Лекция 32 Пиелонефрит – инфекционно­воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно­лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и нередко с вовлечением клубочкового аппарата. Эпидемиология Пиелонефрит можно отнести к числу часто встречающихся заболеваний во всех возрастных группах. Так, среди детей регистрируется от 7,3 до 27,5 случаев на 1000 детского населения. У взрослых – 0,82–1,46 случаев на 1000 взрослого населения. За год в России регистрируется 0,9–1,3 миллиона новых случаев острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит является частой причиной позднего токсикоза и смертности у беременных. В 20–30% случаев пиелонефрит не диагностируется при жизни. В 30% случаев диагноз пиелонефрита выставляется необоснованно. Этиология И патогенез Наибольший риск развития пиелонефрита существует у трех групп населения: девочки, беременные и роженицы, лица преклонного возраста. Женщины болеют в 6 раз чаще, чем мужчины, вследствие следующих анатомо­физиологических факторов: 1) Особенности расположения мочеиспускательного канала у женщин (уретра короче, близость прямой кишки и половых путей); 2) Гормональный фон, меняющийся во время беременности, при использовании контрацептивов и в период менопаузы; 3) Гинекологические заболевания. Необходимо заметить, что у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается очень редко и в большей части случаев связан с наличием препятствия оттоку мочи (так называемая обструктивная форма пиелонефрита). Что касается мужчин от 40–50 лет и выше, то на фоне аденомы предстательной железы, рака простаты, мочекаменной болезни, подагрической нефропатии пиелонефрит в этой возрастной группе не редкость. Наиболее частый возбудитель пиелонефрита – представители семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherihia coli приходится 80% всех случаев заболевания. Реже возбудителем являются Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter. У 20% больных в стационарах с мочевым катетером наблюдаются ассоциации двух­трех видов бактерий, например Escherihia coli и Enterococcus faecalis. Осложнённые формы пиелонефрита обычно обусловлены персистенцией таких возбудителей, как Pseudomonas и других грамотрицательных бактерий, а также грамположительных кокков(стафилококк), грибов. Для развития воспалительного процесса имеют значение следующие факторы: 1. Вид возбудителя. 2. Вирулентность возбудителя. 3. Наличие фимбрий. 4. Способность к адгезии. 5. Способность вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей. Фимбрии обеспечивают прикрепление к клеткам эпителия мочевых путей и движение патогенного агента против тока мочи. Фиксация возбудителя обеспечивается наличием соответствующих рецепторов адгезии на поверхности клеток эпителия мочевыводящих 936 путей. Количество таких рецепторов у больных пиелонефритом существенно выше, чем у здоровых. Капсулярные антигены способны подавлять фагоцитоз и ингибировать комплементзависимую бактерицидную активность крови. Эндоплазматические антигены снижают перистальтическую активность гладкой мускулатуры мочевых путей вплоть до полной ее блокады, что резко снижает санационную способность мочевыводящих путей. Большое значение имеет состояние макроорганизма, и прежде всего наличие иммунодефицита различного происхождения. Так, у 70% лиц, страдающих туберкулезом, но без туберкулезного поражения почек и других форм внелегочного туберкулеза, развивается пиелонефрит. Вследствие широкого распространения инструментальных методов обследования в урологических отделениях появился ятрогенный пиелонефрит. У 20% лиц, перенесших ретроградную пиелографию, диагностируется пиелонефрит. Развитию пиелонефрита способствуют гиперкальциемия, гиперурикемия, ги покалиемия, сахарный диабет, длительный прием анальгетиков, пузырно­мо че точ никовый и пиелоренальный рефлюксы (у 70–75% подростков). Благоприятным фоном для развития пиелонефрита являются аномалии развития мочевыводящей системы. Основные пути проникновения инфекции: 1) Урогенный (восходящий); 2) Гематогенный (очаги инфекции в виде аппендицита, остеомиелита, послеродовая инфекция и т. Д.); 3) Лимфогенный путь на фоне острых и хронических заболеваний кишечника. Важную роль в развитии пиелонефрита играет нарушение уродинамики. Причины нарушения уродинамики обычно объединяют в две группы: 1. Механические причины – конкременты, опухоли, стриктуры мочеточников (осложняются пиелонефритом почти в 100% случаев), аномалии развития мочевыводящей системы (у 40% больных определяется пиелонефрит), поликистоз почек (пиелонефрит встречается у 90% больных этой патологией), нефроптоз (пиелонефрит в 45% всех случаев нефроптоза). 2. Динамические причины обструкции мочевыводящих путей – это, как правило, гипотония мочеточников, рефлюксы. В результате обструкции возникают патологические условия функционирования почек. Прежде всего повышается гидростатическое давление в мочевых путях, что приводит к задержке опорожнения собирательных трубочек нефронов, возникновению рефлюксов и внутрипочечным расстройствам гемо­ и лимфодинамики. Вследствие повышения осмотического давления в мозговом веществе и плохой растяжимости капсулы создаются условия для сдавления почечной паренхимы. Следствием нарушения уродинамики является падение антисептических свойств мочи, что делает мочевыводящие пути уязвимыми для инфекции. Обращаясь к представленному в начале лекции клиническому случаю, можно предположить, что пусковым моментом развития пиелонефрита у пациентки явилась инфекция в послеродовом периоде (эндометрит). Это стандартный гематогенный путь миграции инфекционного агента в мочевыводящие пути. Массивная антибактериальная терапия привела к нарушению микробиоценоза кишечника (неустойчивость стула, болезненность кишечника при пальпации, урчание). В свою очередь, нарушение микробного пейзажа кишечника может привести к тому, что лимфогенным путем патологическая флора (кишечная палочка) мигрирует в мочевые пути, поддерживая хроническое течение пиелонефрита. 937 Патоморфология Морфологические признаки острого и хронического пиелонефрита отличаются. Острый пиелонефрит характеризуется следующими патоморфологическими признаками: 1. Интерстициальный отек стромы. 2. Нейтрофильная инфильтрация мозгового слоя. 3. Периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Для хронического пиелонефрита характерны: 1. Соединительнотканные разрастания (рубцы). 2. Лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции. 3. Участки расширения канальцев, часть из которых заполнена коллоидными массами («тиреоидоподобная» трансформация канальцев). Некоторые авторы выделяют четыре стадии морфологических изменений при хроническом пиелонефрите: 1. В первой стадии появляются лейкоцитарно­лимфоцитарные инфильтраты в интерстиции почек. Гломерулы интактны. 2. Во второй стадии добавляется атрофия эпителия канальцев нефрона. Вовлекаются в процесс единичные клубочки. Они гиалинизированы. Появляется деформация чашечно­лоханочной системы. 3. В третьей стадии канальцы в состоянии «тиреоподобной» трансформации. В интерстиции много рубчиков. 4. В четвертой стадии выявляются признаки нефросклероза. Важнейший признак пиелонефрита, позволяющий проводить дифференциальный диагноз на морфологическом уровне с другими тубулоинтерстициальными поражениями почек, – обязательное вовлечение в воспалительный процесс чашечнолоханочной системы! КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина острого и хронического пиелонефрита неодинакова. Острый пиелонефрит характеризуется триадой симптомов: 1. Повышение температуры (38° и 40 °С, иногда и выше) с потрясающим ознобом и проливным потом. 2. Боли различной интенсивности в поясничной области, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании. 3. Пиурия (лейкоцитурия). Заболевание обычно начинается внезапно. В некоторых случаях процесс дебютирует с острого цистита (чаще у женщин). Гнойные формы (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит) чаще всего встречаются на фоне обструкции мочевыводящих путей, сахарного диабета, иммуносупрессивной терапии. При осмотре определяются признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможно вздутие живота, вынужденное сгибание и приведение ноги на стороне поражения. При пальпации области почек выявляется напряжение мышц в области поясницы, их болезненность. Нередко присутствует резкая болезненность в ребернопозвоночном углу соответствующей стороны. 938 Следует помнить, что типичная клиническая картина острого пиелонефрита встречается только у 1/5 всех больных, в то время как у 20% больных острый пиелонефрит обнаруживается случайно. Хронический пиелонефрит может быть исходом острого пиелонефрита, особенно при наличии обструкции, в 40–50% случаев. В 10–20% случаев хронический пиелонефрит является продолжением пиелонефрита беременных (гестационный пиелонефрит). Чаще всего больного может ничего не беспокоить или жалобы носят общий характер (слабость, быстрая утомляемость, познабливание, субфебрилитет). Возможны боли ноющего характера, появление пастозности век по утрам, повышение артериального давления. Больные хроническим пиелонефритом, как правило, не подозревают о наличии заболевания. В большинстве случаев это молодые женщины, у которых после родов или гинекологических операций появляются астения, бледность, потеря веса, одутловатость лица. Нередко единственными проявлениями заболевания могут быть: Изолированный мочевой синдром; Снижение относительной плотности мочи; 9 анемия, трудно поддающаяся лечению. Иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя симптомами хронической почечной недостаточности. Появляются бледность, сухость кожных покровов, тошнота, рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия. У больных пожилого возраста клинические проявления пиелонефрита могут быть разнообразными – от малосимптомной или бессимптомной латентно протекающей мочевой инфекции, изолированного интоксикационного синдрома, выраженной анемии до тяжелого бактериемического шока с внезапным коллапсом, признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, септицемии (нередко у больных отделений интенсивной терапии). ЛАБОРАТОРНАЯ диагностика К типичным лабораторным симптомам пиелонефрита относят: 1. Бактериурию. 2. Лейкоцитурию (может не быть в случае окклюзии мочеточника на стороне поражения). 3. Микрогематурию. 4. Протеинурию (не превышает 1–2 г в сутки). 5. Цилиндрурию. 6. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. 7. Повышение СОЭ. У здорового человека высевается не более 7 тыс. Колоний в 1 мл мочи при соблюдении всех правил забора мочи для посева на среды. Если время от момента забора мочи до проведения анализа превышает норматив, число колоний в 1 мл мочи может увеличиться до 10 000. Бактериурия свыше 10 000 колоний требует уточнения: соблюдены ли правила сбора мочи для посева, сколько времени прошло до посева мочи, стерильная ли была посуда и т д. Бактериурия до 100 000 колоний в 1 мл мочи считается достоверным признаком инфекции мочевых путей и служит достоверным диагностическим критерием пиелонефрита. 939 При обострении хронического пиелонефрита, особенно при вовлечении в процесс второй почки, может наблюдаться увеличенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови, которые до развития симптомов хронической почечной недостаточности остаются на нормальном уровне. В нашем клиническом случае у больной выявлена небольшая бактериурия и выделена из мочи культура кишечной палочки в диагностическом количестве (100 000 колоний в 1 мл мочи), что специфично для пиелонефрита. Поскольку процесс не острый, а хронический, вялотекущий, мы не видим сдвига в лейкоцитарной формуле, протеинурии, увеличения СОЭ. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ диагностика Ультразвуковое исследование почек позволяет определить: Относительное увеличение размера почки; Утолщение почечной паренхимы; Расширение чашечно­лоханочной системы из­за нарушения оттока мочи. Рентгенологические методы демонстрируют: Расширение и деформацию лоханок; Спазм или расширение шеек чашечек; Пиелоэктазию, асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек. Компьютерная томография не имеет преимуществ и используется для исключения опухолей почек и участков деструкции (гнойные формы пиелонефрита) при проведении дифференциального диагноза. Магнитно­резонансная томография почек проводится при противопоказаниях к введению контрастных веществ, содержащих йод, а также при хронической почечной недостаточности, когда введение контрастных веществ противопоказано. Биопсия большого значения не имеет в сравнении с гломерулонефритами. Обращаясь к клиническому примеру, можно заметить, что у больной имеются все типичные ультразвуковые и рентгенологические признаки хронического пиелонефрита правой почки (расширение чашечно­лоханочной системы, утолщение почечной паренхимы, неровность контуров правой почки). КЛАССИФИКАЦИЯ Большинство авторов предлагают различать: Острый пиелонефрит – серозный или гнойный (апостематозный, абсцесс почки, карбункул); Хронический пиелонефрит – вялотекущее, периодически обостряющееся воспаление, приводящее к необратимым изменениям в чашечно­лоханочной системе; Обструктивный пиелонефрит – с обструкцией мочевых путей; Необструктивный пиелонефрит – без обструкции мочевых путей; Пиелонефрит детского возраста; Пиелонефрит беременных и раннего послеродового периода (гестационный). В приведенном клиническом примере речь может идти о хроническом необструктивном пиелонефрите. 940 Диагностические КРИТЕРИИ Основываются на типичных клинических симптомах в сочетании в результатами лабораторных и инструментальных исследований. Диагностическими критериями острого пиелонефрита предлагается считать: 1. Связь заболевания с очагами инфекции. 2. Односторонние боли, лихорадка, интоксикация. 3. Болезненность почки при пальпации и увеличение почки при проведении ультразвукового исследования. 4. Лейкоцитурия, протеинурия, щелочная реакция мочи, высокая относительная плотность мочи. 5. Достоверная бактериурия. 6. Снижение выделения контраста на стороне пораженной почки («немая» почка). Диагностическими критериями хронического пиелонефрита традиционно считают: 1. Анамнез в виде повторных эпизодов обострения процесса, похожих один на другой в прошлом, дизурические явления, неясная артериальная гипертензия у молодой женщины. 2. Клиническая картина в виде умеренной анемии в сочетании с потерей веса, полиурией, никтурией, перидической дизурией на фоне субфебрилитета. 3. Лабораторные признаки, представленные лейкоцитурией в сочетании с бактериурией, возможной минимальной протеинурией, кислой реакцией мочи. 4. Данные инструментальных методов исследования: ультразвуковое исследование показывает уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно­лоханочной системы. Пример формулировки диагноза нашей пациентки: хронический необструктивный пиелонефрит без нарушения функции почек, хроническая болезнь почек II стадии (см. Лекцию о хронической болезни почек), анемия хронического заболевания. Дифференциальный диагноз Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы. Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурией. Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этих случаях отмечается учащение мочеиспускания – поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово­подвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, но при этом характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром 941 пиелонефрите внезапно повышается до 38,5–39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко снижаясь по утрам до субнормальных цифр. При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту. Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче – патогномоничные признаки острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетической нефропатией и гипертонической болезнью. Как правило, гломерулонефрит не сопровождается бактериурией, которая является надежным дифференциально­диагностическим критерием, позволяющим выявить инфекцию мочевыводящих путей. Надо помнить, что лейкоцитурия при гломерулонефритах – не редкость и обусловлена она вовлечением в процесс тубулоинтерстиция. Поэтому лейкоцитурия без бактериурии не позволяет поставить диагноз пиелонефрита. Следует помнить, что пиелонефрит чаще поражает одну почку, тогда как гломерулонефрит – обе. В сложных случаях и при подозрении на сочетание гломерулонефрита с пиелонефритом рекомендуется диагностическая биопсия почки. Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно­воспалительных. Диабетическая нефропатия развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита. Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет большие трудности, особенно в терминальной стадии. Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до её развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии достаточно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипотензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации артериального давления. 942 В пользу пиелонефрита могут говорить и некоторые данные ультразвукового исследования, экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.). Если диагноз вызывает сомнение даже после проведения всех перечисленных методов исследования, необходимо (при возможности и отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек. ЛЕЧЕНИЕ Принципы лечения пиелонефрита едины. Перед началом лечения необходимо: 1. Исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкция, беременность, сахарный диабет и т. Д.). 2. Установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. 3. Уточнить состояние уродинамики (наличие нарушений пассажа мочи). 4. Определить степень активности инфекционно­воспалительного процесса. 5. Оценить функцию почек. 6. Выявить или оптимизировать лечение сопутствующих (фоновых) соматических заболеваний, которые могут влиять на функцию почек. Острый пиелонефрит без признаков обструкции подлежит немедленному лечению антибактериальными препаратами. При обструкции мочевых путей начинают с восстановления пассажа мочи с помощью катетера, стента или нефростомы. Без восстановления пассажа мочи лечение антибиотиками опасно в виду высокой вероятности развития бактериемического шока с возможным летальным исходом! Хронический пиелонефрит лечат в два этапа: в период обострения лечат как острый, а затем переходят к противорецидивному лечению. Все антимикробные препараты, используемые для лечения пиелонефрита можно разделить на следующие группы: 1. Антибиотики. 2. Нитрофураны. 3. Нефторированные хинолоны (производные налидиксовой кислоты и пипемидиевой кислоты). 4. Производные 8­оксихинолина. 5. Сульфаниламиды. 6. Растительные уроантисептики. В настоящее время из­за высокого уровня резистентных штаммов кишечной палочки к аминопенициллинам препаратами выбора при эмпирической терапии пиелонефрита являются защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам). Уровень резистентности штаммов кишечной палочки к защищённым пенициллинам невысок. Назначают внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней (контроль эффективности проводится с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных). Цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почек и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью, занимают первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных. Для 943 лечения пиелонефрита применяют цефалоспорины 2­, 3­ и 4­го поколения. Причём цефалоспорины 2­го поколения используются в амбулаторной практике для терапии неосложнённых форм пиелонефрита. При осложнённых формах пиелонефрита предпочтение следует отдать цефалоспоринам 3­го поколения (цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки и цефтибутен по 400 мг в сутки; цефатоксим по 1–2 г внутривенно или внутримышечно 2–3 раза в сутки и цефтриаксон по 1–2 г в сутки внутривенно или внутримышечно). Некоторые препараты 3­й генерации высокоактивны в отношении синегнойной палочки (цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1–2 г 2–3 раза в сутки, цефоперазон внутривенно по 2 г 2–3 раза в сутки или ингибиторзащищённый цефоперазон + сульбактам). Цефалоспорины 4­го поколения отличаются более высокой активностью в отношении грамположительных кокков (цефипим). В последние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как на амбулаторном этапе, так и в стационаре считаются фторхинолоны 1­го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей мочеполовой инфекции. При этом они малотоксичны, имеют длительный период полувыведения, хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально. В большинстве случаев фторхинолоны применяются внутрь (ципрофлоксацин, левофлоксацин по 250 мг 1–2 раза в сутки, ломефлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин по 400 мг 1–2 раза в сутки, офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки), а при тяжелом течении, генерализации инфекции – парентерально (офлоксацин, ципрофлоксацин внутривенно по 200 мг 1–2 раза в сутки, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки). В лечении особо тяжелых форм осложнённых форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства b­лактамаз, являются карбапенемы. Показаниями к их применению являются: 1. Генерализация инфекции. 2. Бактериемия. 3. Сепсис. 4. Сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов. 5. Наличие атипичной флоры. 6. Неэффективность ранее применявшихся антибиотиков. Клиническая эффективность карбапинемов составляет 98–100%. Тикарциллин + клавулановая кислота назначается по 3,2 г внутривенно 3–4 раза в день, имипинем + циластин внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки. Лечение пиелонефрита начинают до результатов бактериологического исследования культуры (эмпирическая антибактериальная терапия). Для лечения тяжелого и осложненного пиелонефрита необходимы госпитализация в стационар и парентеральное применение препаратов. Пиелонефрит легкой и средней степени тяжести лечится амбулаторно таблетированными препаратами. Длительность лечения антибиотиками составляет 10–14 дней при остром пиелонефрите и 10–21 день при хроническом пиелонефрите. После окончания курса проводят контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое. При персистировании бактериального агента назначают повторный курс с учетом чувствительности возбудителя. Питьевой режим во время лечения предполагает потребление 1–1,5 литра воды в сутки. 944 В представленном в начале лекции клиническом примере с учетом хронической формы пиелонефрита без выраженной интоксикации лечение можно проводить амбулаторно. Препаратами выбора являются таблетированные формы фторхинолонов длительностью до 21 дня с контрольным бактерилогическим исследованием мочи. В нашем случае прием норфлоксацина в дозе 400 мг 2 раза в сутки через 20 дней привел к исчезновению бактериурии, субфебрилитета и стерильному посеву мочи. ПРОФИЛАКТИКА При наличии более двух обострений пиелонефрита в течение полугода назначают профилактические ежемесячные курсы (1–2 недели), однако достоверных данных об эффективности этих курсов нет. После устранения инфекции мочевыводящих путей, проводят длительную профилактическую терапию в течение 2–3 месяцев нитрофуранами, препаратами налидиксовой или пипемидиевой кислот. В промежутке между курсами приёма антибактериальных препаратов предпочтительно лечение травами и сложными сборами трав. Больным хроническим пиелонефритом вне обострения с сохраненной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт. Ст.) Может быть рекомендовано санаторно­курортное лечение (обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Карловы Вары. Первичная профилактика пиелонефрита определяется своевременным выявлением врожденных аномалий развития мочевыделительной системы, рефлюксов и их коррекцией. Иммуноскомпрометированные группы пациентов требуют периодического мониторинга на предмет выявления возможной инфекции мочевых путей. Особого внимания заслуживает нарушение микробиоценоза кишечника (кишечная микробиота) с учетом следующих факторов: огромное количество иммуннокомпетентных клеток содержится в кишечнике; один из путей проникновения патологической флоры из кишечника в мочевые пути – лимфогенный. Некоторые авторы считают, что при выделении из мочи больного пиелонефритом (чаще это женщины) культуры кишечной палочки следует обратить внимание и приступить к коррекции микробиоты кишечника. 945
