ГБПОУ НО «Арзамасский медицинский колледж» Реферат по Хирургии На тему «Заболевания мочеполовой системы» Выполнила СОДЕРЖАНИЕ 1. Введение……………………………………………………………………….3 2. Анатомо-функциональные особенности органов мочевыделительной системы у женщин……………………………………………………………4 3. Цистит……………………………………………………………………........6 3.1 Острый цистит……………………………………………………………..7 3.2 Хронический цистит……………………………………………………….9 3.3. Интерстициальный цистит……………………………………………....10 4. Пиелонефрит………………………………………………………………….12 4.1 Острый пиелонефрит……………………………………………………..12 4.2. Этиология, патогенез и классификация острого пиелонефрита……...16 4.3. Современные подходы к диагностике и лечению острого пиелонефрита…………………………………………………………………24 4.4 Хронический пиелонефрит……………………………………………….24 4.5. Этиология, патогенез, клиника , диагностика ………………………....27 4.6 Лечение хронического пиелонефрита…………………………………...27 5. Заключение……………………………………………………………….…29 6. Список литературы…………………………………………………………30 1. ВВЕДЕНИЕ Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к наиболее часто встречающейся патологии как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Распространенность этих заболеваний в России составляет около 1000 случаев на 100 000 населения в год. Ежегодно регистрируется около 26– 36 млн случаев острого цистита и около 20 млн. случаев острого пиелонефрита. К факторам риска их развития у женщин относятся анатомофизиологические особенности организма, гинекологические заболевания, частые генетическая сопутствующие предрасположенность, интенсивность половой жизни, применяемые контрацептивы и наличие заболеваний, передаваемых половым путем. значимость заболевания, цистита обусловлена дезадаптацией в не связи Социально-экономическая только с распространенностью дизурическими симптомами, длительным (в среднем около недели) сохранением жалоб и неспособностью в течение 1-2-х дней посещать работу или учебные заведения. Многие больные считают неудобным, стесняются говорить о проблемах, затрагивающих мочеполовую сферу. Поэтому они зачастую не обращаются за врачебной помощью и довольствуются самолечением. Такая практика неизбежно будет способствовать увеличению частоты осложненных и хронических форм ИМП. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению инфекции мочевыводящих путей, продолжает оставаться нерешенный целый ряд вопросов, связанных как с распространенностью ИМП среди различных субпопуляций населения, так и изучением факторов, способствующих развитию заболевания и формированию последствий воспаления органов мочевыводящей системы. Кроме того, надо отметить, что данная патология охватывает как минимум две смежные дисциплины - урологию и гинекологию, что достаточно часто приводит к разнице в воззрениях врачей урологов и гинекологов на принципы диагностики и лечения этой категории больных. 2. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН Особенности функционирования мочевыделительной системы у женщин во многом обусловлены ее эмбриогенетической общностью с половыми органами. Взаимное влияние этих систем органов у женщины определяется их совместным формированием в процессе эмбриогенеза из «мочеполового синуса» зародыша. Анатомические особенности строения мочевой системы у женщин состоят в следующем: у женщины иное строение ложа для околопочечной жировой клетчатки, что способствует развитию опущения почки; более низкое, пологое, почти горизонтальное расположение мочевого пузыря, большая его физиологическая ёмкость; иное строение мочеиспускательного канала. Форма почки, как правило, бобовидная и по конфигурации напоминает кофейное зерно. Месторасположение почек варьирует по высоте, но наиболее часто почки расположены в забрюшинном пространстве так, что их верхние сегменты пересекаются 12-м ребром по углом 45º. Правая почка меньше левой. Почки женщины меньше почек мужчины. Размеры почек составляют 9-12,5 см в длину, 4,5-6,5 см в ширину и 2,5-3,5 см в толщину. Выводными протоками почек для выделения мочи являются мочеточники, соединяющие лоханки почек с мочевым пузырем. Длина мочеточника у женщин 27-29 см, причем левый мочеточник на 1-2 см длиннее правого. Диаметр мочеточника в среднем составляет 5 мм. Мочевой пузырь у женщин имеет более овальную форму (в отличие от более шарообразной у мужчин). Давление, оказываемое на мочевой пузырь маткой, меняет его форму, создавая вдавление по его верхнему контуру и придавая седловидную форму. Емкость мочевого пузыря у женщин составляет 200-500 мл. Количество мочеиспусканий днем 4-5 раз. Ночью во время сна мочеиспускания у здоровой женщины не должно быть. Уретра у женщины короткая и широкая, по форме напоминает цилиндр, длина которого 25-40 мм, а диаметр наружного отверстия варьирует от 3 до 10 мм. Наружное отверстие уретры находится в среднем отделе преддверия влагалища на 2 см кзади от основания клитора. Уретра располагается кпереди от нижнего отдела влагалища. Ткани женской уретры обладают значительной растяжимостью. Благодаря этой особенности у женщин по сравнению с мужчинами значительно легче происходит мочеиспускание, реже наблюдается задержка мочи в пузыре и вызванные этим заболевания. Однако особенности строения уретры у женщин способствуют более частому возникновению у них острых и хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря и верхних мочевых путей, так как короткая и прямая уретра служит путем для проникновения восходящей инфекции в мочевые органы. Специфическим общим фактором женского организма, определяющим своеобразный фон для развития ряда урологических заболеваний, является характерный для женщины баланс половых гормонов («гормональный профиль»). Основную долю половых гормонов взрослой женщины составляют эстрогены. С наступлением беременности продукция эстрогенов резко повышается, а в яичниках образуется так называемое желтое тело, которое вырабатывает защитный гормон беременности – прогестерон. Являясь антагонистом эстрогенов, он препятствует наступлению менструации. Такой специфический для женского организма баланс половых гормонов имеет важное значение для мочевых органов женщины. Эмбриогенетическое родство половой и мочевой систем обуславливает влияние женских половых гормонов на различные отделы женской мочевой системы. Эти гормоны постоянно воздействуют на состояние мочевых путей, их тонус, динамику их опорожнения, а сдвиги в гормональном балансе могут вызвать нарушение оттока мочи. Что же касается местных факторов, обуславливающих особенности урологических заболеваний почек у женщин, то под ними подразумеваются изменения в половых органах женщины, анатомическом соседстве с мочевыми. находящихся в близком Нижние отделы мочеточников у женщин проходят в непосредственной близости от матки, перекрещиваются с ее широкими связками и с маточными сосудами, а перед впадением в мочевой пузырь соприкасаются с передней стенкой влагалища. Задняя стенка мочевого пузыря соседствует с передней стенкой влагалища и шейкой матки. Боковые стенки мочевого пузыря находятся в непосредственной близости от широких связок матки. Когда мочевой пузырь опорожнен, нижнезадняя его поверхность соприкасается с передней стенкой влагалища, а верхнезадняя прилежит к телу матки. При наполнении мочевой пузырь еще более соприкасается с передней поверхностью матки. Артериальные, венозные и лимфатические сосуды половых и мочевых органов женщины составляют как бы единую систему. Таким образом, мочевые и половые органы женщины находятся в тесной анатомической связи. Вследствие этого патологические процессы в половых органах (воспалительные, опухолевые и др.) могут распространяться на мочевые органы. Такие тесные анатомические связи неизбежно приводят и к функциональному их взаимодействию как в нормальных, так и в патологических условиях. Примером такого взаимодействия у здоровой женщины являются изменения сократительной деятельности верхних мочевых путей в период менструации. В этот период обильное кровенаполнение женских половых органов, набухание и увеличение их, изменение кровообращения в области малого таза оказывают воздействие на тазовые отделы мочеточника, изменяя их моторику. На мочевые пути влияет и изменение гормонального баланса в период менструации (значительное повышение концентрации эстрогенов в крови). Таким образом, тесная анатомическая и функциональная связь половых и мочевых органов женщины, обусловленная как гормональным балансом женского организма, так и близким соседством этих органов, определяет специфику причин и самих урологических заболеваний почек у женщин. 3. ЦИСТИТ Цистит - инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря - одно из наиболее частых урологических заболеваний. Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что связано с распространением инфекции восходящим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анатомических особенностей. Нередко мочевой пузырь инфицируется при его катетеризации с целью получения мочи для исследования или при инструментальных урологических обследованиях. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и у женщин в ближайшем послеродовом периоде, когда имеется снижение тонуса мочевых путей. В 70-95% возбудителем цистита является E.coli, 5-10% Staphylococcus saprophyticus, реже Proteus mirabilis, Klebsiella spp. и др. Микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь различными путями: восходящим – из мочеиспускательного канала, нисходящим – из почки, лимфогенным - из соседних тазовых органов, гематогенным – из отдаленных очагов и непосредственным (прямым). Циститы классифицируются по стадии (острый, хронический), течению (первичный, вторичный), этиологии и патогенезу (инфекционный, химический, лучевой, аллергический), по локализации и распространенности воспалительного процесса (очаговый, диффузный, шеечный тригонит), по характеру морфологических изменений (катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный, интерстициальный). 3.1 Острый цистит Характерные симптомы острого цистита – частое и болезненное мочеиспускание, боли над лоном, пиурия и терминальная гематурия. Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей и основывается на клинической картине и лабораторных данных. На основании бактериурии свыше 10*3 КОЕ уропатогена/мл в средней порции мочи можно поставить микробиологический диагноз у женщин с клиникой острого неосложненного цистита. Проведение цистоскопии, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказано, так как эта процедура болезненна и чревата прогрессированием воспалительных осложнений. Больным острым циститом необходим постельный режим. Рекомендуются обильное питье, клюквенные морсы, кисели, отвары мочегонных трав (полевой хвощ, толокнянка, спорыш, брусничный лист), молочно- растительная диета. Критерии выбора антибактериального препарата при остром цистите: спектр антимикробной активности в отношении возбудителей острого цистита; фармакокинетика антибактериального препарата, позволяющая обеспечить высокие концентрации в моче при приеме препарата 1-2 раза в день; высокий профиль безопасности антибактериального препарата; приемлемая стоимость. Препараты выбора для лечения острого неосложненного цистита: норфлоксацин 400 мг 2 р/день 3-5 дней, фосфомицина трометамол – однократный прием в дозе 3 г. Противопоказаниями к проведению терапии острого цистита одной дозой или 3-дневными курсами являются: возраст старше 65 лет, беременность, длительность сохранения симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование диафрагм и спермицидов, сахарный диабет. 3.2 Хронический цистит Хронический цистит редко протекает как самостоятельное заболевание и в большинстве случаев является вторичным, т.е. осложняет имеющиеся заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек (камень, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, хронический пиелонефрит). При хроническом цистите все клинические признаки заболевания такие же, как и при остром, но выражены менее резко. В распознавании необходимой. хронического Обязательным цистита также цистоскопия является является рентгенологическое исследование почек и верхних мочевых путей. Антибактериальная терапия хронического цистита длительная (до 7-10 дней), выбор препарата осуществляется с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, назначаются антибиотики с бактерицидным действием. Препараты выбора: фторхинолоны, фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев), защищенные пенициллины (у беременных), применение бактериофагов. При хроническом цистите, в большинстве случаев вторичном, решающее значение имеет устранение причин, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре. Наряду с антибактериальными препаратами назначают инстилляции в мочевой пузырь 0,25-0,5% раствора нитрата серебра (20-40 мл) или 1-3% раствора колларгола (20-40 мл), 0,5% раствора диоксидина (20-30 мл), масло шиповника, облепиховое масло. Препаратами выбора при лечении хронического цистита на фоне ИППП являются макролиды тетрациклины (джозамицин, (доксициклин), рокситромицин, фторхинолоны азитромицин), (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин). При хроническом цистите рекомендуется санаторно-курортное лечение (Железноводск, Боржоми, Саирме). 3.3 Интерстициальный цистит Особо следует отметить хроническое дистрессовое состояние мочевого пузыря, обозначаемое термином «интерстициальный цистит». «Интерстициальный цистит» объединяет множество патологий, которые до настоящего времени до конца не изучены, и воспаление служит важным характерным признаком только в части этих случаев. Для объединения всех состояний, при которых появляется боль в мочевом пузыре, были предложены термины «синдром болезненного мочевого пузыря» (СБМП) или «МПБС». ИЦ у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин, отношение заболеваемости равно 10:1. Типичным изменением, выявляемым при цистоскопии у 10-50% пациентов с ИЦ, является так называемая язва, впервые описанная Guy L Hunner в начале прошлого века. Клиническая картина складывается из болей в области мочевого пузыря при его наполнении и стихающая при его опорожнении. Боли также могут локализоваться в области влагалища или промежности, уретры. Основные критерии исключающие диагноз ИЦ: возраст моложе 18 лет, доброкачественные или злокачественные новообразования мочевого пузыря, лучевой, туберкулезный, бактериальный цистит, вагинит, злокачественное новообразование матки, шейки матки, влагалища или уретры, симптоматический уретральный дивертикул, активный герпес, камни мочевого пузыря, стихание симптомов на антибиотиках, мочевых антисептиках, частота мочеиспускания при бодрствовании < 5 раз за 12часовой период, длительность заболевания < 12 мес, емкость мочевого пузыря > 400 мл, отсутствие сенсорной ургентности. Воспаление – существенная часть классического интерстициального цистита с панциститом и периневральными инфильтратами лимфоцитов и плазматических клеток. воспалительными Также в патогенезе ИЦ играют роль активация тучных клеток, дисфункция уротелия, аутоиммунные и нейробиологические механизмы, влияние различных токсических веществ, гипоксия. Лечение ИЦ комплексное, включающее применение анальгетиков, кортикостерероидов, противоаллергических средств, иммунодепрессантов, внутрипузырное введение лекарственных средств и др. 4. ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки, причем степень выраженности воспалительных изменений не всегда одинакова. По данным многочисленных исследований, в структуре урологической воспалительной патологии острый пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни, вместе взятые. 4.1 Острый пиелонефрит 4.1. Этиология, патогенез и классификация острого пиелонефрита Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на Земле ежегодно заболевает острым пиелонефритом. Острый пиелонефрит по своей частоте среди всех заболеваний почек составляет 1422%. Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита, по данным различных исследователей, развиваются у 5-33% больных. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80%. Женщины в 5 раз чаще, чем мужчины, госпитализируются в стационар с острым пиелонефритом. Женская смертность составляет 16,5 человек на 1000 больных острым пиелонефритом (мужская - 7,3 на 1000). Наиболее часто этиологическим агентом острого пиелонефрита является Escherichia coli. Она выделяется у больных острым пиелонефритом в 70-80% случаев. Также значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp.. Гнойно-деструктивные заболевания почек также часто вызываются грамотрицательными палочками рода Enterobacteriacea (E. coli, K. pneumoniae), неферментирующими грамотрицательными бактериями (P. aureginosa), S.aureus. Существует множество различных классификаций острого пиелонефрита. Наиболее удачной, простой и достаточно полно отражающей различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке является классификация Н.А. Лопаткина и В.Е. Родомана (1974). Согласно данной классификации выделяют: • первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей; • вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (некоторые называют его осложненным или обструктивным). По локализации процесс бывает: односторонний; двухсторонний. В зависимости от морфологической картины различают стадии острого пиелонефрита: • серозное воспаление; • гнойное воспаление: апостематозный пиелонефрит; карбункул почки; абсцесс почки; • некротический папиллит. Инфекция может проникать в почку гематогенным, восходящим или уриногенным путем, а также восходящим, по стенке мочевых путей. Гематогенным путем инфекция попадает в почку при наличии первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариес, бронхит, пневмония и др.), так и в мочевых путях и половых органах (цистит, аднексит и др.). Гематогенный путь распространения инфекции, как правило, характерен для апостематозного пиелонефрита, карбункула почки. Основными возбудителями при этом являются S.aureus, кандиды, кишечная палочка. Уриногенный путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, часто инфекция проникает из лоханки в паренхиму почки (пиелоинтерстициальный рефлюкс). При повышении давления в лоханке почки микроорганизмы путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения и с током крови возвращаются обратно в почку. Таким образом, и в этом случае поражение почки происходит по существу гематогенным путем. Роль лимфогенного заноса инфекции в почки долгое время оставалась дискутабельной. Однако в последние годы клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что инфекционные агенты по почечным лимфатическим сосудам выводятся из почки, а не проникают в нее. В норме возможно инфицирование лишь дистального отдела уретры микроорганизмами, колонизирующими периуретральную область и промежность. Одним из условий инфицирования мочевых путей часто является смена микробного пейзажа этих областей, когда микробом– лидером является кишечная палочка. Причины этого патологического состояния пока дисбактериозом остаются неясными, кишечника, хотя дисбиозом прослеживается влагалища, связь с гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде – с повышением pH среды влагалища в результате дефицита эстрогенов с заменой в норме преобладающих там лактобактерий различными энтеробактериями. Важно отметить, что для возникновения острого пиелонефрита недостаточно простого инфицирования мочевых путей и почек. Наиболее эффективно инфекционно-воспалительный процесс реализуется в условиях совпадающего по времени проявления вирулентных свойств бактерий, неадекватности иммунного реагирования организма по отношению к конкретным бактериальным антигенам, нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики, развития сопутствующей патологии Прогрессирующее развитие патологического процесса в первичном очаге поражения ведет к накоплению и в последующем – к поступлению в кровь протеолитических ферментов и биологически активных веществ, образующихся в результате жизнедеятельности и разрушения бактерий, а также вследствие активации и гибели лейкоцитов и тучных клеток. Циркуляция в крови биологически активных веществ в высоких концентрациях вызывает поражение эндотелия сосудов, нарушения в системе микроциркуляции, гемостаз с активацией тромбообразованием стимулирует адгезии в сосудисто-тромбоцитарный форменных микрососудистом элементов русле с крови и последующим патологическим депонированием крови и гемоконцентрацией в зоне воспаления. Снижение иммунологической реактивности способствует переходу серозного воспаления в гнойное с развитием выраженной деструкции ткани почки. В последние годы активно изучается иммунопатогенез различных клинических форм острого пиелонефрита. При остром пиелонефрите происходит нарушение клеточных и гуморальных звеньев иммунитета. Отмечено возрастание уровня цитокинов – интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей α. Наблюдается также повышение уровней всех иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Одновременно увеличивается численность палочкоядерных лейкоцитов в кровотоке и уровень фагоцитарной активности лейкоцитов и их бактерицидной способности. При ОП характерна очаговость и полиморфность морфологических изменений. В самом морфологические начале различия, в заболевания наблюдаются зависимости от пути некоторые проникновения инфекции. Так, при восходящем пиелонефрите инфекция поражает почку отдельными очагами, которые клиньями простираются от лоханки до поверхности почки. Между этими очагами воспаления и последующего фиброза располагаются гематогенном участки пиелонефрите нормальной почечной воспалительные ткани. очаги При находятся преимущественно в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов. Такая картина может иметь место и при восходящем пиелонефрите. При остром серозном пиелонефрите отмечается отек стромы мозгового и коркового вещества, полнокровие микроциркуляторного русла, дистрофически-некробиотические изменения эпителия проксимальных и дистальных канальцев, дилатация их просвета. В зонах максимальных тубулоэпителиальных поражений в составе стромального экссудата имеется примесь полиморфноядерных лейкоцитов. Клубочки остаются интактными. При очаговом гнойном пиелонефрите наблюдаются перитубулярные или интратубулярные скопления полиморфноядерных лейкоцитов, клеточного детрита и гомогенных белковых масс в пределах нескольких нефронов. При диффузном гнойном пиелонефрите может отмечаться разрушение стенок канальцев, а иногда и капсулы клубочков с образованием мочевых затеков. Прогрессирование гнойного воспаления может завершиться апостематозным нефритом, изолированным абсцессом или карбункулом почки, представляющим обширные участки сливающихся гнойников и очаги некроза. 4.2. Современные подходы к диагностике и лечению острого пиелонефрита Несмотря на то, что под определением острого пиелонефрита подразумевается воспаление почки и ее собирательных полостей, диагноз ставится на основании клинических данных. Сложность диагностики ОП заключается в отсутствии промежуточных стадий между острым серозным и острым гнойно-деструктивным пиелонефритом. Переход одной стадии заболевания в другую может проходить в короткие сроки, что требует своевременного принятия решения и изменения тактики лечения. Диагноз острого пиелонефрита определяется на основании клинической картины, ведущими симптомами которой являются боль в поясничной области с одной или двух сторон в покое и при пальпации, повышение температуры тела, озноб. Если острый пиелонефрит имитирует заболевания желудочно-кишечного тракта, основными могут стать жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, диарею. Довольно часто больных острым пиелонефритом беспокоит дизурия. К общим и частым жалобам относится интенсивная и постоянная головная боль, как правило, в лобной области. В экстренном порядке необходимо выполнение клинического анализа крови и мочи, посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, лимфопения, пиурия и бактериурия свидетельствуют об остром пиелонефрите. Уровень креатинина и мочевины в сыворотке следует определять до проведения исследований с внутривенным введением контрастных веществ. Обзорная и экскреторная урография зачастую позволяет установить причину и уровень обструкции мочевых путей. Эти методы, однако, не обладают достаточной информацией при диагностике пионефроза и абсцесса почки. Важным этапом диагностики ОП является УЗИ почек, позволяющее оценить размеры и контуры почек, толщину паренхимы и ее эхогенность, чашечно-лоханочную систему, наличие конкрементов и дополнительных образований. Высокая информативность ультразвукового исследования позволяет избежать других, более сложных и дорогостоящих методов исследования. Существует группа пациентов, для которых ультразвуковое исследование незаменимо. Это – беременные женщины и пациенты с непереносимостью контрастного вещества. При остром серозном пиелонефрите почка умеренно увеличена, имеется утолщение паренхимы с повышением ее эхогенности, в ряде случаев – с ограничением ее подвижности. Нормальная эхографическая картина почек при клинических проявлениях острого пиелонефрита соответствует серозному воспалению. Может наблюдаться снижение эхогенности паренхимы почки и подчеркнутость пирамид. Ультразвуковые признаки острого гнойного пиелонефрита подробно описаны в литературе. К наиболее важным из них относятся увеличение размеров почки, уменьшение ее подвижности, неоднородность паренхимы, появление очагов повышенной эхогенности. При остром пиелонефрите интерстициальной ткани, на вначале более развивается поздней стадии поражение – поражение кровеносных сосудов и клубочков. Гемодинамические нарушения в почке, обусловленные уродинамическим блоком, приводят к гипоксии и, следовательно, дискинезии верхних мочевых путей, что в свою очередь поддерживает воспалительного расстройство почечного процесса многом во кровообращения. определяется Течение возможностями коллатерального кровообращения. Быстрое включение коллатеральных путей, артериовенозных шунтов в коре, юкстамедуллярной зоне и мозговом веществе предопределяет благоприятное течение воспалительного процесса. Таким образом, наиболее достоверным методом обнаружения гнойно-деструктивных осложнений является метод, позволяющий оценить почечный кровоток (Walsh P.C. et al., 2002). Среди существующих исследований занимает одну из ведущих позиций в диагностике эходопплерография нарущений кровообращения в почке. Благодаря быстрой, неинвазивной и объективной оценке почечного кровообращения она ограет особую роль при раннем выявлении нарушений органной гемодинамики у больных с пиелонефритом, поскольку позволяет судить о степени компенсации почечных функций, позволяя определить тяжесть болезни, прогноз и лечебную тактику. На современном этапе технического оснащения лечебных учреждений при выявлении ультразвуковых признаков гнойно-деструктивных изменений паренхимы все чаще прибегают к экстренному выполнению компьютерной томографии почек с контрастным усилением. КТ- признаками карбункулов и апостем почек деформация являются контура паренхиматозную увеличение почки, фазу почки утолщение исследования в размере, капсулы, участков, не локальная наличие в накапливающих контрастного вещества, тяжистость паранефральной клетчатки и в некоторых случаях паранефральный выпот. Согласно современной концепции, лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, а характер лечения и его объем зависят от первичности или вторичности пиелонефрита и его стадий. При обструктивном пиелонефрите важнейшим аспектом лечения является устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, любыми доступными способами дренирования почки и верхних мочевых путей. При вторичном пиелонефрите данный комплекс мероприятий всегда должен предшествовать антимикробной любому медикаментозному химиотерапии. Доказано, что лечению, особенно восстановление или улучшение почечных функций происходит лишь тогда, когда обструкция верхних мочевых путей устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обструкция сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина вoзникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. При первичном серозном пиелонефрите проводится консервативное лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятного возбудителя, противовоспалительная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия. При вторичном серозном пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в ближайшем будущем, возможно восстановление оттока мочи из почки с помощью катетеризации мочеточника. Если же это по каким-либо причинам невозможно, то показано прибегнуть к чрескожной пункционной нефростомии либо уретеролитотомии. Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и в последующие сроки произвести экстракорпоральное дробление камня лоханки почки и мочеточника. До последнего времени гнойно-деструктивный пиелонефрит являлся показанием к открытому оперативному вмешательству. В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО Синяковой Л.А. (2002) был разработан алгоритм диагностики острого гнойного пиелонефрита, на основании которого возможно применение дифференцированного подхода к выбору тактики лечения: консервативная терапия, чрезкожные методы дренирования, открытая операция. Согласно данному алгоритму, по установлению диагноза необструктивный гнойный пиелонефрит (апостематозный) применяется консервативное лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятного возбудителя. Через 48 часов оценивается эффективность терапии (УЗИ, анализ крови). При положительной динамике продолжается антибактериальная терапия, а через 3-5 суток проводится ее коррекция по результатам антибиотикограммы. При отрицательной динамике показано оперативное лечение, открытая операция. При вторичном гнойном пиелонефрите (апостематозном) показано дренирование почки методом ЧПНС в комплексе с антибактериальной терапией с последующим устранением причины обструкции в фазе латентного воспаления. Первичный гнойный пиелонефрит (единичный карбункул) при отсутствии ретенции чашечно-лоханочной системы подвержен консервативному лечению, при диагностировании единичного абсцесса почки показана чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под УЗИ-наведением. Множественные абсцессы почки являются показанием для открытого оперативного вмешательства – ревизии почки, вскрытию и дренированию абсцессов, возможно, нефрэктомии. При вторичном гнойном пиелонефрите (апостематоз + карбункулы) показана открытая операция – ревизия почки, нефростомия, декапсуляция, рассечение или иссечение карбункулов. Оперативное лечение гнойного пиелонефрита включает в себя органосохраняющие и органоуносящие операции и выполняется при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения в течение 4872 часов от начала терапии. Нефрэктомия показана при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечении в гнойный процесс 2/3 и более массы почки, при множественных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке. А так же у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующим сахарным диабетом в стадии декомпенсации, при продолжающемся гнойно-деструктивном процессе в почке на фоне адекватного дренирования с помощью ЧПНС, сепсисе, после перенесенного бактериотоксического шока, если на фоне восстановленной уродинамики не удается стабилизировать состояние важных функций организма. Безусловно, очень важная роль в лечении острого пиелонефрита принадлежит этиотропной антибактериальной терапии, основанной на результатах первичного и динамического бактериологического мониторинга мочи, проводимого неоднократно в ходе лечения. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, а также должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При неосложненном пиелонефрите препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), второй линии – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспориты II – III поколия (цефуроксим, цефотаксим), аминогликозиды в комбинации с ß-лактамами. При осложненном пиелонефрите препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II–IV поколения, ингибиторозащищенные цефалоспорины, альтернативными препаратами – карбапененмы, комбинация аминогликозидов и ß-лактамов. Терапия гнойно-деструктивных заболеваний почек проводится строго в условиях урологического или хирургического стационара. В качестве препаратов выбора используют антибиотики, обладающие активностью против наиболее распространенных возбудителей – ингибиторозащищенные аминопенициллины и цефалоспорины, цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбопенемы (имипенем, меропенем). При подозрении на инфекцию, вызванную метициллинорезистентными стафилококками, препаратами выбора являются ванкомицин и линезолид. При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапиии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48-72 часа, коррекция - после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность её проведения увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. Одновременно проводится дезинтоксикационная и иммунокорегирующая терапия. Схему лечения в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объема поражения и состояния больного. В тяжелых случаях ОП результаты лечения можно улучшить дополнительным применением эфферентных методов детоксикации (ГБОтерапия, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная лазеротерапия, непрямое электрохимическое гемосорбции и гемодиализа). окисление, вплоть до плазмофереза, Гипербарическая оксигенация, являясь универсальным методом устранения гипоксии, с каждым годом все шире включается в комплексную терапию многих расстройствами заболеваний, функций сопровождающихся жизненно важных органов. выраженными ГБО является эффективным немедикаментозным методом терапии практически любой патологии, влияние сопровождающейся гипербарической гипоксией. оксигенации Доказано на положительное частоту системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, лейкоцитарный индекс интоксикации, скорость клубочковой фильтрации, состояние центральной гемодинамики, показатели иммунитета, почечный кровоток при остром пиелонефрите. 4.3 Хронический пиелонефрит 4.4. Этиология, патогенез, клиника, диагностика Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Для этого заболевания характерны очаговость и полиморфность воспалительного процесса в почке. К причинам перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический относятся своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи; неправильное лечение острого пиелонефрита; образование L- форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания; хронические сопутствующие иммунодефицитные состояния. Стадии развития хронического пиелонефрита: заболевания, 1-я стадия: клубочки хорошо сохранены, равномерная атрофия собирательных канальцев, диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани 2-я стадия: гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, снижение инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани 3-я стадия: гибель многих клубочков, большинство канальцев резко расширено, выстлано низким недифференцированным эпителием, выполнено коллоидной массой 4-я стадия: гибель большинства клубочков, соединительная ткань-плотная, почка резко уменьшается в размерах и превращается в конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирующей паренхимы В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии. Исход хронического пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки. При нормальном пассаже мочи развивается сморщенная почка, при стазе мочи - пионефроз. Пиеонефроз – конечная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного воспаления почки при котором она представляет собой тонкостенный мешок, наполненный гноем. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки. Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, повышенной утомляемостью, слабыми тупыми болями в поясничной области, лейкоцитурией (свыше 25*10*3 лейкоцитов в 1 мл мочи), бактериурией (10*5 и более микроорганизмов в 1 мл мочи), повышением СОЭ и титра антибактериальных антител, субфебрилитетом. В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью, тупыми болями в пояснице. Протеинурия при ХП в начале заболевания чаще всего обусловлена распадом клеточных элементов и бактерий. Позднее возможна и клубочковая протеинурия, поскольку возрастает проницаемость базальных мембран капилляров. Но клубочковая протеинурия может быть и на ранней стадии пиелонефрита при лихорадке. Протеинурия при пиелонефрите обычно не превышает 1 г\л. Наблюдается также гипоизостенурия, азотемия, более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс-тестов. Для оценки концентрационной функции почек используются пробы Зимницкого и проба с сухоедением. В норме амплитуда колебаний относительной плотности мочи составляет от 1005-1010 до 1021-1026. Гипоизостенурия свидетельствует о поздней стадии ХПН, однако может быть при двустороннем ХП и гломерулонефрите до появления почечной недостаточности. Из всех ингредиентов, входящих в состав остаточного азота, только креатинин отличается наибольшей стабильностью и постоянством концентрации в крови. Он выводится только почками путем клубочковой фильтрации и определяется с помощью пробы Реберга-Тареева по формуле: F1 = (Uкр1/Ркр)*V1 Где F1- скорость клубочковой фильтрации, или клиренс креатинина; Uкр1 – конценрация креатинина в моче; V1-минутный диурез в 1-й порции мочи; Ркр – концентрация креатинина в плазме крови (мл/мин). Аналогично вычисляется скорость клубочковой фильтрации по 2-й порции мочи: F2=(Uкр2/Ркр)*V Скорость клубочковой фильтрации можно рассчитать и по формуле Кокрофта. СКФ = (140-возраст) х вес пациента в кг 0,81 х уровень креатинина плазмы (мкмоль/л) Для женщин перед скобкой вводится коэффициент 0,85 ИЛИ СКФ = (140-возраст) х вес пациента в кг 72 х уровень креатинина в мг% В норме СКФ составляет более 90 - 120 мл/мин. Рентгенологическое исследование и ультразвуковое сканирование почек должно обязательно входить в алгоритм обследования больного ХП. Радиоизотопная ренография позволяет определить функциональное состояние почек, судить об их кровоснабжении, канальцевой функции и динамике верхних мочевых путей. Динамическая нефросцинтиграфия выявляет очаги нефросклероза на основании снижения прохождения радиофармпреперата, уменьшения накопления активности и замедления выведения препарата. 4.5. Лечение хронического пиелонефрита Лечение больных ХП проводится амбулаторно. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, а также при вторичном ХП в фазе активного воспаления показана госпитализация в урологическое отделение. Основные принципы лечения хронического пиелонефрита: 1. Этиологическое лечение - антибактериальная терапия 2. Патогенетическое уродинамики, лечение – устранение внутрипочечного причин нарушения кровообращения, иммунной недостаточности. Принципы антибактериальной терапии хронического пиелонефрита: выбор препаратов с учетом чувствительности возбудителя, ударная доза в начале лечения, сочетание и чередование препаратов различных групп, длительное лечение. Иммуномодуляторы, применяемые в лечении хронического пиелонефрита: метилурацил по 0,5 г 4 раза в день 20-40 дней; левамизол 150 мг ежедневно в течение 3 дней с последующим 4-дневным перерывом- 3-4 недели, тималин 10 мг внутримышечно 1 раз в 5-10 дней. Уроваксом – бактериальный лизат 18 штаммов E.coli – уменьшает частоту рецидивов инфекций мочевой систем, особенно циститов. Препараты, улучшающие микроциркуляцию: трентал по 200 мг 3 раза в день; курантил по 75 мг 3 раза в день; троксевазин 300 мг 3 раза в день 3-4 недели; венорутон по 500 мг 2 раза в день. 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы значительно чаще встречаются у женщин. Физиологические и половых и мочевых патологические процессы, происходящие в органах женщины нельзя рассматривать изолированно. Тесная взаимосвязь между половой и мочевой сферой в организме женщины обуславливает частое развитие анатомо- функциональных изменений почек и верхних мочевых путей при нарушении физиологических процессов (менструация, беременность) и особенно при патологических (например патология беременности) состояниях половых органов. лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций. В связи с этим проблема диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей, проблема выбора оптимального препарата, безусловно, требует пристального внимания специалистов и продолжения поиска новых стратегий ее решения. 6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Локшин К.Л., Григорьев К.Л., Султанова Е.А. Острый и ксантогранулематозный пиелонефрит.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 24 с. 2. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников: Атлас.- М.: «Триада – Х», 2003.- 96 с. 3. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. М.: Медицина. – 2004. – 216с. 4. Довлатян А.А. Двусторонний очагово-гнойный пиелонефрит беременных \\ Урология. – 2007. - № 1. С. 14-17 5. Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2010. 6. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин.М.: Медицина, 1985.- 240 с. 7. Лоран О.Б., Синякова Л.А. Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы: Учебное пособие для врачей.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008.- 88 с. 8. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Алгоритм диагностики и лечения инфекций мочевых путей у беременных: Пособие для врачей.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010.- 32 с. 9. Нечипоренко Н.А., Кажина М.В., Спас В.В. Урогинекология: Учебное пособие.- Мн.: «Выш. шк.», 2005.- 205 с. 10. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Бабкин П.А., Валенская В.С., Габбасова Л.А., Дмитриева О.Б., Емельянова И.В., Крупин В.Н., Малев И.В., Петров С.Б., Рохликов И.М., Фуртулетова Н.М., Хайруллов А.С. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России \\ Урология. – 2006. - № 5. – С. 34-37. 11. Рафальский В.В., Ходневич Л.В. Влияние резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей на исходы антибактериальной терапии \\ Урология. – 2008. - № 4. – С. 3-9. 12. Сафронова Л.А. Пиелонефрит и беременность // Русский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8, № 18. – С. 778-781. 13. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. … д-ра мед. наук. – М., 2002. 14. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевыводящих путей \\ Урология. – 2009. - № 2. – С. 22-25. 15. Синякова Л.А., Косова И.В., Дементьева А.В. Принципы профилактики и лечения мочевой инфекции \\ Урология. – 2008. - № 6. – С. 79-83. 16. Соколова Х.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении острого пиелонефрита: Автореф. дис. … канд.мед.наук. М., 2009. 17. Урология. Клинические рекомендации \\ Под ред. Лопаткина Н.А. – М.: ГОЭТАР – Медиа. – 2007. – С. 350. 18. Яненко Э.К. Острый пиелонефрит. Клинические рекомендации. Урология 2007 / Под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина.М. – 2007.–С. 176-188.
