Инфекция мочевыводящих путей при беременности

Инфекция мочевыводящих путей при беременности
Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной,
означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного
процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8%. Наличие
только бактерий в моче без видимых клинических проявлений заболевания (бессимптомная бактериурия)
отмечается от 2% до 13% случаев. Такие заболевания, как острое воспаление мочевого пузыря (острый
цистит) и острое воспаление почек (острый пиелонефрит) имеют место в 1-2%. Хроническое воспаление
почек (хронический пиелонефрит) имеет место у 10-30% беременных.
К воспалительным заболеваниям нижнего отдела мочевыводящей системы относят: острый
уретрит, острый цистит, бессимптомную бактериурию. Воспалительными заболевания верхнего отдела
мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки. Воспалительные
заболевания, которые возникают на фоне уже существующей патологии мочевыделительной системы,
(мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность и др.) характеризуются как
осложненные.
Причинами, которые влияют на предрасположенность женщин к возникновению инфекции,
являются: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и к наружным половым
органам, изменения гормонального фона. Во время беременности дополнительно создаются условия для
застоя мочи и нарушения ее оттока за счет значительного расширения лоханок почек, удлинения
мочеточников, снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов
мочевыделительной системы, смещения почек. Кроме того, отток мочи из почек ухудшается из-за
механического давления беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает
обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению
возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.
Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: неупорядоченная
половая жизнь и частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены,
предшествующие воспалительные заболевания половых органов (воспаление шейки матки, матки и
придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология (сахарный
диабет), патология мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии
развития почек).
Принимая во внимание предрасполагающие обстоятельства и факторы риска развития
воспалительных заболеваний мочевыделительной системы всем беременным при постановке на учет в
женскую консультацию, целесообразно проводить скрининговое обследование включающее
исследование мочи с помощью бактериального посева.
Наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является
кишечная палочка (80%). Другими типичными возбудителями данной группы заболеваний являются
клебсиелла, энтеробактер (10-15%), а также стафилококки и стрептококки (5-10%).
Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче без клинических
проявлений инфекции. Данная патология является фактором риска развития острого пиелонефрита
требует проведения специфической антибактериальной терапии. К диагностическим признакам
бессимптомной бактериурии относятся выявление в моче бактерий принадлежащих к одному виду, в
количестве большем и равном 105 КОЕ/мл в двух пробах взятых с интервалом более 24 часов (3-7 дней)
при отсутствии клинических признаков инфекции.
Цистит
Острый цистит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний
мочевыводящей системы у беременных и встречается преимущественно в первом триместре. Типичными
симптомами острого цистита являются: болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы, боль
над лобком, наличие элементов крови в последней порции мочи. Эти явления сопровождаются такими
общими симптомами, как слабость, недомогание, некоторое повышение температуры тела. В анализе мочи
выявляются лейкоциты и бактерии.
Лечение беременных, выбор препарата и его дозы осуществляется только лечащим врачом. При
лечении воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у беременных применение
антибактериальных препаратов при возможности следует отложить на сроки более 12 недель. Во II
триместре возможно использование амоксициллина/клавуланат, цефалоспоринов 2-го поколения
(цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре целесообразно применение цефалоспоринов 3 и 4-го
поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сульбактам). При этом бывает
достаточно однократного приема препарата или короткого 3-х дневного курса, после окончания которого
необходимо провести повторное культуральное исследование через 7-14 дней с целью оценки
эффективности лечения. В тех случаях, когда проведенная терапия оказывается неэффективной, проводят
второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост
микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания
мочевыводящих путей с дальнейшим проведением соответствующего лечения с использованием монурала
в дозе 3 г каждые 10 дней или фурагина в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, проводятся
повторяющиеся исследования мочи до срока родов. После завершения антибактериальной терапии
целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист,
клюквенный морс).
Пиелонефрит
Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с
преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим
вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, то есть паренхимы почки. Во время
беременности острый пиелонефрит чаще развивается в конце второго триместра беременности, а после
родов опасность его развития сохраняется в течение 2-3 недель. Выделяют острый (серозный и гнойный) и
хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит.
Признаки острого пиелонефрита
Диагностическими признаками острого пиелонефрита являются такие клинические проявления, как
лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия. В моче выявляются лейкоциты и
бактерии. Чаще всего при остром пиелонефрите поражается правая почка. Это связано с тем, что правая
яичниковая вена проходит кпереди от мочеточника и, расширяясь во время беременности, оказывает
дополнительное давление на мочеточник. Кроме того, беременная матка разворачивается вправо и, также
сдавливает правый мочеточник. В тех случаях, когда лечение оказывается малоэффективным воспаление
может распространиться и на левую почку.
Для выявления острого или хронического пиелонефрита широко используется и ультразвуковое
исследование. Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки,
понижение эхогенности паренхимы почки из-за отека, участки пониженной эхогенности округлой формы,
представляющие собой пораженные воспалением пирамиды почки, расширение чашечно-лоханочной
системы, признаки отека околопочечной клетчатки. При хроническом далеко зашедшем процессе при УЗИ
отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной
системы по отношению к ее паренхиме, выявляется неоднородность эхоструктуры паренхимы почек,
неровность контуров почек, расширение чашечно-лоханочной системы почек.
Лечение и профилактика пиелонефрита
При наличии острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть
немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационаре проводится
бактериологическое исследование крови и мочи, осуществляется контроль выделительной функции почек,
оценка их функции. Антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного
введения антибиотиков. При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходимо исключать
осложненные заболевания почек, выраженное нарушение оттока мочи по мочеточникам или устойчивость
микроорганизмов к антибиотикам. В качестве антибактериальной терапии при пиелонефрите используют:
амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или цефуроксим натрия в/в
или в/м 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки, или цефотаксим в/в или в/м по 1г 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1-2 г 1
раз в сутки, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. В качестве альтернативной схемы может быть использован
азтреонам в/в 1 г - 3 раза в сутки или тиенам в/м по 500 мг 2 раза в сутки.
Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются:
амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, далее внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или
левофлоксацин в/в, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки или офлоксацин в/в, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или
пефлоксацин в/в, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. Лечение острого пиелонефрита должно продолжаться не
менее 2-3 недель. Критериями излеченности является отсутствие клинической симптоматики и трехкратное
отрицательное бактериологическое исследование мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.
Профилактика пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и
предупреждение его обострения. Среди методов профилактики инфекции мочевых путей и в частности
острого пиелонефрита наиболее значимым является обильное и кислое питье (1,5-2 л жидкости,
клюквенный или брусничный морс). У женщин группы высокого риска целесообразно также применение
фитопрепаратов включая канефрон, брусничный лист, толокнянку, фитолизин.
Макаров Игорь Олегович
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории