводится
противошоковая терапия.
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника (разрыв, инфаркт, гематома яичника) клинически напоминает
внематочную беременность и также характеризуется симптомами внутреннего
кровотечения. Встречается, как и внематочная беременность, у женщин
репродуктивного возраста. Помощь аналогична.
Перекрут ножки кистомы. Перекрут ножки кистомы яичника приводит к нарушению
питания опухоли и развитию острого живота. Боли возникают остро или
постепенно нарастают на стороне опухоли, появляются симптомы раздражения
брюшины. Возможна тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника.
Транспортировка на носилках в гинекологический стационар. Лечение на
догоспитальном этапе не проводится.
Гнойные воспаления
Гнойные воспаления придатков развиваются при хронических аднекситах и
сальнгооофоритах, приводят к перфорации и к излиянию гноя в брюшную
полость. Возникает клиника общего перитонита. Больных госпитализируют на
носилках в стационар, имеющий гинекологическое и хирургическое отделения (изза трудностей дифференциальной диагностики).
Пельвиоперитонит. Пельвиоперитонит ограничен полостью малого таза.
Возникает при распространении инфекции из матки и придатков. Боли
интенсивные, локализуются в низу живота, иррадиируют в крестец, прямую кишку,
нижние конечности. Отмечается тошнота, реже рвота, задержка стула и газов,
повышенная температура тела, симптомы интоксикации, местные симптомы
раздражения брюшины. Необходима немедленная госпитализация на носилках в
гинекологическое отделение.
Клиника острого живота в гинекологии.
Основными клиническими проявлениями острого живота, независимо от причины
возникновения, являются:
1. внезапно возникающие резкие интенсивные боли в животе;
2. наличие симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.); 3.
расстройство функций сердечно-сосудистой системы вплоть до коллапса(шока); 4.
выраженные признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота,
нарушение или отсутствие перистальтики, задержка стула и газов).
Определение точного диагноза у больных с признаками острого живота часто
затруднительно. У женщин, особенно детородного возраста, всегда следует
учитывать возможность гинекологических заболеваний. Вместе с тем, не надо
забывать, что могут проявляться и многие хирургические заболевания. Следует
всегда соблюдать принцип гипердиагностики. В сомнительных случаях больных
госпитализируют на носилках в многопрофильный стационар для совместной
консультации хирурга и гинеколога. При необходимости проводят посиндромную
терапию, в основном по жизненным показаниям. Назначение анальгетиков на
догоспитальном этапе противопоказано из-за опасности стереть клиническую
картину и этим отсрочить оказание адекватной помощи.
Симптомы (жалобы), наиболее характерные для острого живота.
Поскольку боли в животе — это основной признак острого живота, необходимо
уточнить их характер, локализацию, иррадиацию, связь с МЦ, физической
нагрузкой и т. п. При перекруте ножки опухоли яичника боль может быть
локальной, но область ее соответствует расположению опухоли, иногда выше
пределов малого таза. Боли гинекологического происхождения могут быть и
разлитыми: при значительном кровотечении в брюшную полость, при разлитом
перитоните. Боли часто иррадиируют в прямую кишку, крестец, при
внутрибрюшном кровотечении характерен френикус-симптом (иррадиация болей
в ключицу). Для прерывания трубной беременности (трубный аборт) характерны
приступообразные боли, часто пациентки называют их схваткообразными. Однако
приступ болей, возникший в связи с трубным абортом, может длиться несколько
минут, а потом боли ослабевают или проходят совсем, после чего приступ
повторяется через разные промежутки времени. Постоянные боли характерны
для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они нарастают
постепенно.
Необходимо уточнение менструальной функции и, прежде всего, даты последней
менструации. Если у больной имеется нарушение МЦ, то вероятность
заболеваний половых органов высока. Задержка менструации характерна для
внематочной беременности. Ациклические кровотечения возможны как при
прерывании трубной беременности, так и при острых воспалительных
заболеваниях придатков матки. Начало заболевания всегда следует сопоставлять
с характером менструальной функции и днем МЦ. Так, апоплексия яичника чаще
всего бывает в середине МЦ, а начало острого воспаления часто соответствует
дням менструации. Если больная отмечает усиление выделений, неприятный их
запах и при этом у нее появляются боли в животе и лихорадка — это, скорее
всего, воспаление внутренних половых органов. Нередко этот симптом
развивается на фоне использования ВМК. При опорожняющемся пиосальпинксе
больная может указывать на повторяющиеся одномоментные гнойные выделения
из половых путей.
Диагностика острого живота в гинекологии.
Особенности гинекологического осмотра больных с клиникой острого
живота. После выяснения жалоб и сбора анамнеза переходят к тщательному
общему осмотру больной с последующим гинекологическим осмотром:
осмотр шейки матки в зеркалах (выделения из цервикального канала, цианоз или
гиперемия слизистой влагалища и шейки матки);
бимануальное исследование (консистенция шейки матки, болезненность тракций
за нее, состояние наружного зева, размеры матки и придатков, их подвижность,
болезненность, наличие патологических образований в области придатков,
состояние влагалищных сводов).
Болезненность при смещении шейки матки и укорочение и болезненность
влагалищных сводов характерны для внутрибрюшного кровотечения, острого
воспаления с явлениями пельвиоперитонита.
Увеличенная бугристая матка выявляется при миоме, при этом некоторые ее узлы
при пальпации могут быть резко болезненны, что свидетельствует о нарушении
кровообращения и некрозе.
При наличии резко болезненного образования в стороне от матки (в области
придатков) можно заподозрить перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного
миоматозного узла.
При нарушенной внематочной беременности придатки утолщены, пастозны и
болезненны со стороны заболевания, матка несколько увеличена, мягковата,
подвижна (симптом «плавающей» матки). При апоплексии яичника часто придатки
со стороны заболевания пропальпировать четко не удается, область их резко
болезненна.
Дополнительные методы исследования В ургентной гинекологии диагностика
основывается на применении общеклинических и специальных методов:
серологического определения Р-ХГ, эхографии и эндоскопических методов.
Использование дополнительных методов исследования целесообразно в
определенной последовательности и в оптимальные сроки.
При осмотре обращают внимание на следующие признаки.
1. Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в
гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых
оболочек).
2. Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез,
пигментация сосков, выделение молозива.
3. Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых органов,
аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).
4. Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой
кровопотере).
5. Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого
происхождения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую
кровопотерю).
6. Измерение АД.
7. При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают.
8. Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим
состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве
маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.
9. Живот при осмотре увеличен в объеме при опухолях больших размеров,
асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном
кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий
возникает при всех причинах «острого живота».
10. Пальпация живота.
11. При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки,
симптом Щеткина—Блюмберга.
12. При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв
маточной трубы, разрыв селезенки) выявляют симптом Куленкампффа
(болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения
брюшной стенки).
13. При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в
нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены
слабо.
14. При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания,
болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздраже ния брюшины
положительны.
15. Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном
выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных
областях), которое перемещается при перемене положения тела.
16. При внематочной беременности величина матки меньше срока
предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении
шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в
области придатков матки, выявляемое при гинекологическом
исследовании).
17. Инструментальные исследования. Измерение АД.
Лечение острого живота в гинекологии.
Единой схемы лечения острого живота не существует, так как возможные причины
его развития очень разнообразны и многие из них требуют применения
специфических терапевтических мер. Очень часто единственным способом
спасения здоровья и жизни пациентки при остром животе является
госпитализация и экстренная операция.
При появлении признаков острого живота следует немедленно обратиться к
врачу, попытки самостоятельного лечения могут иметь самые печальные
последствия. Ведь термин «острый живот» сам по себе не является диагнозом,
при наличии этого синдрома врачу необходимо мобилизовать все свои
профессиональные навыки и способности, чтобы определить причины данного
явления в максимально сжатые сроки и немедленно приступить к проведению
лечебных мер.
Несвоевременная диагностика и задержка в назначении правильного лечения
может стать причиной не только развитий различного рода осложнений, но даже
смерти пациентки.
2 вариант