угмадо - Южно-Уральский государственный медицинский

Реклама
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России
Кафедра хирургии факультета дополнительного профессионального образования
Кафедра безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи
А.А.Фокин, А.Е.Манойлов, А.Н.Каранизаде, К.Р.Файзуллин.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Учебное пособие предназначено: для слушателей системы дополнительного профессионального образования врачей по специальностям «хирургия», «сердечно - сосудистая хирургия», «неврология», «кардиология», «терапия»
Челябинск 2015
1
УДК 616.13-089: 616.133.3
ББК Р3/57
Ф75
Ф75 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ: учеб. пособие / А.А.Фокин [и др.] ; ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России; Южно-Уральский гос. медицинский ун-т, Каф. хирургии факультета
дополнительного профессионального образования. — ЮУГМУ, 2014. — 419 с.
Рецензенты:
И.А.Андриевских – кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава
России, заведующий кафедрой, доктор мед. наук, профессор.
И.И.Шапошник - кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в
клиническую медицину ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой,
главный кардиолог г. Челябинска, доктор мед. наук, профессор.
Авторы:
А.А.Фокин - кафедра хирургии факультета дополнительного профессионального образования, заведующий кафедрой, доктор мед. наук, профессор.
А.Е.Манойлов – кафедра безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, канд. мед.
наук, доцент кафедры.
А.Н. Каранизаде - кафедра хирургии факультета дополнительного профессионального
образования, канд. мед. наук, ассистент кафедры.
К.Р.Файзуллин – оздоровительный центр ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ», врач невролог,
канд. мед. наук.
Задачи и цели пособия. Интеграция знаний по проблеме хирургической профилактики инсульта, информировать основную массу практикующих врачей - первично-амбулаторного
звена. Предоставить в первую очередь необходимые сведения о скрининге, обследовании и
ведении больных с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне, а также
ведением больных с асимптомным поражением сонных артерий.
Учебное пособие предназначено: для слушателей системы дополнительного профессионального образования специальности «хирургия», «сердечно - сосудистая хирургия»,
«неврология», «кардиология», «терапия».
Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО ЮУГМУ
Минздрава России от 23 октября 2015 г., протокол №2 .
Учебному пособию присвоен гриф УС ГБОУ ВПО ЮУГМУ и рекомендовано для
внутривузовского использования от 27 октября 2015 г.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений……...……………………………………………………………….................4
Предисловие…………………………………………………………………………………………5
1 Введение. Этиология
1.1 Эпидемиология ишемических цереброваскулярных заболеваний…………………..6
1.2 Цереброваскулярные заболевания – причины инсульта/ТИА……………………….6
1.3 Клинические проявления ТИА/инсульта……………………………………………...7
1.4 Патогенез ишемических нарушений кровотока головного
мозга…………………………................................................................................................8
1.5 Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК………………………..9
1.6 Тестовые задания к главе 1……………………………………………………………16
2 Профилактика ишемического инсульта
2.1 Общие принципы профилактики……...……………………………………………...17
2.2 Хирургическая профилактика ишемического инсульта……………………….……18
2.3 Разновидности операций, используемых для профилактики инсульта……………18
2.4 Эффективность операции для предупреждения инсульта………………………….22
2.5 Инструментальные обследования перед оперативным вмешательством……….....22
2.6 Показания для хирургической профилактики инсульта…………………………….26
2.7 Противопоказания для хирургической профилактики инсульта…………………..26
2.8 Возможные осложнения оперативного лечения……………………………………..26
2.9 Ведение пациентов после операции на сонных артериях…………………………..26
2.10 Тестовые задания к главе 2…………………………………………………………..28
3 Отбор больных для хирургической профилактики инсульта………………………………...29
3.1 Вторичная профилактика инсульта…………………………………………………..29
3.2 Сложности диагностики ТИА………………………………………………………...29
3.3 Скрининг инсульта в условиях поликлиники. Первичная профилактика
инсульта................................................................................................................................30
3.4
Алгоритмы
направления
пациентов
на
хирургическую
профилактику
инсульта…………………………………………………………………………………….32
3.5 Основные термины и понятия ангиологии…………………………………………..34
3.6 Тестовые задания к главе 3……………………………………………………………35
4 Эталоны ответов к тестовым заданиям………………………………………………………...37
5 Список использованной литературы…………………………………………………………...38
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
БЦА – брахиоцефальные артерии
ВББ – вертебробазилярный бассейн
ВСА – внутренняя сонная артерия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КБ – каротидный бассейн
КТ – компьютерная томография
КЭАЭ – каротидная эндартерэктомия
МРА – магниторезонансная ангиография
МРТ – магниторезонансная томография
ТИА – транзиторная ишемическая атака
УЗДГ – ультразвуковая доплерография
УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование
ФР – факторы риска
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Успехи
в
снижении
заболеваемости
и
смертности
от
цереброваскулярных
заболеваний обусловлены в первую очередь хорошо организованной первичной и вторичной
профилактикой
медикаментозная
инсульта.
и
Воздействие
хирургическая
на
поведенческие
профилактика
–
все
факторы
они
риска
доказали
(ФР),
высокую
эффективность. Врачи первичного медицинского звена ведут большинство пациентов до и
после инсульта. Именно на них возлагается основная забота о предупреждении первого
инсульта. Участковый терапевт имеет реальную возможность выявления некоторых видов
опасной,
в том числе бессимптомной до определенного времени, сердечно-сосудистой
хирургической патологии непосредственно на поликлиническом приеме, в ряде случаев при
помощи обычных методов физикального обследования больного.
В
целом
ряде
исследований
подтверждена
эффективность
специальных
педагогических программ для медицинских работников, посвященных
лечению и
профилактике инсульта. Учебные мероприятия были направлены на всех специалистов,
оказывающих помощь при инсульте (1). В Российской Федерации выпускается ограниченное
количество учебных пособий для общего врачебного корпуса, посвященных лечению и
предупреждению нарушений мозгового кровообращения (2). Между тем потребность в такой
информации очевидна. У многих специалистов первично-амбулаторного звена обнаружен
недостаток знаний о методах диагностики поражений сонных артерий и хирургической
профилактике инсульта (3).
Время, когда больные с нарушениями мозгового кровообращения расценивались как
жертвы заболевания, на которое невозможно повлиять или предотвратить, осталось в
прошлом. Своевременное хирургическое вмешательство может продлить жизнь больного.
Об этом свидетельствуют данные по выполняемым операциям с поражениями сосудов
головного мозга – 100 тысяч каротидных эндартерэктомий на 100 млн. населения в год.
Такой подход обусловлен прежде всего экономическими соображениями, поскольку высокая
эффективность своевременного лечения позволяет значительно снизить затраты на лечение
последствий инсульта и реабилитацию больных.
5
1. ВВЕДЕНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ
1.1 Эпидемиология ишемических цереброваскулярных заболеваний
В России ежегодно регистрируется 400-450 тысяч инсультов, причем 320-340 тысяч
из них носят ишемический характер. Таким образом, соотношение ишемического и
геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1, т.е. 80-85% и 15-20% соответственно
(4). Более 80% ишемических инсультов развиваются в каротидном бассейне (КБ), остальные
- в вертебро-базиллярном бассейне (ВББ). Ишемическому инсульту достаточно часто
предшествуют
транзиторные
ишемические
атаки
(ТИА).
В
частности,
при
атеротромботическом ишемическом инсульте ТИА отмечается в 25 - 50% случаев, при
кардиоэмболическом и лакунарном реже (5,14, 19,27, 28).
Установлено, что не менее 20 - 50% всех ишемических инсультов головного мозга
является следствием стенозирующей патологии экстракраниальных каротидных артерий
(5,6,14,19). И именно этот регион доступен для хирургической профилактики инсульта.
1.2. Цереброваскулярные заболевания – причины инсульта/ТИА
Стеноз каротидной артерии – патологическое сужение экстракраниальных сонных артерий в подавляющем большинстве случаев атеросклеротического генеза. В зоне стеноза создаются условия для тромбообразования. Каротидный стеноз может привести к ишемии мозга, проявляясь как ТИА или, в более тяжелых случаях, как инсульт. Ишемия чаще является
результатом атеросклеротической микроэмболии, чем дистальным инфарктом, вторичным по
отношению к стенозу (гемодинамический механизм). Подгруппа пациентов со стенозами
крупных артерий, локализованными в области бифуркации общей сонной артерии или в
проксимальной части сонных артерий – кандидаты для хирургического лечения. Некоторые
их этих больных асимптомны. Клиническая значимость стеноза каротидной артерии зависит
от выраженности (процента) стеноза и от характера атеросклеротической бляшки.
Таблица 2.1 Этиологические категории ишемического инсульта (7,19)
Причина
I. Атеросклероз крупных экстра- и интракраниальных сосудов мозга
% инсульта
20-40%
● тромбоз
● эмболия
● гемодинамическая недостаточность
II Кардиoгенные и аортогенные эмболии
15-25%
III Заболевания мелких сосудов мозга, лакуны
15-30%
IV Другие причины
5-10%
● васкулиты
6
● коагулопатии
● неизвестные причины
Хирургическая профилактика возможна у больных I-ой, в меньшей степени II катерии
инсульта.
1.3 Клинические проявления ТИА/инсульта
Классические клинические проявления ТИА/инсульта в каротидном бассейне
сопоставлены с вертебробазилярными симптомами в таблице 2.
Таблица 3.1 Каротидные симптомы в сравнении с вертебробазилярными симптомами
Синдром
Каротидный бассейн
Моторный дефицит
Слабость или паралич на проти- Слабость или паралич на провоположной стороне тела
Сенсорный дефицит
Вертебробазилярный бассейн
тивоположной стороне тела
Онемение, утрата чувствитель- Двустороннее или непостоянности или парестезии на проти- ные онемение, утрата чувстви-
Речевой дефект
воположной стороне тела
тельности или парестезии
Дизартрия или дисфазия
Дизартрия в сочетании с другими стволовыми признаками
Нарушение зрения
Односторонняя полная или ча- Полная или частичная утрата
стичная слепота (amaurosis fu- зрения с обеих сторон
gax) на той же стороне, окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей
Атаксия
…..
Неустойчивость,
нарушение
равновесия, не обусловленные
вертиго
Дроп атаки
….
Эпизодическая утрата мышечного тонуса без потери сознания
Необходимо дифференцировать указвнные в таблице 3.1 две группы симтомов, поскольку пациентам с ишемическими нарушениями кровообращения в вертебробазилярной
системе хирургическая профилактика, в частности операция каротидная эндартерэктомия
(КЭЭ) не приносит пользы.
7
Дизартрия – нарушение артикуляции, связанное с утратой регуляции тонуса голосовых мышц
Дисфазия - центрально обусленное нарушение речи, связанное с утратой связывания и
интонирования слов. Зрительные и полушарные симтомы обычно не развиваются одновременно.
1.4. Патогенез ишемических нарушений кровотока головного мозга
Рисунок 4.1 Кровоснабжение головы (По Жулеву Н.М., 2004г.)
По бокой поверхности шеи с обеих сторон проходят общие сонные артерии, каждая
из которой делится на внутреннюю и наружную сонную артерию. Первая кровоснабжает головной мозг, вторая - область лица. В большинстве случаев патологические изменения отмечаются в месте деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонную артерию. Вследствие атеросклероза образуется атеросклеротическая бляшка, которая суживает
просвет внутренней сонной артерии, следствием чего является уменьшение кровоснабжения
головного мозга. На бляшках могут организовываться сгустки крови (тромбы) еще больше
препятствующие кровотоку. Части тромба (агрегаты тромбоцитов) или атеросклеротической
бляшки (за счет изъязвления и распада) могут отделяться и с током крови попадать в артерии
8
головного мозга. В результате чего происходит артерио-артериальная эмболия сосудов головного мозга, приводящая к развитию ТИА/инсульта.
Другие редкие заболевания, приводящие к стенозированию магистральных артерий
головного мозга: неспецифический аортоартериит, фиброзномышечная дисплазия, радиационные стенозы сонных артерий, травматические окклюзии, спонтанное расслоение внутренних сонных артерий.
Особое место среди причин, приводящих к нарушениям мозгового кровообращения,
занимает патологическая извитость сонных и позвоночных артерий. Она занимает второе
место после атеросклеротического поражения сонных артерий и в условиях амбулаторного
приема встречается у 12,9% взрослых с клиническими признаками цереброваскулярных заболеваний (8). Патогенез нарушений мозгового кровообращения при ней имеет 2 механизма:
первый – образование септального стеноза в месте перегиба с редукцией кровотока дистальнее стеноза; второй - образование пристеночных тромбов в местах перегибов и петлях с развитием артерио-артериальной эмболии.
1.5. Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения (утв. приказом министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. n 928н)
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях.
2. Для целей настоящего Порядка к острым нарушениям мозгового кровообращения
(далее-ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам I60-I64 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
3. Медицинская помощь при ОНМК (далее-медицинская помощь) оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной медицинской помощи;
паллиативной медицинской помощи.
4. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение);
вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
стационарно (в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
5. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.
9
6. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими
работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медикосанитарная помощь - врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей
практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь врачами - специалистами.
При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре
которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями
мозгового кровообращения (далее - Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.
7. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь, больным с единообразными ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской
помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии
с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный
N 18289), от 15 марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 4 апреля 2011 г., регистрационный N 20390), от 30 января 2012 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г., регистрационный N 23472).
8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается
в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационарных
условиях медицинской организации.
9. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную
эвакуацию.
10
10. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано Отделение, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
11. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным с ОНМК в неотложной и экстренной форме с учетом
соблюдения объема, сроков и условий ее оказания в медицинской организации, в которой
организовано Отделение, специалистами выездной бригады регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации. При наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится
в профильное отделение регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
12. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях,
находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в
связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания,
сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенным в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный N 17175), а также
при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Рос-
11
сийской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный N 7115).
13. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N
1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г.,
регистрационный N 23164).
14. При наличии медицинских показаний лечение больных с ОНМК проводится с
привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой
специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23
апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5
июня 2009 г., регистрационный N 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N
94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144).
15. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
включает в себя диагностику, лечение ОНМК, иных заболеваний и состояний, требующих
использования специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития повторных ОНМК, а также медицинскую реабилитацию.
16. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи в медицинской организации, в которой создано Отделение, осуществляется по медицинским показаниям:
при самостоятельном обращении больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение;
при доставлении больного с ОНМК бригадой скорой медицинской помощи.
17. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с
признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение, предвари12
тельно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками
ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.
18. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в
медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано Отделение, минуя приемное отделение медицинской
организации.
19. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения
осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:
оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;
по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление
нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;
организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
20. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO,
АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
21. После проведения мероприятий, указанных в пункте 19 настоящего Порядка,
больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом
компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии
(далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.
22.
Заключение
по
результатам
проведения
исследований,
указанных
в пункте 21 настоящего Порядка, передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
23. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ - исследования или МРТ исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
24. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром
периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в
палату (блок) реанимации и интенсивной терапии Отделения.
Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в
профильное отделение составляет не более 60 минут.
13
25. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ - исследования
установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в
срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
26. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в
первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по
итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
27. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть
менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики
ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного ОНМК.
28. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента
поступления каждому больному с ОНМК проводятся:
оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал;
оценка соматического статуса;
оценка функции глотания;
оценка нутритивного статуса;
лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;
дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
дуплексное сканирование транскраниальное;
определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных
на предотвращение повторного развития ОНМК.
29. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего
срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:
мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, и/или чаще);
мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечнососудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при
необходимости чаще);
мониторинг лабораторных показателей;
мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного ОНМК;
оценка нутритивного статуса;
ранняя медицинская реабилитация.
30. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной
терапии больному с ОНМК проводятся:
14
транскраниальная микроэмболодетекция;
транскраниальное допплеровское мониторирование;
эхокардиография трансторакальная;
системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.
31. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей
на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации.
32. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не
позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические
(при наличии медицинских показаний) методы лечения.
Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
33. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие
ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врача по медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника
и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК,
из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.
34. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяется консилиумом врачей.
35. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторнокурортные организации.
36. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного с ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид.
37. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации,
оказывающие паллиативную медицинскую помощь.
15
38. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с
ОНМК, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1-7 к настоящему Порядку.
1.6 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ 1
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. СООТНОШЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТОВ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ СОСТАВЛЯЕТ
1) 3:1
2) 4:1
3)5:1
4) 6:1
5) нет эпидемиологических данных по этой проблеме
2. ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ РАЗВИВАЮТСЯ
1) чаще в каротидном бассейне
2) чаще в вертебробазилярном бассейне
3) с одинаковой частотой в каротидном и в вертебробазилярном
бассейнах
4) в 20% случаев в вертебробазилярном бассейне
5) эпидемиологических данных по этому вопросу нет
3. ИШЕМИЧЕСКОМУ ИНСУЛЬТУ ПРЕДШЕСТВУЮТ
1) в 50% острая гипертоническая энцефалопатия
2) в 50% транзиторные ишемические атаки
3) в 50% притупы мигрени
4) в 50% синкопэ
5) в 50% эпилептические припадки
4. ТИА ОТМЕЧАЮТСЯ ПРИ
1)атеротромботическом ишемическом инсульте
2)кардиоэмболическом ишемическом инсульте
3) кровоизлияниях в мозг
4) лакунарном ишемическом инсульте
5) эпидемиологических данных по этому вопросу нет
5.СТЕНОЗИРУЮЩАЯ
ПАТОЛОГИЯ
ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ
КАРОТИДНЫХ
АРТЕРИЙ
1) обусловливает до 10% ишемических инсультов головного мозга
2) до 50% ишемических инсультов головного мозга
3) корригируется хирургическим путем
4) не имеет значения в развитии ишемических инсультов головного
мозга
5) нет эпидемиологических данных о роли стенозирующей
патологии экстракраниальных каротидных артерий в развитии
ишемических инсультов головного мозга
6. СТЕНОЗ И ОККЛЮЗИЯ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ СОННЫХ АРТЕРИЙ РЕЗУЛЬТАТ
1) неспецифического аортоартериита
2) атеросклероза
3) синкопальных состояний
4) тромбообразования
5) спазма сонных артерий
16
7. АТЕРОСКЛЕРОЗ КРУПНЫХ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ СОСУДОВ МОЗГА ПРИВОДИТ
К РАЗВИТИЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ИЗ-ЗА:
1) спазма артерий
2) артерио-артериальной эмболии
3) недостатка крови при уменьшении диаметра артерии
4) тромботической окклюзии
5) расслоения стенки артерии
8. ДЛЯ КЭЭ ПОДХОДИТ ПАЦИЕНТ
1) со стенозом, локализованным в области бифуркации общей сон
ной артерии и проксимальной части внутренней сонной артерии
2) со стенозом, локализованным в дистальной части внутренней
сонной артерии
3) с патологической извитостью позвоночной артерии
4) с кардиогенной эмболией
5) с наследственной коагулопатией
9. ТИА В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ ОТЛИЧАЮТ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ТИА В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ
1) речевой дефект
2) сенсорный дефицит
3) нарушение зрения
4) атаксия
5) дроп атаки
10.СДЕЛАЙТЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ
1.Паралич
А.Эпизодическая утрата мышечного тонуса
2.Атаксия
Б.Моторный дефицит
3.Дроп атака
В.Неустойчивочть
4.Дисфазия
Г.Односторонняя полная или частичная слепота
5.Аmaurosis fugax
Д.Утрата связывания и интонирования слов
2. ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
2.1. Общие принципы профилактики
Различные медикаментозные и хирургические вмешательства, наряду с изменением
образа жизни способствуют профилактике инсульта. Некоторые из них могут широко использоваться из-за их низкой стоимости и низкого риска, другие дороги и обладают существенным риском, но применимы в некоторых группах пациентов. Оценка клинического
профиля риска пациента может помочь в выборе профилактического лечения.
Факторы риска (ФР) называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания. Если ФР является причиной болезни, то его устранение можно использовать в качестве профилактической меры,
независимо от того, известен или нет патогенез заболевания (9).
Известны биологические (артериальная гипертензия, диабет, гиперлипидемия) и
поведенческие ФР (курение, употребление алкоголя, ожирение, гиподинамия) инсульта.
17
Причинные ФР инсульта классифицируются, согласно возможности их устранения: не поддающиеся изменению и изменяемые, и степени доказанности (с высокой степенью подтвержденные ФР, недостаточно подтвержденные ФР) (1).
При сочетанном воздействии ФР вероятность развития инфаркта мозга возрастает
в геометрической прогрессии (при наличии 1-2 факторов риск инсульта составляет 6%, 3
факторов и более -19%) (1).
2.2 Хирургическая профилактика ишемического инсульта
Современные медикаментозные средства при грубых стенотических изменениях брахиоцефальных артерий могут уменьшить риск инсульта, но полностью предотвратить развитие нарушение мозгового кровообращения они не в состоянии. Поэтому медикаментозная
профилактика не может рассматриваться как альтернатива хирургической профилактике. В
рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что КЭЭ уменьшает риск
развития инсульта у лиц с выраженным стенозом и ТИА или малым инсультом. Международные исследования показали, что операция каротидная эндартеэктомия позволяет 6 – 10
кратно уменьшить вероятность развития нарушений мозгового кровобращения в отдаленном
периоде у пациентов со стенозами сонных артерий > 70% диаметра, в сравнении с медикаментозным лечением. Хирургические вмешательства на сонных артериях зарекомендовали
себя как эффективный метод профилактики ишемического инсульта, риск развития которого
у прооперированных пациентов составляет около 1-2% в год.
КЭЭ в сочетании с контролем таких ФР, как табококурение и артериальная гипертония без сомнения снижает заболеваемость инсультом.
2.3 Разновидности операций, используемых для профилактики инсульта
1. Классическая каротидная эндартерэктомия. Через разрез 7-10 см на шее ниже угла
нижней челюсти производится удаление атеросклеротичсекой бляшки вместе с внутренним
слоем артерии. Место рассечения стенки артерии замещается заплатой из стенки вены с
нижней конечности или полимерного материала «см. рисунок 6.2.1 и 6.2.2».
Классическая эндартерэктомия без заплаты
18
Классическая эндартерэктомия с заплатой
Б
Рисунок 6.2.1 Классическая эндартерэктомия без заплаты и с заплатой (8). А- схема классическая эндартерэктомия без заплаты: а - разрез кожи, б -е - этапы операции; ж - схема установки временного обходного артериального шунта при непереносимости длительной окклюзии сонной артерии; Б - схема классическая эндартерэктомия с заплатой.
Рисунок 6.2.2 Удаление атеросклеротической бляшки (см. стрелку) из бифуркации общей
сонной артерии и пластика стенки артерии синтетической заплатой из политетрафторэтилена
после классической каротидной эндартерэктомии (см. стрелку).
19
2. Эверсионная эндатерэктомия. Внутрення сонная артерия (ВСА) отсекается от общей сонной артерии. Атеросклеросклеротическая бляшка вылущивается по ходу внутренней
сонной артерии, затем ВСА сшивается с общей сонной артерией «см. рисунок 6.2.3».
Рисунок 6.2.3 Эверсионная эндартерэктомия (8)
3. Резекция с низведеним устья. Операция применяется при патологической извитости
(избыточной длине) ВСА. ВСА отсекается от общей сонной артерии, избыток длины артерии
иссекается и артерии сшиваются. Одновременно возможно удаление бляшки из начального
отдела ВСА «см. рисунок 6.2.4 и 6.2.5».
20
Рисунок 6.2.4 Патологическая извитость экстракраниального отдела ВСА: вид на операции
Рисунок 6.2.5 Резекция сонной артерии с низведением устья (8)
4 Протезирование. В случаях, когда при диагностике выявляют протяженное поражение ВСА (выполнение пластики заплатой или эверсионной эндартерэктомии трудоемко и
неэффективно), выраженный кальциноз артерии (высока вероятность повреждения целостности артерии) и при сочетании стеноза артерии с патологической извитостью (когда возникает необходимость в протезировании) «см. рисунок 6.2.6 и 6.2.7».
21
Рисунок 6.2.6 Окончательный вид сосуди-
Рисунок 6.2.7 Внешний вид реконструкции
стой реконструкции при протезировании
при протезировании (фото).
внутренней сонной артерии
5 Эндоваскулярные методы лечения. Альтернативой КЭЭ может быть баллонная дилятация (ангиопластика) сосудов в комбинации с имплантацией стента. Процедура аналогична методике, используемой для расширения просвета суженых сосудов сердца. Однако
показания к этим методам лечения ограничены «см. рисунок 6.2.8».
Установка катетера со стентом в артерию
Раскрытие стента
Стент установлен в просвете артерии
Рисунок 6.2.8 Проведение ангиопластики сонной артерии)
2.4 Эффективность операции для предупреждения инсульта
Профилактическая эффективность операции наиболее высокая, если она производится
своевременно. Рекомендуется выполнение КЭЭ через 1 месяц после ТИА, инсульта. В случае
ТИА оперативное лечение может быть проведено в экстренном порядке (в течение несколь22
ких часов после ишемического события). Имеющиеся у больных с инсультом неврологические расстройства (дефицит) операция существенно не изменяет.
2.5 Инструментальные обследования перед хирургическим вмешательством на
сонных артериях
Перед оперативным вмешательством проводятся ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование (УЗДС), рентгеноконтрастная ангиография. Эти диагностические
тесты позволяют оценить размеры бляшек в сонных артериях и увидеть, как кровь течет через суженный участок сосуда. Величина сужения (стеноза) обычно выражается в процентах.
Например, если бляшка блокирует половину просвета артерии, говорят, что артерия сужена
на 50%. Если бляшка перекрвает ¾ артерии, можно сказать, что артерия сужена на 75%. На
сегодняшний день современные приборы позволяют оценить состояние сосудов выше (интракраниально) и ниже шеи (ветви дуги аорты). Однако при поражении сосудов указанной
локализации хирургические вмешательства, как правило, не применяются.
Существующие на настоящий момент иструментальные исследования позволяют
лишь косвенно оценить морфологию бляшки, а, следовательно, предсказать в каком случае
на ней сформируетс тромб, разовьется ТИА или инсульт. Каждый метод имеет как свои положительные стороны, так и недостатки таблицы 6.4.1.
Таблица 6.4.1 Методы идентификации каротидной атеромы выского риска
Дуплексное/
триплексное
сканирование
Эхогенность, ульцерация, состояние покрышки бляшки
Метод
Ангиография
КТ
МРТ
Факторы
риска
Выраженный
стеноз,
ульцерация
Кальцификация
Толщина покрышки
бляшки, её разрывы,
геморрагии
Неинвазивность, визуализация стенки, просвета, состояния бляшки;
возможность многократного повторения
Зависимость от квалификации врача
Достоинства
Доступность
Быстрота
выполненя
Неинвазивность, визуализация стенки и
просвета
Недостатки
Пункция артерии
(возможность осложнений),
радиационная нагрузка, виден только просвет артерии
Возможность
реакции
на контраст,
радиационная
нагрузка
Длительная обработка данных, влияние
металлических имплантантов
УЗДС. За последние годы ультразвуковые методы диагностики стали играть ведущую
роль в исследовании брахиоцефальных артерий (14). Согласно систематизированным обзорам, чувствительность ультрасонографии приблизительно 94%, специфичность примерно
92% (11, 13,14). В ходе диспансеризации взрослого населения дуплексному сканированию
сонных артерий должны быть подвергнуты, в том числе, и больные без клинических симп23
томов, но имеющие минимум три фактора риска ишемических катастроф-высокий уровень
артериального давления, дислипидемию и ожирение (16).
Рисунок 6.4.1 Ультразвуковое дуплексное сканирование
К наиболее важным преимуществам УЗДС можно отнести:
- Неинвазивность;
- Возможность проведения в амбулаторных условиях;
- Возможность исследования структуры и поверхности атеросклеротической бляшки;
- Экономическая эффективность.
Во многих клиниках мира отбор пациентов на хирургическую реконструкцию брахиоцефальных артерий при их стенотической патологии основывается на основании одного
только дуплексного (триплексного) сканирования. При УЗДС сонных артерий помимо расчета степени стеноза и определения протяженности атеросклеротической бляшки оценивают
три группы морфологических признаков:
1)
прозрачность для ультразвукового излучения: эхонегативные (эхопрозрачные,
гипоэхогенные), эхопозитивные (эхоплотные, изоэхогенные) и гиперэхогенные (кальцинированные);
2)
по соотношению описанных выше компонентов в бляшке последние разделяют
на гомогенные (однородная структура) и гетерогенные (разнородная структура);
3) по характеру поверхности бляшки выделяют гладкую, неровную и изъязвленную поверхности.
Перечисленные выше структурные особенности атеросклеротических бляшек имеют
большое значение при отборе пациентов на хирургическое лечение. Например, наибольший
24
риск ТИА/инсульта имеют гипоэхогенные бляшки с наличием гиперэхогенных зон, с неровной, изъязвленной поверхностью.
Рентгеноконтрастная ангиография рекомендуется в следующих ситуациях:
- при УЗДС были получены данные, говорящие о дистальной патологии внутренней
сонной артерии;
- при УЗДС плохо визуализируются верхние и нижние края атеросклеротической
бляшки;
- дуплексное исследование затрудняется чрезмерным акустическим затемнением;
- есть необходимость в исключении критического стеноза сонных артерий;
- затруднена интерпретация результатов дуплексного исследования.
Рисунок 6.4.1 Рентгеноконтрастная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) – является относительно новым методом неинвазивной визуализирующей диагностики сосудистых поражений головного мозга.
МРА дает возможность, не прибегая к контрастному усилению, без риска для пациента, при
отсутствии лучевой нагрузки, получить изображение большинства пораженных сосудов головы и шеи. МРА основана на визуализации сигнала от движущейся крови и подавлении
сигналов от неподвижных тканей. Ее чувствительность при диагностике измененных сонных
артерий достигает 97%, специфичность – 98,2% (18, 19).
Мультиспиральная компьютерная томография в режиме ангиографии
25
(МСКТАГ) с внутривенным введением контрастного вещества сопровождется минимальным риском осложнений, высокой достоверностью информации (чувствительность достигает
98%,специфичность 98,8%) , минимальной зависимостью от индуцированных кальцинозом
помех (21). МСКТ АГ вследствие указанных достоинств стала широко применяться для внегоспитального исследования пациентов. Вместе с тем, способность большинства рентгеноконтрастных веществ провоцировать или усугублять нарушение функции почек является
ограничением к применению этого способа диагностики (18,19,21).
2.6 Показания для хирургической профилактики инсульта
1) При симптомных поражениях (больные с ТИА или после инсульта) операция показана при всех типах бляшек (гипоэхогенные, гетерогенные и гомогенные), суживающих просвет артерии на 60% и более, а также при изъязвленных бляшках от 50% и
более;
2) У пациентов с асимптомными поражениями операция показана при гомогенных
бляшках, суживающих просвет артерии на 70% и более, при гетерогенных и гипоэхогенных, а также изъязвленных бляшках – от 60% и более.
2.7 Противопоказания для хирургической профилактики инсульта (КЭЭ)
КЭЭ не рекомендуется лицам, у которых:
● ТИА, развившиеся из-за сужения позвоночных сосудов (вертебробазилярный бассейн);
● Некомпенсированная артериальная гипертония;
● Грубый неврологический дефицит;
● Серьезные заболевания, делающие риск операции высоким (почечная недостаточность, сердечная недостаточность).
2.8 Возможные осложнения оперативного лечения
Риск развития осложнений в большинстве клиник достаточно низкий и не превышает
3%. Основные из них:
26
● Инсульт из-за тромбоза оперированной артерии;
● Инфаркт миокарда;
● Смерть. Большинство летальных случаев во время КЭЭ связано с развитием инфаркта миокарда;
● Повышение АД;
● Образование новых бляшек в отдаленном периоде (позднее осложнение).
2.9 Ведение пациентов после операции на сонных артериях
Уже в раннем послеоперационном периоде после КЭЭ пациенту можно ходить, у него нет каких либо ограничений в самообслуживании, однако рекомендуется избегать сильного физического и психоэмоционального перенапряжения.
Для того, чтобы рассчитывать на длительный успех от проведенного хирургического
лечения, необходимы воздейстие на поведенческие ФР и медикаментозная профилактика.
Пациенту необходимо прекратить курить, соблюдать сбалансированную диету, при избыточной массе тела – похудеть, оптимизировать физическую активность и не превышать рекомендуемые количества потребляемого алкоголя (подробно см. 12). Медикаментозная профилактика направлена в первую очередь на контроль основного заболевания - атеросклероза, препятствовать его прогрессированию. Больные после операции должны наблюдаться у
врача в поликлинике, ежегодно определять уровень липидов крови, при необходимости принимать препараты, снижающие их уровень. После операции рекомендуется прием антитромбоцитарных препаратов (аспирина, дипиридамола, клопидогреля). Рекомендуется регулярный контроль уровня АД. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения
неизвестны и должны быть индивидуализированы, нормальный уровень АД должен быть в
пределе ≤120/80 мм Hg. Не рекомендуется значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или у больных с билатеральным стенозом сонных артерий.
Пациенты непосредственно после каротидной ангиопластики и/или стентирования
должны получать комбинацию аспирина и клопидогреля как минимум в течение одного месяца.
27
2.10 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ 2
1. ПОДОБРАТЬ СООТВЕСТВИЯ
1.Биологические ФР инсульта
А.Курение
2.Поведенческие ФР инсульта
Б.Артериальная гипертензия
3.Не поддающиеся изменению ФР инсульта
В.Диабет
4.Изменяемые ФР инсульта
Г.Гиперлипидемия
Д.Гиподинамия
2. ВЕРНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНСУЛЬТА
1) каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) рекомендуется через 1
месяц после ТИА, инсульта
2) КЭЭ в некоторых случаях может быть проведено в течение
нескольких часов после ишемического события
3) операции существенно улучщает имеющиеся у больных с
инсультом неврологические расстройства
4) баллонная дилятация (ангиопластика) сосудов в комбинации
с имплантацией стента может быть альтернативой КЭЭ
5) медикаментозная профилактика во всех случаях может
рассматриваться как альтернатива хирургической профилактике
3. КАНДИДАТЫ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА
1) больные с ТИА при наличии бляшек, суживающих просвет
артерии на 60% и более
2) больные с ТИА при наличии изъязвленных бляшек,
суживающих просвет артерии от 50% и более
3) больные после инсульта при наличии бляшек, суживающих
просвет артерии на 60% и более
4) больные после инсульта при наличии изъязвленных бляшек,
суживающих просвет артерии от 50% и более
5) асимптомные пациенты при наличии окклюзии артерии
4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЭЭ
1) ТИА, развившиеся из-за стеноза позвоночных артерий
2) артериальная гипертония
3) грубый неврологический дефицит после инсульта
4) возраст старше 70 лет
5) почечная недостаточность и сердечная недостаточность
5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ
1) ультразвуковое дуплексное сканирование
2) рентгеноконтрастная ангиография.
3) магнитно-резонансная ангиография
4) мультиспиральная компьютерная томография в режиме
нгиографии
5) суточный мониторинг АД
6. ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
1) инсульт из-за спазма оперированной артерии
2) инфаркт миокарда
3) депрессия
4) повышение АД
28
5) образование новых бляшек в отдаленном периоде
7. ХАРАКТЕРИСТИКИ УЗДС КАК МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ
1) неинвазивность
2) большая лучевая нагрузка
3) возможность исследования структуры и поверхности
атеросклеротической бляшки
4) экономическая эффективность.
5) абсолютная объективность
8. ПРИ УЗДС СОННЫХ АРТЕРИЙ ОЦЕНИВАЮТ
1) степень стеноза
2) протяженности атеросклеротической бляшки
3) структуру бляшки
4) наличие геморрагии в бляшку
5) толщину покрышки бляшки
9. НАИБОЛЬШИЙ РИСК ТИА/ИНСУЛЬТА ИМЕЮТ
1) гомогенные бляшки
2) гипоэхогенные бляшки с наличием гиперэхогенных зон
3) бляшки с изъязвленной поверхностью
4) бляшки с гладкой поверхностью
5) стенозирующие просвет на 70% и более
10. В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КЭЭ ПАЦИЕНТУ
РЕКОМЕНДУЕТСЯ
1) ходить по отделению
2) самостоятельно принимать пищу и умываться
3) избегать сильного физического и психоэмоционального
перенапряжения.
4) прекратить прием статинов
5) прекратить прием гипотензивных средств
3 ОТБОР БОЛЬНЫХ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА
3.1 Вторичная профилактика инсульта.
Тактика врача первично-амбулаторного звена при выявлении у больного симптомного
стеноза (приведшего к развитию ТИА или инсульта) основана на том, что ТИА - экстренное
состояние. Приблизительно у одной трети больных с ТИА, не зависимо от ее причины, в течение последующих пяти лет развивается инсульт. Более чем 20% этих инсультов развивается в течение первого месяца (наиболее вероятно в первые 7 дней), и около 50% – в течение
первого года (17). Превентивное лечение, проведенное в экстренном порядке, может снизить
частоту развития инсульта, инвалидизации и смертности (18). Пациентам с ТИА на приеме у
врача амбулаторно-поликлинического звена необходимо немедленно дать аспирин (75-325
мг). Пациенты с ТИА, принимающие аспирин должны принять клопидогрель (75 мг однократно).
29
Больным высокого риска с недавним эпизодом ТИА давностью несколько часов
рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (УЗДС, КТангиографии).
Сосудистая
визуализация
позволит
определить
место
и
причину
стенозирующего поражения и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.
Пациенты
со
стенозом
>
70%,
выявленном
в
каротидной
артерии,
с
контрлатеральными неврологическими симптомами, могут экстренно направляются к
сосудистому хирургу с целью выполнения КЭЭ в течение 48 часов.
Пациенты высокого риска с симптомами давностью > 48 часов, но менее 7 дней,
должны быть подвергнуты КЭЭ в течение 7 дней от начала симптомов. Больные, спустя 7-30
дней после ТИА, подвергаются КЭЭ в течение 30 дней, спустя 30-90 дней должны быть
прооперированы в течение 90 дней от начала симптомов. Пациенты с давностью ТИА 90
дней и более КЭЭ проводится в избирательном порядке.
Пациентам низкого риска (amaurosis fugas, изолированныей сенсорный дефицит)
назначается избирательно в течение 90 дней КЭЭ.
3.2 Сложности диагностики ТИА
В большинстве случаев врач любой специальности может самостоятельно распознать
симптоматику ТИА на фоне сужения сонных артерий. Но стоит обратить внимание на то, что
такие симптомы, как головокружение, неустойчивость, синкопе, а также внезапные падения
являются достаточно неспецифичными и в большинстве случаев не могут трактоваться как
ТИА (19, 20). В этой ситуации необходима консультация специалиста и неврологическое обследование. В то же время такие симптомы, как парастезии, онемение руки, преходящие речевые нарушения, сужение и выпадение полей зрения недооцениваются не только больными,
но и врачами. Именно поэтому у больных с патологией сонных артерий необходим активный, прицельный сбор жалоб. Дифференциальный диагноз ТИА сложен, включает огромное
количество сосудистых, метаболических и структурных заболеваний головного мозга (таблица 8.2.1).
Таблица 8.2.1 Дифференциальный диагноз ТИА и состояний с внезапной, преходящей
неврологической дисфункцией
● Метаболические расстройства
гипогликемия
гипергликемия
медикаментозные реакции
● Структурные поражения мозга
Опухоли
Сотрясение головного мозга
● Нейропсихические
30
Шейный спондилез
Истерия
Паническая атака
Эпилепсия (с параличом Тодда)
Мигрень с аурой
3.3 Скрининг инсульта в условиях поликлиники. Первичная профилактика инсульта
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий проводится в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения
по результатам анкетирования, по назначению врача-невролога, а также для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех ФР
развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального
давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение (18).
Скрининг – массовое обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления
скрыто протекающих заболеваний или ФР будущих заболеваний. Обычно проводится с использованием дешевых простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность (9).
В отличие от ИБС, окклюзирующие процессы магистральных артерий головы в
начальной стадии атеросклероза асимптомны, больные обращаются за помощью во время
или после возникновения клиники поражения головного мозга. Асимптомные поражения
сонных артерий протекают более доброкачественно, чем симптомные каротидные стенозы.
Польза скрининга асимптомных лиц (никогда не имевших ТИА) с целью выявления каротидных стенозов и последующей КЭЭ с целью снижения риска инсульта окончательно не
установлена. Тем не менее, скрининг каротидного стеноза обоснован у лиц с высоким кардиоваскулярным риском (пожилой возраст, мужской пол, гипертензия, курение, гиперхолестеринемия и ИБС).
Распространенность стенозов сонной артерии (>50%) в общей популяции достаточно
низкая. Сонные артерии необходимо выслушивать при массовых оследованиях общей популяции взрослых лиц (у лиц старше 40 лет). Локальный шум над бифуркацией сонной артерии
(возле угла нижней челюсти по переднему краю кивательной мышцы) предполагает наличие
стеноза. Лица с выявленным каротидным шумом должны дополнительно обследоватся при
помощи дуплексного сканирования. У 10-19% пациентов с каротидным шумом имеется стеноз >50%. Однако в большинстве случаев при значимых стенозах аускультативная симптоматика отсутствует.
31
У больных с систолическим шумом на брахиоцефальных артериях, особенно над бифуркациями сонных артерий, зачастую отмечается асимметрия пульсации брахиоцефальных
артерий (БЦА), градиент АД между руками свыше 20 мм рт.ст.
Сравнение АД и пульса на обеих руках может выявить различия, характерные для поражений аорты: атеросклероз аорты, неспецифический аортоартериит, коарктация аорты.
Исследование глазного дна позволяет выявить признаки эмболии в кровеносных сосудах сетчатки кристаллами холестерина. Тщательное кардиологическое обследование необходимо для выявления нарушений сердечного ритма или шумов в сердце, связанных с поражением его клапанов, которые могут указывать на возможность кардиогенной эмболии.
Скрининг каротидного стеноза при помощи дуплексного/триплексного сканирования
рекомендован: лицам высокого кардиоваскулярного риска в общей популяции, лицам с атеросклерозом нижних конечностей (перемежающей хромотой), аневризмой абдоминального
отдела аорты или стенозом почечных артертерий, ретинальной ишемией, больным, направляемым на хирургические вмешательствам на открытом сердце (11, 13). Основным нормативным документов для отбора больных на оперативное лечение стенозирующей патологии
брахиоцефальных артерий производится на основнии Национальных рекомендаций от 2013
года (14).
3.4 Алгоритмы направления пациентов на хирургическую
профилактику
инсульта
Рисунок 10.1 Алгоритм направления к сосудистому хирургу и тактического ведения пациентов с ТИА
ТИА
Ключевое исследование
Основная профилактическая
стратегия
Первичный
осмотр
Приемное отделение
стационара
Госпитализация в неврологическое отделение
Консультация
невропатолога
32
УЗДС!
Нет патологии
При отказе от госпитализации, пациент должен быть передан в поликлинику для «активного» посещения участковым врачом.
С пациентом должна быть проведена разъяснительная беседа, с указанием возможных
исходов заболевания, в случае дальнейшего отказа от лечения и обследования.
Актив должен быть передан и сотрудниками СМП и сотрудниками приемного отделения.
Рисунок 10.2 Алгоритм выявления и тактики ведения пациентов с асимптомным
течением цереброваскулярной болезни.
Факторы риска:
Признаки стеноза
сосудов:
- Возраст > 40 лет
- Гипертоническая болезнь
- Сахарный диабет
- Гиперлипидемия
- Курение
- Индекс массы тела ≥ 25
- Наличие любой клинической
формы атеросклероза
- Ассиметрия пульса
- Шум над сонной артерией
-Разница АД более чем на 20 мм
рт ст. на правой и левой руке
УЗДГ
Наличие
стеноза
УЗДС
Нет патологии
экстракраниальных
сосудов
33
3.5 ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ АНГИОЛОГИИ
1. Инсульт - клинический синдром с быстрым развитием локального (или общего, как
при субарахноидальном кровоизлиянии) неврологического дефицита сосудистого происхождения, который сохраняется более 24 часов или приводит к смерти.
2. ТИА - клинический синдром с внезапным развитием локального неврологического
дефицита, сохранющийся менее 24 часов. Большинство симптомов ТИА продолжаются от
несколько секунд до 5-10 мин и в 75% проходят в течение 1 часа.
Новое определение ТИА – короткий эпизод неврологической дисфункции, вызванный
локальной ишемией мозга или сетчатки, с клиническими симптомами, обычно сохраняющимися менее 1 часа и без признаков острого инфаркта мозга. Симптомы большей продолжительности и/или признаки инфаркта, выявленные при комьютерной томографии или магнитно-резонасной томографии, свидетельствуют об инсульте.
3. Стенотическое поражение сонной артерии – состояние, при котором происходит
сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии.
4. Асимптомный каротидный стеноз – наличие стенотического или окклюзирующего поражения внутренней сонной или бифуркации сонной артерии у пациентов без симптомов или признаков цереброваскулярного заболевания. Код МКБ-10 - I65.2 (закупорка и стеноз сонных артерий, не приводящих к инфаркту мозга).
5. Брахиоцефальные артерии – общее название всех магистральных артерий, кровоснабжающих головной мозг.
6. Amaurosis fugas – преходящая монокулярная слепота. Она является характерной
для атеросклеротического стеноза сонных артерий (21,22,23). Амавроз клинически проявляется безболезненным преходящим эпизодом монокулярной слепоты, хотя некоторые больные могут предъявлять жалобы на быстропроходящие боли. Больные его сравнивают с занавесом перед глазом, который закрывает все поле зрения или его часть (17).
7. Синдром ветвей дуги аорты – симптомокомплекс, характерный для стенотических изменений сонных, подключичных, позвоночных артерий и брахиоцефального ствола.
34
3.6 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ 3
1. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К СТЕНОЗИРОВАНИЮ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1) неспецифический аортоартериит
2) фиброзномышечная дисплазия
3) артериальная гипертензия
4) сахарный диабет
5) радиационные стенозы сонных артерий
2. СОГЛАСНО ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ОТ 15 НОЯБРЯ
2012 Г. N 928Н В ПАЛАТЕ (БЛОКЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ТЕЧЕНИЕ 3 ЧАСОВ С МОМЕНТА ПОСТУПЛЕНИЯ КАЖДОМУ БОЛЬНОМУ С ОНМК
ПРОВОДЯТСЯ
1) оценка неврологического статуса
2) оценка психического статуса
3) оценка функции глотания
4) дуплексное сканирование экстракраниальных отделов
брахиоцефальных сосудов
5) назначение необходимых мероприятий, направленных
на предотвращение повторного развития ОНМК.
3. ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТУ НЕОБХОДИМО
1) уменьшить количество выкуриваемых сигарет
2) соблюдать сбалансированную диету
3) обязательно похудеть
4) оптимизировать физическую активность
5) увеличить потребление алкоголя
4. БОЛЬНЫЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ ДОЛЖНЫ
1) наблюдаться у врача в поликлинике,
2) ежегодно определять уровень липидов крови
3) принимать постоянно комбинация аспирина и
клопидогреля
4) во всех случаях поддерживать уровень АД в пределе
≤120/80 мм Hg.
5) постоянно принимать сосудорасширяющие препараты
5. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО (НИЖЕ 140/90) СНИЖАТЬ АД У БОЛЬНЫХ
1) с предполагаемым гемодинамическим инсультом
2) с билатеральным стенозом сонных артерий.
3) у всех после КЭЭ
4) после эверсионной эндартерэктомии
5) после резекция сонной артерии с низведением устья
6.ТИА – ЭКСТРЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, ТАК КАК ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕДВЕСТНИКОМ
1) кровоизлияния в мозг
2) эпилептического статуса
3) опухоли мозга
4) ишемического инсульта
5)инфекции мозга
7. МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕДАВНИМ ЭПИЗОДОМ ТИА
1) срочное назначение аспирина
2) некоторым срочное назначение клопидогреля
3) срочное проведение УЗДС
4) экстренное направление к ангиохирурга
5) кислородотерапия
35
8. СКРИНИНГ ИНСУЛЬТА (УЗДС) ОБОСНОВАН
1) при подозрении на ранее перенесенное ОНМК
2) для мужчин в возрасте 45 лет с одновремнным
наличием гипертонии, дислипидемии и ожирения
3) у лиц с перемежающей хромотой
4) при мигрени с аурой
5) у женщин старше 55 лет с ортостатическим синкопэ
9. ВЕРОЯТНОСТЬ СТЕНОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ ПОВЫШАЮТ
1) разница АД между руками свыше 20 мм рт ст
2) локальный шум над бифуркацией сонной артерии
3) наличие аневризмы брюного отдела аорты
4) наличие головокружения и неусточивости при ходьбе
5) наличие опухоли мозга
10. СТЕНОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОННОЙ АРТЕРИИ- СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ НАБЛЮДАЕТСЯ
1) сужение (стеноз) артерии
2) полное закрытие (окклюзия) артерии
3) спазм артерии
4) аплазия артерии
5) воспаление артерии
36
4 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
Глава 1.
1-2; 2- 1,4; 3- 2; 4-1,2,4; 5- 2,3; 6 – 1,2,4; 7 – 2,3,4,5; 8 – 1; 9 – 4,5; 10- 1Б, 2В, 3А, 4Д,
5Г;
Глава 2
1 – (1 Б, В, Г), (2 А,Д) (3 - ), (4 А,Б,В,Г,Д); 2- 1,2,4; 3- 1,2,34; 4- 1,3,4;
5 - 1-4; 6-2,4,5; 7- 1,3,4; 8- 1,2,3; 9- 2,3,5; 10 - 1,2,3;
Глава 3
1- 1,2,5; 2 – 1,3,4,5; 3 -1,2,4; 4 -1-4; 5-1,2; 6 – 4; 7 -1,2,3,4; 8 – 1,2,3; 9 – 1,2,3; 10 -1,2
.
37
5 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008.
The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee .
Cerebrovasc Dis 2008;25: 457–507.
2. Суслина З.А. , Варакин Ю.Я., Верещагин, Н.В. Сосудистые заболевания головного
мозга.2-е изд. доп.- М.: МЕДпресс-информ.2009 -256 с.
3. Манойлов, А.Е. Осведомленность и приверженность врачей к существующим стандартам лечения цереброваскулярных заболеваний: анализ реального положения дел / А.А.
Фокин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии. Сб. науч. работ, Челябинск. -2007. -вып.4. С.45-48.
4. Кадыков, А.С. Сосудистые заболевания головного мозга: учебник / Н.В. Шахпаронова. - М.: Миклош, 2007.- 191с.
5. Мументалер М. Неврология: учебник / пер. с нем. Под ред. О.С. Левиша. – М.:
МЕДпресс-информ, 2007 - 920с.
6. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management
of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2013; 34(28): 2159-219.
7. Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C. J. et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly: A Report of the American College of Cardiology Foundation
Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2011; 123: 2434-2506.
8. Жулев, Н.М. Инсульт экстракраниального генеза: учебник / Н.А. Яковлев, Д.В.
Кандыба, Г.Ю. Сокуренко. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 588 с., ил.
9. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /
С.Флетчер, Э. Вагнер. -М.: 2004. - 352 с.
10. Покровский, А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2004. – Т.1. – 808 с.
11. Qureshi, AI. Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the
American Society of Neuroimaging / Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW,Baker JD, Hopkins
LN // Cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology. J Neuroimaging 2007;
17:19-47.
12. Манойлов, А.Е. Профилактика инсульта, основанная на доказательствах: пособие
для врачей / Э.Г. Волкова, Г.Н. Бельская. –М.: ГОУ ДПО УГМАДО. - Челябинск, 2008. - 42 с.
38
13. Wolff, T. Screening for Carotid Artery Stenosis: An Update of the Evidence for the U.S.
/ J.Guirguis-Blake, T. Miller, M. Gillespie, R.Harris // Preventive Services Task Force, 2007, 147,
12, P. 860-870.
14. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия,2013,Т.19,№2 (приложение).
15. Фокин, А.А., Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии /
А.В. Прык / М., 2006. – 192 с.: ил.
16.Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских
осмотров взрослого населения. Методические рекомендации. ФГБУ «Государственный
научно-исследовательский центр профилактической медицины»,Москва,2013.
17. Skånér Y., Nilsson G.H., Hassler E. and Sundguist K. Primary prevention of fist-ever
stroke in primary health care: a clinical practice study based on medical register data in Sweden.
Stroke Res Treat 2010; 2010: 468412.
18. Magarelli, N. Carotid stenosis: a comparison between MR and spiral CT angiography/
Scarabino T., Simeone A.L // Neuroradiology. 1998 Jun; 40(6):367-73. 19.Национальное руководство
«сосудистая
хирургия»
под
редакцией
В.С.Савельева
и
А.И.Кириенко.
Москва,»ГЭОТАР-Медиа»,2014.
20. Виберс, Д. Инсульт. Клиническое руководство. Пер. с англ.- 2-е изд., испр / И.
Фейгин, Р. Браун. -М.: «Издательство БИНОМ»; СПБ.: «Издательство «Диалект», 2005.608с.: ил.
21. Rothwel,l P.M. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke
on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison.
/ Lancet. Oct. 20, 2007;370:1432-42.
22. Национальные клинические рекомендации: Сборник (под ред. Р.Г. Оганова) 3-е
изд. М.: Силиция – Полиграф 2010; 592.
23. Афанасьева, С.А. Изолированное системное головокружение: патогенез и эффективность бетагистина (бетасерка) / Ф.Е.Горбачева, Г.М. Натяжкина // Неврологический журнал. -2004, №4. С. 38-41.
24. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; 1049 с.
25. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task
Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2013; 34 (38):2949-3003.
26. Kappelle, LJ. Transient monocular blindness / Donders RC, Algra A. Clin // Exp. Hypertens. 2006 Apr-May; 28(3-4):259-63.
39
27. Джеймс, Ф. Т. Сосудистые заболевания головного мозга. Пер. с англ. Под ред. Гусева Е.И., Гехт А.Б. Руководство для врачей / 6 изд.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.-608 с.: ил.
28. Rosamond, W. Heart Disease and Stroke Statistics – 2008 Update // A Report from the
American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation
2008; 117: e25-e146.
40
Адреса клиник г. Челябинска и Челябинской области, где выполняются операции на сонных артериях
1. 454092, г. Челябинск, ул. Доватора, 23. НУЗ ДКБ на станции Челябинск ОАО РЖД.
Отделение хирургии сосудов.
Тел.: 8 (351) 268-70-97; 8 (351) 268-70-24
(Зав. отделением: к.м.н. Роднянский Дмитрий Валерьевич).
2. 454116, г. Челябинск, пер. Передовой 4. МУЗ ГКБ №8. Отделение хирургии сосудов.
Тел.: 8 (351) 772-83-44; 8 (351) 772-75-18
(Зав. отделением: д.м.н. Зотов Сергей Петрович).
3. 454076, г. Челябинск, Медгородок,ГБУЗ Областная клиническая больница, корпус 4.
Отделение хирургии сосудов.
Тел.: 8 (351) 232-80-16; 8 (351) 749-38-61
(Зав. отделением: д.м.н. Владимирский Владимир Владимирович).
4. 454021, г. Челябинск, пр. Победы 287. ГБУЗ областная клиническая больница №3.
Тел.: 8 (351) 749-98-75
(Зав. отделением: Сазанов Алексей Владимирович).
5. 455000, г. Магнитогорск, ул. Набережная, 18. АНО МСЧ АГ ОАО ММК Магнитогорска.
Тел.: 8 (3511) 29-29-68
(Зав. отделением: Кусень Михаил Павлович).
.
А.А.Фокин - кафедра хирургии факультета дополнительного профессионального образования, заведующий кафедрой, доктор мед. наук, профессор.
А.Е.Манойлов – кафедра безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, канд. мед.
наук, доцент кафедры.
А.Н. Каранизаде - кафедра хирургии факультета дополнительного профессионального
образования, канд. мед. наук, ассистент кафедры.
К.Р.Файзуллин – оздоровительный центр ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ», врач невролог,
канд. мед. наук.
41
42
Скачать