Форма № 15 Заявление принято « » регистрационный № Запись акта о перемене имени № от « » г. г. подпись должностного лица, принявшего заявление В отдел ЗАГСа от Нижнекамского района г. Нижнекамск Данилова Алексея Сергеевича фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя 8-917-899-20-91 телефон (домашний, служебный) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ Прошу переменить мне: фамилию на собственно имя на отчество на Данилов Ян Сергеевич Сообщаю о себе следующие сведения. 1. 2. Фамилия, собственно имя, отчество Дата рождения 3. 4. Место рождения Реквизиты записи акта о рождении Данилов Алексей Сергеевич « 23 » ноября 2001 г. г. Нижнекамск Республика Татарстан Российская Федерация запись акта о рождении № 2463 от « 03 » декабря 2001 г. Управление ЗАГС адм. Нижнекамского района наименование органа ЗАГСа 5. 6. 7. Гражданство Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а) Гражданин России русский запись акта о № от « » наименование органа ЗАГСа г. 8. Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения) 1. фамилия, имя, отчество « » г. дата рождения запись акта о рождении № от « » г. наименование органа ЗАГСа 2. фамилия, имя, отчество 3. фамилия, имя, отчество 9. 10. 11. Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества Место жительства Документ, удостоверяющий личность Личное желание г. Нижнекамск, Корабельная д.15 паспорт наименование документа серия 9215 № 976736 УФМС РОССИИ ПО РТ в г. Нижнекамск наименование органа, выдавшего документ « 15 » декабря 2015 г. К заявлению прилагаю следующие документы: Свидетельство о рождении I-КБ № 699392 от 16.05.2003 « 02 » февраля 2011 г. подпись лица, желающего переменить имя
