Геморрагический шок и синдром диссеминированного

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК И СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Геморрагический шок – это патологическое состояние, возникающее в результате острой и
массивной кровопотери (во время беременности, родов и в послеродовый период), выражающееся резким
снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса, тканевой перфузии и
развитием полиорганной патологии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.
Т.е, ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается
кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (острая
легочная недостаточность по типу "шокового легкого", резкое уменьшение почечного кровотока,
развитие гипоксии почечной ткани и формирование "шоковой почки", "шоковой печени", образование
некроза в аденогипофизе, шоковой матки (отсутствует сократительная способность в ответ на введение
утеротонических препаратов).
Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- предлежание плаценты;
- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
- повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);
- повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом.
Важную роль в развитии шока играет характер акушерской патологии, приведшей к кровопотере.
Особое значение в современном акушерстве придается характеристике течения беременности и родового акта,
при которых могут создаваться предпосылки для развития шока в виде распространенного спазма сосудов,
исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности, гиперкоагуляции, анемии, гипо- и
диспротеинемии, гиперлипидемии. Такими состояниями являются: поздний токсикоз беременных; многоводие,
многоплодие, экстрагенитальные заболевания (главным образом сердечно-сосудистые, а также болезни печени и
почек); анемии беременных; ожирение; утомление рожениц при длительных родах, особенно сопровождающихся
выраженным болевым синдромом; оперативные пособия без достаточного обезболивания.
ПАТОГЕНЕЗ ГШ.
Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят:
1. к централизации гемодинамики и ухудшению кровоснабжения органов за счет
 спазма периферических сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных
органах, включая мозг и сердце, в результате активации симпатико-адреналовой системы
 рефлекторной активации вазоматорного центра и выброса в кровь вазоактивных веществ
(повышается тонус венул, повышается резистентность артериол, открываются
артериовенозные шунты)
 выброса из депо форменных элементов
2. к перераспределению межтканевой жидкости (из тканей в кровь) - аутогемодилюции.
3. к гиперкоагуляции (увеличивается вязкость крови, ее свертываемость)
В результате сильного снижения АД не будет!
при нарастании кровопотери (шок 2-3) состояние ухудшается:
4. из-за притока межтканевой жидкости снижается коллоидно-осмотическое давление плазмы и
жидкость из сосудов опять уходит в ткани – это вторичное снижение ОЦК и гиповолемия,
резкое нарушение гемодинамики (снижение АД, венозного возврата, минутного объема
сердца)!
5. повышается агрегация тромбоцитов, эритроцитов, происходит их агглютинация – развивается
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДВС крови (гипоксия
тканей - образуются токсичные метаболиты, происходит поражение миокарда )!
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС крови) - это неспецифическая
реакция системы гемостаза, в виде активизации коагуляционного звена гемостаза с образованием множественных
тромбов в системе микроциркуляции и повышением фибринолиза.
при нарастании кровопотери > 35%- 40% возникает декомпенсированный необратимый шок!
6. Возникает атония и стаз капиляров, жидкость из сосудов уходит во внеклеточное пространство, а
затем в клетки – Внутриклеточный отек! Возникают шоковые органы!
7. На фоне внутрисосудистого свертывания и активированного фибринолиза кровь полностью
теряет способность к образованию сгустков (профузные кровотечения и смерть)!
КЛИНИКА ГШ
Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение, жажду,
тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные,
заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.
По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и
необратимый шок.
Нельзя оценивать тяжесть шока, базируясь только на цифрах АД или количестве учтенной
кровопотери.
Гемодинамику оценивают учитывая:
1. характеристики цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей;
 Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сниженных цифрах АД свидетельствуют о хорошем
периферическом кровотоке.
 Холодная бледная кожа при нормальных и даже несколько повышенных цифрах АД говорит о централизации
кровообращения и нарушении периферического кровотока.
 Мраморность кожных покровов и акроцианоз указывают на глубокое нарушение периферического кровообращения, парез
сосудов, приближающуюся необратимость состояния.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
оценки пульса;
измерения АД"
оценки “шокового индекса”;
определения почасового диуреза;
измерения ЦВД;
определения показателей гематокрита;
характеристики КОС крови.






Определение объема кровопотери.
оценка клинических признаков,
по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.
измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом,
определение OЦК,
почасового диуреза (характеризует органный кровоток), состава и плотности мочи.
путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню
систолического артериального давления). У здоровых людей этот индекс соответствует 0,57
Шоковый индекс
0,8 и менее
0,9-1,2
1,3-1,4
1,5 и более
Объем кровопотери (% ОЦК)
10%
20%
30%
40%
Выделяют 3 степени геморрагического шока.
Учитывать исходное АД! Клиническая картина зависит от стадии. Стадия шока (степени тяжести)
Стадия (степень)
шока
Дефицит ОЦК
Состояние
АД
определяется объемом и скоростью кровопотери:
Компенсированный
Декомпенсированный обратимый
обратимый
1 стадия (степень)
2 стадия (степень)
Декомпенсированный
(необратимый)
3 степень
До 15%-25%
25-45%
Более 45%
Удовлетворительное,
сознания ясное
Состояние тяжелое, беспокойство или
оглушение.
100 мм рт ст (N)
60-90 мм рт ст
Состояние очень тяжелое.
Крайнее угнетение всех
жизненных функций, сознание
отсутствует, сопор или кома,
гипорефлексия
Выраженная гипотензия, пульс на
перифирических артериях не
определяется
ЧДД
Кожа
PS (ЧСС)
одышка
Незначительная
бледность кожных
покровов, теплые
одышка (>30).
Цианоз на фоне бледности кожных
покровов, кожа холодная, холодный пот
дыхание поверхностное, частое
Выраженная серость кожных
покровов (на фоне крайней
запустение, периферических подкожных
вен.
100-120 уд/мин
120-140 уд/мин
бледности - цианоз, мраморность
кожных покровов, хол пот, резкое
похолодание конечностей)
На перифирических артериях не
определяется, ЧСС >140
Диурез
Снижение диуреза
олигоанурия
Анурия
КОС
Норма
метаболический ацидоз
алкалоз
Особенности лабораторных данных. При острой кровопотере гемоглобин (гематокрит, эритроциты) снижаются
только через 1-2 часа!
Решить
вопрос
о
степени
тяжести
шока
значит
определить
объем
интенсивного лечения.
Тяжесть ГШ зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона,
акушерской патологии и метода родоразрешения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГШ.
Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и
немедленной.
Фактор времени при лечении геморрагического шока часто оказывается решающим. Чем раньше
начинается лечение, тем меньше усилий и средств требуется для выведения больной из шока,
тем лучше ближайший и отдаленный прогноз.
Помощь на ДГЭ.
1. Временная остановка кровотечения:
 При гинекологических кровотечениях:
a. Из матки (Выкидыш, дисфункциональное кровотечение) – не требуется,
b. При патологии шейки и влагалища – Тугая тампонада влагалища.
 При кровотечениях во время беременности из матки – методов нет.
 При кровотечениях во время родов из матки – срочное родоразрешение (лучше срочная
госпитализация).
 В раннем послеродовом периоде:
 Ручное отделение и выделение последа (врач),
 Ручное обследование полости матки (врач).
 После рождения последа:
 Препараты сокращающие матку:
a. Метилэргометрин 1,0 в/в,
b. окситоцин 1,0 в/в капельно (в разведении Натрия хлорид 0,9 %-500 мл)
 Холод на низ живота;
 Бережный дозированный наружный массаж матки.
2. Восстановление ОЦК (Инфузионная терапия)
 Катетеризация локтевой вены
 Инфузионная терапия - В\венно капельно (струйно)
Но не более 1600 мл (Низкомолекулярные – нельзя! Нельзя вводить метазон, норадренолин и т. д.!)
Объем, скорость и качественный состав инфузионной терапии зависит от величины кровопотери 
при кровопотере менее 1,5 литров - коллоиды:кристаллоиды=2:1

при кровопотере более 1,5 литров -- коллоиды:кристаллоиды=1:1 (2 вены!)
Темп вливанияв тяжелых случаях:
o при неопределяемом АД скорость введения >200 мл/мин, чтобы к 10мин давление можно было определить;
o в последующие 15 мин АД довести до 80-90 мм рт ст, чтобы можно было транспортировать
При САД менее 80 мм рт. ст.
 Натрия хлорид 0,9 %-500 мл в/вено капельно, затем
 ГЭК 6% - 500 мл или Декстран (Полиглюкин – 400мл) в/вено капельно;
При САД менее 60 мм рт. ст. - Установка второго в/венного катетора
 Гипер ХАЕС 250 мл в/вено струйно,
одновременно
 Натрия хлорид 0,9 %- 500 - 1000 мл в/вено струйно,
 ГЭК 10 % - 500 – 1000 мл или Декстран (Полиглюкин 800 мл) в/вено капельно
При необходимости - Асептическая повязка на рану.
4. Оксигенотерапия - Для поддержки дыхания.
3.
5.
Обезболивание - при необходимости и поставленном диагнозе (выбор препарата зависит от характера и
локализации кровотечения): Трамадол (Трамал 2 мл) в/венно
6. Транспортировка:
На носилках горизонтальное положение с приподнятым ножным концом.
Согревание: укрывание теплым одеялом, грелки с теплой водой на крупные сосуды (подмышечная область).
7. Госпитализация Срочная госпитализация по жизненным показаниям в ближайший роддом с
уведомлением либо в ургентное гинекологическое отделение больницы