Запись акта о рождении - Генеральное консульство России в

advertisement
Ф25
Запись акта о рождении
В Генеральное консульство Российской
Федерации в г. Палермо, Сицилия
№
____________________________
от
фамилия, имя, отчество матери
от «____»___________________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия(по моей фамилии)_________________________________________________
имя__________________________________________________________________
отчество_____________________________________________________________
Место государственной регистрации рождения____________________________
____________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГС)
Дата государственной регистрации «____»_______________________ ______г.
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении
моего ребенка не установлено.
«____»________________ ______г.
__________________________
подпись матери
Download