Петрозаводский Государственный Университет

Паспортная часть
Фамилия: ххх
Имя: ххх
Отчество: ххх
Возраст: 25 лет
Семейное положение: не замужем
Профессия: не работает
Образование: Средне-специальное
Дата поступления: 13.02.2008 в 13.40
Диагноз направившего учреждения: внематочная беременность
Клинический диагноз: Апоплексия яичника болевая форма
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, хронический гастродуоденит.
Жалобы больной
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота слева после coitus, затем тянущие;
тошнота в течение 7 дней.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 6.02.2008г., когда впервые отметила боли схваткообразного
характера после coitus. Затем они стали тянущие; беспокоит тошнота также в
течение 7 дней. Больная обратилась к гинекологу ЖК 13.02.2008г. Было проведено
УЗИ, на основании которого была заподозрена внематочная беременность; не
исключался разрыв желтого тела. Больная в срочном порядке направлена в
гинекологическое отделение №1 родильного дома им. Гуткина К. А.
Anamneis vitae
Больная родилась в Петрозаводске в 1982 году. Росла и развивалась нормально.
Пациентка по счету - третий ребенок, в семье было трое детей. В детстве рахитом,
туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. В своем развитии от
сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После школы, окончила училище. В
последующем периоде жизни болела простудными заболеваниями, гриппом. На учете у
специалистов не состоит.
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Аллергические реакции отсутствуют.
Месячные с двенадцати лет через 25 дней по 5-6 дней регулярные, безболезненные
Половой жизнью живет с 13 лет. В анамнезе 1 беременность, завершившаяся 1
абортом без осложнений, выкидышей не было. Гинекологические заболевания:
полип полости матки диагностирован в 2007, удален в августе того же года на
гистероскопии. Наследственность по гинекологическим заболеваниям не
отягощена. Предохраняется барьерными методами контрацепции.
Status praesens
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 165 см, вес 56 кг, ИМТ 21 нормостенический тип
конституции. Питание удовлетворительное. Аппетит хороший.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отёков и стрий
нет.
Оволосение умеренное. Волосы здоровые, слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
Молочные железы мягкие, симметричные, развиты достаточно, при пальпации б/б,
выделений из сосков нет.
Подкожножировая клетчатка выражена умеренно.
Миндалины не увеличены, розовые, влажные.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с
окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при
ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные.
Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не
наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок
пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см,
средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет.
Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 68 уд/мин
Границы относительной сердечной тупости:
правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в
пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая по левому краю грудины, верхняя на уровне хряща IV ребра, левая - на 1 см
кнутри от срединно-ключичной линии.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 110/70 мм. рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно
участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо
выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные,
безболезненные.
Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное.
Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
Нижние границы лёгких:
Линии
Справа / Слева
Парастенальная
V межреберье / V межреберье
Срединно-ключичная
VI ребро / VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро / VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро / VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро / IX ребро
Лопаточная
X ребро / X ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный
лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого
цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены
не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в нижних отделах.
При проведении глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с
ровной поверхностью, не урчащая.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная,
слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на
уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется ввиде валика с
ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка.
По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по реберной дуге отрицательный с обеих сторон. Акт
мочеиспускания не нарушен.
Гинекологический осмотр:
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые органы без патологических высыпаний, развиты правильно. Оволосение по
женскому типу. Область уретры, желез и ануса не изменены.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище
нерожавшей. Шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Выделения
слизистые, умеренные.
БИМАНУАЛЬНО: Матка обычных размеров, безболезненна, нормальной подвижности.
Движение за шейку безболезненно. Расположена по центру. Придатки слева: образование 3 на 3
см. пальпируется болезненно. Справа: без особенностей. Своды глубокие.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Исследование крови на резус-фактор 14.02.2008г.:
Группа крови А(II)β, Rh (+).
Клинический анализ крови.(18.02.2008)
Hb – 140 г/л
Ht - 41
Эритроциты – 5,9 * 10^12 г/л
Цветной показатель - 0.95
Лейкоциты – 6.0 * 10^9 г/л
Палочк/я - 4%
Сегм/я 50%
Эозинофилы - 4%
Лимфоциты - 40%
Моноциты - 2%
СОЭ - 3 мм/час
Общий анализ мочи.
Показатель
1Цвет
2Удельный вес
3Белок
4Сахар
5Эпит. Клетки
6Лейкоциты
14.02.2008
Солом-жёлт.
1014
отр
отр
едничные
0-1
Мазок на флору из уретры и цервикального канала.(13.02.2008)
Цервикальный канал:
Лейкоциты единичные.
Кокковая флора значительная.
Гонококки
--Трихомонады --Уретра:
Лейкоциты единичные.
Кокковая флора значительная.
Гонококки
--Трихомонады --Кровь на RW:.(13..02.2008) микрореакция отриц.
Кровь на ВИЧ: (13.02.2008) АТ к ВИЧ нет.
УЗИ (13.02.2008)
Тело матки определяется в ретропозиции, отклонено вправо. Размеры обычные: длина
53.5 мм, толщина 51.5 мм, ширина 49.6 мм. Форма шаровидная. Строение миометрия не
изменено. Эндометрий толщиной 11 мм, неоднородный за счет кистозного включения
овальной формы, размерами 5мм-2.3мм-3 мм.
Шейка матки размерами 32.4-23.4 мм. Строение не изменено. Эндоцервикс 1.8 мм.
Цервикальный канал не расширен.
Левый яичник определяется размерами 29.8 мм-16.2 мм-22мм. Строение не изменено.
Фолликулы единичные диаметром до 5 мм.
Правый яичник определяется размерами 45.5 мм-27.6 мм–30.3 мм. Строение изменено за
счет толстостенной структуры размерами 25мм-19.6мм-20.8мм – желтое тело.
Жидкость в позадиматочном пространстве выявлена в значительном количестве. Ширина
ЭХО – негативной зоны 35 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: не исключается внематочная беременность с формированием ложного
плодного яйца. Маточная беременность раннего срока?
УЗИ (18.02.2008)
Тело матки определяется отклоненным влево. Размеры увеличены: длина 55 мм, толщина
47мм, ширина 51 мм; толщина передней стенки 17 мм, задней 25 мм. Форма шаровидная.
Строение миометрия изменено за счет выраженных диффузных изменений, больше на
задней стенке.
Эндометрий толщиной 2-5 мм, уменьшена, неравномерной толщины с учетом дня
менструального цикла. Строение изменено за счет мнажественных ЭХО (+) фрагментов,
ЭХО (-) кистозная структура 3 на 4 мм (синехии?).
Полость матки не расширена.
Шейка матки размерами 27 на 24 мм. Строение не изменено. Эндоцервикс 2мм.
Цервикальный канал не расширен.
Левый яичник определяется размерами 29 на 20 мм. Строение не изменено. Фолликулы
единичные диаметром до 5 мм.
Правый яичник определяется размерами 39 на 27 мм. Строение не изменено. Фолликулы
единичные диаметром до 16 мм.
Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патологические образования не выявлены.
Дифференциальный диагноз и его обоснование .
Апоплексия яичника болевая
форма
Признаки беременности
отсутствуют
Часто возникает в середине
межменструального периода
Острый аппендицит
Внематочная беременность
Признаки беременности
отсутствуют
Независимо от менструаций
Остро развившаяся разлитая боль
в нижней части живота
Внезапная сильная боль в
подложечной области или возле
пупка
Часто тошнота, иногда рвота
Цвет кожных покровов и
температура часто нормальные.
Пульс нормальный или
незначительно учащен.
Живот при пальпации
болезненный. Болезненность
разлитая в нижней части живота
или с одной стороны.
Перитонеальные явления
отсутствуют или слабо выражены.
Часто тошнота, иногда рвота
Иногда гиперемия лица.
Температура повышена. Пульс
соответствует температуре.
Признаки беременности, как
правило, имеются
Прерывание беременности
наступает на 4-6 нед, в течении
кот. Менструация обычно
задержана
Внезапная острая, часто
схваткообразная боль в паху с
иррадиацией в задний проход.
Часто Френикус- симптом.
Тошнота и рвота редко
Часто бледность. Температура
нормальная или понижена. Пульс
учащен.
Со стороны крови обычно
отклонений от нормы не
встречается.
Своды болезненны. При
смещении шейки матки
болезненность. Матка не
увеличена, плотная. Увеличенные,
неравномерно плотной
консистенции придатки матки.
Иногда определяется
Лейкоцитоз. Сдвиг лейкоформулы
влево. Ускоренное СОЭ.
Резкая местная болезненность при
пальпации живота в правой
подвздошной области. Сильное
напряжение прямых мышц
живота. Резко выражен симптом
Щеткина- Блюмберга.
Внутренние половые органы без
особых отклонений. При
ректальном исследовании
болезненность дна
прямокишечно- маточного
углубления.
Значительная или умеренная
болезненность живота при
пальпации в паховой области.При
большом внутрибрюшном
кровотечении разлитая
болезненность. Умеренно
выражены перитонеальные
явления. Притупление
перкуторного звука.
Незначительное ускорение СОЭ.
Часто анемия.
Цианоз слизистой влагалища.
Своды болезненны. Задний свод
часто нависает. Резкая
болезненность при смещении
шейки матки. Матка мягкая,
незначительно увеличена,
умеренно болезненна.
увеличенный яичник. Часто
кровянистые выделения из
половых путей.
При пункции заднего свода часто
получается светлая кровь, иногда
серозно-кровянистая жидкость.
Крови при пункции заднего свода
нет.
Увеличений, резко болезненные,
мягковатой консистенции,
колбасовидные придатки. В
большинстве случаев темные,
мажущие, кровянистые
выделения.
При пункции заднего свода кровь
с темными сгустками.
Клинический диагноз:
Апоплексия яичника болевая форма
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, хронический гастродуоденит.
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб: острая боль в нижних отделах живота; тошнота.
2. Объективном исследовании: болезненность при пальпации в нижних отделах
живота.
3. Данным осмотра гинекологической системы: Придатки слева: образование 3 на 3 см.
пальпируется болезненно.
4. УЗИ: строение правого яичника изменено за счет толстостенной структуры
размерами 25мм-19.6мм-20.8мм – желтое тело. Жидкость в позадиматочном
пространстве выявлена в значительном количестве.
Этиология и патогенез данного заболевания
1. Овуляция;
2. Выраженная васкуляризация желтого тела;
3. Предменструальная гиперемия яичника;
4. Перенесенные воспалительные процессы;
5. Застойная гиперемия и расширение вен;
6. Эндокринные нарушения;
7. Болезни крови с нарушением ее свертывания;
8. Длительный прием антикоагулянтов;
9. Травма;
10. Физическое перенапряжение;
11. Половой акт.
У данной больной можно предположить возникновение заболевания на фоне овуляции,
возможно выраженная васкуляризация желтого тела, застойная гиперемия и расширение
вен, также необходимо обследовать больную на наличие эндокринных нарушений. Со
слов больной причиной заболевания явился половой акт.
Лечение.
В данном случае при легком течении заболевания необходимо консервативное лечение:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
- Р-1 до купирования болевого синдрома, затем Р-2.
- Холод на низ живота.
– Спазмолитическая терапия.
– Антибактериальная терапия.
– Наблюдение.
– Обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ).
Проведена следующая терапия: дротаверин 0.2 в/м для купирования боли, доксициклин
0.1 г 2 раза в день в течение 14 дней, метронидазол 1 свеча (500 мг) на ночь в течение 10
дней.
Прогноз
Прогноз для жизни, трудоспособности, половой жизни благоприятный.
Дневник
14.02.2008г
15.02.2008г
17.02.2008г.
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на боли внизу живота.
Кожные покровы чистые ,N
окраски и t. PS=70 уд. в
минуту, удовлетворительных
свойств. АД 120/80 мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное , хрипов
нет . Живот мягкий,
болезненный в нижних отделах.
Р2
Дротаверин 0.2 в/м
Доксиклин 0.1 г 2 раза
в день
Метронидазол 1 свеча
(500 мг) на ночь
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на боли внизу живота.
t=n.PS=70 уд. в минуту
хорошего наполнения. АД
120/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, болезненный в
нижних отделах.
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на боли внизу живота.
t=n.PS=70 уд. в минуту
хорошего наполнения. АД
120/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, болезненный в
нижних отделах.
Р2
Дротаверин 0.2 в/м
Метронидазол 1 свеча
(500 мг) на ночь
Доксиклин 0.1 г 2 раза
в день
Р2
Дротаверин 0.2 в/м
Метронидазол 1 свеча
(500 мг) на ночь
Доксиклин 0.1 г 2 раза
в день
Выписной эпикриз.
ххх-ххх-ххх, 25 лет, находилась в гинекологическом отделении №1 род. Дома им. Гуткина
К. А. 13.02.2008г. по 18.02.2008г.
Диагноз: апоплексия яичника болевая форма. Хронический эндометрит.
Сопутствующая патология: хронически бронхит, хронический бронхит.
Поступила в срочном порядке в гинекологическое отделение №1 в дневные часы, с
жалобами на боли внизу живота после coitus в течение 7 дней.
Обращалась в ЖК где на УЗИ заподозрили внематочную беременность, не исключался
разрыв желтого тела яичника. Тест на ХГЧ отрицательный. Последние менструации 26
января. В срочном порядке госпитализирована в стационар.
В анамнезе: 1 беременность, 1 аборт, о выкидыш. Гинекологические заболевания:полип
полости матки, гистероскопия в 2007г.
При поступлении не исключался разрыв кисты желтого тела.
УЗИ от 13.02.2008г.: Хронический эндометрит, аденомиоз.
В дальнейшем проводилось наблюдение, консервативная антибактериальная,
противовоспалительная, спазмолитическая терапия - ревалгин, доксициклин,
метронидазол.
На фоне лечения боли окончательно купированы.
Выписана в удовлетворительном состогянии под наблюдение гинеколога ЖК.
Рекомендовано продолжить противовоспалительную и антибактериальную терапию в
течении недели. УЗИ контроль через 3 месяца.
В больничном листе не нуждается.
1.
2.
3.
Список литературы.
Неоперативная гинекология: Руководство для врачей-М.: Медицина, 1990.-544
стр.: ил. ISBN 5-225-00990-5
Руководство к практическим занятиям по гинекологии / Под ред. Проф. Ю. В.
Цвелева и проф Е. Ф. Кира. – СПб.: ООО «Издательство Фоллиант», 2003. – 320
стр.: ил.
Гинекология / Серия «Учебники, учебные пособия».Ростов н/Д: Феникс, 2002
стр.142