АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ

УДК 616.728.2-089.28-089.5
В.И. Загреков, А.В. Таранюк, Г.А. Максимов, М.И. Гомозова, А.Х. Амбарян,
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОПЕРАЦИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Загреков Валерий Иванович –
e-mail: [email protected]
Целью работы явилась разработка системы анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава,
направленной на повышение эффективности и
безопасности обезболивания, уменьшение кровопотери и снижение потребности в компонентах
донорской крови. У 790 больных операции были
выполнены под различными видами обезболивания (нормотензивной спинальной анестезией с
волемической поддержкой гемодинамики, спинальной анестезией с интраоперационной
управляемой гипотонией, эпидуральной анестезией с интраоперационной управляемой гипотонией и общим обезболиванием). Установлено,
что основными факторами, влияющими на объем
кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава, являются продолжительность
операции, темп кровопотери и уровень артериального давления на основных этапах операции.
Выполнение протезирования в условиях центральных сегментарных блокад сопровождалось
значимо меньшей кровопотерей по сравнению с
нормотензивной анестезией.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, спинальная, кровопотеря.
The aim of the study was to develop a system to
support operations of anesthetic hip replacement,
aimed at improving the effectiveness and safety of
anesthesia, decrease blood loss and decreased
need for blood transfusions. Hypotensive spinal
and epidural anesthesia with BP 70-95 mmHg and
normotensive spinal anesthesia were applied on
the basic stages of surgery. It was revealed that
arterial pressure influences the volume and velocity of perioperative blood loss during the hip
replacement.
Key words: hip replacement, spinal anesthesia,
blood loss.
www.vto-journal.ru
О
перации эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС), особенно
повторные операции в этой области,
отличаются травматичностью, высоким риском
развития значительной кровопотери и тромбоэмболических осложнений [1, 2]. Несмотря на
совершенствование техники выполнения операций, объем общей кровопотери при ЭТС
часто остается значительным: от 500 до 1000 мл
и более [3, 4], что сопровождается в ряде случаев развитием анемии и может потребовать
использования компонентов донорской крови.
Для снижения кровопотери представляется
важным не только совершенствование техники
выполнения оперативных вмешательств, но и
разработка методов обезболивания, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери и отказаться от использования компонентов донорской крови или значительно
уменьшить потребность в них.
Одним из возможных путей снижения кровопотери является использование гипотензивных
эффектов центральных сегментарных блокад,
эффективность и безопасность которых недостаточно исследована. Возможность развития
выраженной интраоперационной гипотензии
при центральных сегментарных блокадах и
опасность угнетения дыхания на фоне интраоперационной седации часто предопределяют
выбор анестезии при ЭТС в сторону общего
или сочетанного обезболивания [5, 6, 7]. В этой
связи представляется актуальным исследование влияния различных методов обезболивания, в том числе и с управляемым гипотензивным эффектом, на объем кровопотери и
потребность в компонентах донорской крови.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
16
www.vto-journal.ru
- группа общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ,где операции были выполнены под диприван-фентаниловым наркозом в
связи с противопоказаниями к использованию
центральной блокады (19 больных);
- группа сочетанной анестезии – в этой
группе операции выполнены под СА с волемической поддержкой гемодинамики в сочетании с общим обезболиванием диприванфентанил с интубацией трахеи и проведением
ИВЛ (18 больных).
Большинство больных не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству и по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) могли быть
отнесены к I–III классу без значимых различий
между группами.
С целью седации перед выполнением центральной блокады всем пациентам внутривенно вводили 2,5–10 мг реланиума или 2–5 мг
дормикума. СА выполняли по общепринятым
правилам в положении больного на здоровом
боку 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида (Маркаин® Спинал 5 мг/мл, производство AstraZeneca). После развития достаточного по высоте спинального блока осуществляли
катетеризацию мочевого пузыря с последующим контролем темпа диуреза в течение суток.
Выбор объема маркаина спинал при СА осуществляли в зависимости от роста пациента и
предполагаемого уровня блокады (Th4-8 –
при гипотензивной СА и Th10-12 – при нормотензивной СА) в соответствии с разработанными нами рекомендациями (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Выбор объема изобарического раствора маркаина (мл) для спинальной анестезии в зависимости от
роста пациента
Выше
180
175-180
171-175
166-170
161-165
156-160
150-155
Рост пациента, см
145-150
Блокада до
уровня
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка системы анестезиологического обеспечения операций ЭТС,
направленной на повышение эффективности и
безопасности обезболивания,уменьшение кровопотери и снижение потребности в компонентах донорской крови.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на проведении проспективного сравнительного клинического исследования у 790 больных (654 – выполнено
первичное тотальное ЭТС и 136 – протезирование при осложненном анамнезе) в возрасте 53(45; 61) года,лечившихся в Нижегородском
НИИТО. В исследование вошли пациенты
старше
18
лет
с
дегенеративнодистрофическими заболеваниями, а также
последствиями травм и перенесенных ранее
операций на тазобедренном суставе с концентрацией гемоглобина при поступлении в стационар
более
120
г/л.
В соответствии с задачами исследования
были сформированы группы больных в зависимости от вида обезболивания.
Группа нормотензивной спинальной анестезии (НормоСА) с волемическим поддержанием гемодинамики на основных этапах операции (контрольная группа). В эту группу вошло
227 больных, из них 197 – выполнено первичное ЭТС и 30 – протезирование при осложненном анамнезе.
Группа спинальной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией (ГипоСА).
Эта группа была разделена на две в зависимости от уровня АД на основных этапах операции: группу СА с легкой (относительной) или
первой степенью интраоперационной гипотензии с поддержанием АДс на уровне 90–100
мм рт. ст. (ГипоСА I ст. – 164 пациента) и группу с умеренной (уровень АДс 80–90 мм рт.
ст.) или второй степенью гипотензии (ГипоСА
II ст. – 251 больной).
Группа эпидуральной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией (ГипоЭА)
по методике N.E. Sharrock [8] с поддержанием
при операции АДс на уровне 70–90 мм рт. ст.
на фоне инфузии малых доз адреналина –
в неё вошли 58 больных с первичным ЭТС и
53 пациента с протезированием при осложненном анамнезе.
Также были включены две небольшие
группы:
Th10 1,2-1,4 1,2-1,6 1,6-2,0 2,0-2,4 2,2-2,6 2,6-3,0 3,0-3,5 3,5-4,0
Тh4-8 1,4-1,6 1,6-2,0 2,2-2,4 2,4-2,6 2,6-3,2 3,0-3,5 3,5-4,0
4
При нормотензивной СА с волемической поддержкой гемодинамики СА выполняли по общепринятым правилам после проведения инфузионного «подпора» физиологическим раствором
в объеме 10–15 мл/кг. В ходе операции
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
17
уровень АД поддерживали выше 95–100 мм
рт. ст. инфузионной терапией в зависимости от
уровня АД, ЧСС и темпа кровопотери.
При использовании спинальной анестезии с
интраоперационной управляемой гипотензией объем предварительной инфузии кристаллоидов перед выполнением блокады ограничивали 50–100 мл. После выполнения СА
начинали инфузию раствора адреналина в
центральную или периферическую вену при
помощи инфузомата с базовой начальной
скоростью 2 мкг/мин. (24 мл/час раствора
адреналина 1:200000), которую сохраняли в
течение следующих 10–15 минут до достижения уровня АДс 80–90 мм рт. ст. Далее в течение всей операции продолжали инфузию
малых доз адреналина,скорость которой выбирали в зависимости от уровня АД таким образом, чтобы поддерживать АДс не ниже 80 мм
рт. ст., а среднее – не ниже 55–60 мм рт. ст.
Если АД после выполнения СА значительно не
снижалось, то скорость введения адреналина
уменьшали до 1–1,5 мкг/мин. При снижении
уровня АДс менее 80 мм рт. ст. скорость введения адреналина увеличивали до 4–7 мкг/
мин и вводили 200–300 мл кристаллоидов с
последующей оценкой параметров гемодинамики. Возрастание ЧСС после выполнения
блокады расценивали как проявление гиповолемии и также увеличивали темп инфузионной терапии. Инфузионную терапию в ходе
операции проводили растворами кристаллоидов с базовой скоростью 4–6 мл/кг/час,
которая могла быть значительно увеличена в
зависимости от уровня АД, ЧСС, ЦВД, объема
и темпа кровопотери. В конце операции увеличивали темп инфузионной терапии и снижали скорость введения адреналина. После
стабилизации АДс на уровне 100–110 мм рт. ст.
инфузию малых доз адреналина прекращали.
При гипотензивной ЭА по N.E. Sharrock пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне Th11–Th12 или
L1–L2 по стандартной методике с использованием теста утраты сопротивления в положении пациента на боку. Обязательно использовали тест-дозу местного анестетика, после чего,
при отсутствии признаков спинального блока,
эпидурально вводили 15–25 мл местного анестетика (0,5% маркаин, 0,75% наропин).
Объем вводимого анестетика выбирали таким
www.vto-journal.ru
образом,чтобы достичь уровня блока до Тh4–6.
После эпидурального введения анестетика
немедленно начинали внутривенное введение
малых доз адреналина таким же образом, как
и при СА с управляемой гипотензией. При
использовании данного метода в начале
исследования допускали снижение уровня
Адс до 70 мм рт. ст., как это рекомендовано его
автором.
Седацию в ходе операции проводили путем
постоянной инфузии тиопентала натрия со
скоростью 200–300 мг/час или инфузией
дипривана по целевой концентрации таким
образом, чтобы достичь уровня седации, соответствующего 3-й стадии по шкале Ramsey
(больной спит при отсутствии внешних раздражителей, но при желании врача доступен
контакту). Такой уровень седации выбирали с
целью клинического мониторинга достаточности мозговой перфузии в ходе анестезии.
Неинвазивный контроль АД в ходе операции
осуществляли монитором Nichon Coden с
интервалом измерения АД в три минуты или
использовали
прямое измерение АД.
Обязательно проводили мониторинг ЭКГ с
анализом сегмента ST, насыщения артериальной крови кислородом и, при необходимости,
мониторинг ЦВД (монитор Nichon Coden) и
концентрации СО2 в конце выдоха (монитор
Capnomac Ultima).
Объем кровопотери измеряли гравиметрическим методом и путем подсчета количества
крови, выделившейся по дренажам в течение
первых операционных суток. Показанием для
переливания донорских эритроцитов считали
снижение гемоглобина менее 70–80 г/л и
гематокрита менее 25%.
Исследование центральной гемодинамики
проводили методом интегральной реографии
тела при помощи автоматизированного комплекса NBM (Россия) и расчетным методом по
модифицированной формуле Стара, NBM.
Газовый состав крови и параметры КОС определяли на анализаторе кислотно-основного
состояния Rapidlab 850 фирмы Chiron/
Diagnostics (Англия), анализ крови – на гематологическом анализаторе Hematology System
Bayer HealthCare (Германия).
Полученные клинические и лабораторные
данные подвергались статистической обработке с помощью программы STATISTICA 6.0.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
18
Описание данных приведено медианой, первой и третьей квартилями Me (25–75%). Для
межгрупповых сравнений применен дисперсионный анализ. Для проверки гипотез при
сравнении трех и более групп использовали
ранговый анализ вариаций по КраскелуУоллису. Проверку гипотез для двух групп
проводили с помощью критерия Манна-Уитни.
Проверку гипотезы о динамике количественных показателей в процессе наблюдения
выполняли с помощью критерия Вилкоксона.
При сравнении долей имеющиеся данные
заносили в таблицу сопряженности и вычисляли критерий 2 с поправкой Йетса или
использовали двусторонний критерий Фишера
в зависимости от условий применимости
метода. Для выявления и оценки степени
зависимости между признаками применен
корреляционный анализ с использованием
коэффициента Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических
гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведение корреляционного и сравнительного анализа при первичном ЭТС позволило установить, что возраст, рост, уровень
исходного АД, вес пациента и степень ожирения не оказывали значимого влияния на
объем интраоперационной и общей кровопотери. Выявлено, что интраоперационная
кровопотеря, как один из наиболее значимых
факторов, влияющих на объем инфузионнотрансфузионной терапии (ИТТ) (Rs=0,48;
р=1*10-6) и потребность в компонентах донорской крови (Rs=0,62; р=1*10-7), зависела прежде всего от темпа кровопотери, длительности операции, уровня АДс и среднего АД
(АДср) при операции (таблица 2).
Объем общей кровопотери значимо не различался при поддержании уровня АДс на
основных этапах операции в диапазоне от 70
до 90 мм рт. ст. и составил 550 (350; 800) мл
при уровне АДс 76–80 мм рт. ст. и 540 (400;
750) мл – при АДс 86–90 мм рт. ст.
Увеличение уровня АДс до 91–100 мм рт. ст.
сопровождалось значимым повышением объема общей кровопотери на 30% – до 750
(500; 1100) мл. Дальнейшее увеличение уровня
АДс до 101 мм рт. ст. и выше приводило к возрастанию объема общей кровопотери до 900
(610; 1200) мл (р0,05) (рис.).
www.vto-journal.ru
ТАБЛИЦА 2.
Корреляция длительности операции, темпа кровопотери и уровня артериального давления с объемом
кровопотери при первичном эндопротезировании
тазобедренного сустава
Показатели
Объем кровопотери
При операции После операции
За сутки
Rs
p
Rs
p
Rs
p
Длительность
операции
0,54
1*10-7
0,1
0,01
0,42
1*10-7
Темп
кровопотери
0,78
1*10-7
0,14
0,001
0,6
1*10-7
АДс
при операции
0,43
1*10-7
0,11
0,006
0,37
1*10-7
АДср при
операции
0,41
1*10-7
0,11
0,004
0,38
1*10-7
РИС.
Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от уровня АДс на основных этапах операции.
Следовательно,при ЭТС в условиях центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания больного объем общей
кровопотери статистически значимо и прогрессивно уменьшается при снижении уровня АД.
При этом снижение уровня АДс менее 80 мм рт. ст.
нецелесообразно, так как не приводит к дальнейшему значимому уменьшению объема интраоперационной и общей кровопотери.
Длительность операции и уровень АД на
основных этапах операции также в одинаковой степени влияли на объем ИТТ как при
операции, так и в целом за сутки (Rs=0,19–
0,24; р=1*10-6). Это обосновывает необходимость контроля уровня АД при операции, что
позволяет снизить кровопотерю,улучшить условия для работы хирурга, сократить время операции, уменьшить объем ИТТ и потребность в
компонентах донорской крови.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
19
Выполнение ЭТС под наркозом с интубацией
трахеи и проведением ИВЛ сопровождалось
увеличением темпа кровопотери на 35%
(р=1*10-4), интраоперационной кровопотери –
на 31% (р=1*10-4) и общей кровопотери – на
22% (р=0,008) по сравнению с группой нормотензивной СА с сохранением самостоятельного дыхания больного. Так же и при эндопротезировании под сочетанным обезболиванием
(СА в сочетании с общим обезболиванием с
интубацией трахеи и проведением ИВЛ)
интраоперационная кровопотеря была на 33%,
темп кровопотери на 30%, а общая кровопотеря на 24% значимо больше по сравнению с
группой НормоСА.
Полученные результаты позволили заключить,
что проведение ИВЛ является самостоятельным
фактором риска увеличения кровопотери при
операции, даже в условиях симпатолизиса.
Исходя из этого, общее или сочетанное обезболивание могут быть использованы только при
неудаче выполнения центральных блокад или
в случаях противопоказаний к их применению.
Установлено, что объем кровопотери при
первичном ЭТС, выполненном под СА с умеренной и легкой степенью интраоперационной гипотензии, был значимо меньше по сравнению с группой НормоСА. Интраоперационная
кровопотеря в группе НормоСА составила 10
(8; 14)% ОЦК. Использование центральных
сегментарных блокад с управляемой интраоперационной гипотензией привело к значимому снижению кровопотери при операции: в
группе ГипоЭА – до 7 (5; 10)% ОЦК (р=1* 10-7),
в группах ГипоСА I и II ст. – до 5 (4; 7)% и 4
(2; 5)%, соответственно (р=1* 10-7).
Объем общей кровопотери за сутки в контрольной группе составил 20 (14; 26)% ОЦК, в
группе ГипоЭА – 16 (10; 21)%, в группе ГипоСА
I ст. – 12 (9; 16)% и в группе ГипоСА II ст. –
10 (7; 13)% ОЦК. При этом интраоперационная
и общая кровопотеря в группе ГипоСА II ст.
была значимо меньше, чем в группе ГипоСА I ст.
Объем дренажной кровопотери при центральных сегментарных блокадах с интраоперационной управляемой гипотензией (n =
420) при первичном ЭТС составил 300 (150;
480) мл, тогда как в группе НормоСА (n = 197)
он был в 1,5 раза больше – 450 (250; 600) мл
(р = 1*10-7). Полученные результаты позволяют
с уверенностью заключить, что использование
www.vto-journal.ru
СА и ЭА с управляемой гипотензией не приводит к увеличению дренажной кровопотери, а,
наоборот, сопровождается значимо меньшей
послеоперационной кровопотерей.
В последнее десятилетие отмечено возрастание
количества ревизионного ЭТС после ранее
выполненных операций на тазобедренном
суставе и бедренной кости, что значительно
повышает длительность, травматичность операции и объем кровопотери. При проведении
исследования установлено, что использование
методов центральных сегментарных блокад с
интраоперационной управляемой гипотензией
приводило к значимому снижению объема кровопотери у этой категории больных (таблица
3).
ТАБЛИЦА 3.
Характеристика кровопотери в исследуемых группах при осложненном эндопротезировании тазобедренного сустава
НормоСА
(n=30)
ГипоЭА
(n=53)
ГипоСА
I ст.
(n=16)
ГипоСА
II ст.
(n=36)
АДс при операции (мм рт. ст.)
100
(80; 120)
79*
(70; 85)
90*
(90; 92)
80*
(75; 83)
АДср при операции (мм рт. ст.)
80
(61; 92)
57*
(52; 63)
63*
(62; 69)
59*
(54; 62)
Длительность операции (мин.)
125
(97; 142)
122
(97; 145)
97*
(60; 120)
100*
(80; 125)
1000
450*
(650; 1300) (300; 600)
400*
(300; 500)
350*
(200; 500)
Показатели
Кровопотеря при
операции (мл)
Темп кровопотери
7,9
(мл/мин.)
(5,6; 10,2)
3,9*
(2,7; 5,0)
5,0*
(3,3; 6,2)
3,5*
(2,8; 5,0)
Кровопотеря
после операции
(мл)
350
(100; 550)
325
(100; 525)
150*
(50; 350)
Общая
1425
850*
750*
кровопотеря (мл) (1100; 1950) (500; 1050) (500; 900)
600*
(450; 750)
Общая кровопотеря (в % ОЦК)
450
(300; 650)
29,7
17
14,7*
12,9*
(23,6; 35,8) (10,8; 22,5)* (10,8; 17,9) (11,1; 17,1)
Примечание:
* – р0,05 при сравнении с группой НормоСА.
Снижение объема общей кровопотери при
использовании центральных сегментарных
блокад с интраоперационной управляемой
гипотензией сопровождалось уменьшением
объема необходимой ИТТ. При первичном
ЭТС объем ИТТ за сутки в группе НормоСА
составил 3840 (3200; 4630) мл, тогда как в
группах ГипоСА I и II ст. – 3100 (2800; 3500)
мл и 3000 (2600; 3400) мл, соответственно,
и был меньше по сравнению с контрольной на
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
20
19% и 22% (р=1*10-7).
Применение центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией сопровождалось значимым снижением частоты и объема использования компонентов донорской крови. Так, за весь период
госпитализации донорская эритроцитная
масса была использована у 65,4% (129 из 197)
больных в группе НормоСА, тогда как в группе
ГипоСА I ст. гемотрансфузии применяли у
31% (46 из 148), а в группе ГипоСА II ст. –
у 18,7% (40 из 214) больных, что было значимо
в 2,2 и 3,6 раза реже по сравнению с контрольной группой (р=1*10-5). Донорскую эритромассу в группе ГипоЭА использовали в 1,3 раза
реже по сравнению с контрольной группой –
у 51,7% (30 из 58).
При выполнении ЭТС у пациентов с осложненным анамнезом в группе НормоСА гемотрансфузии потребовались у 90% больных.
В группе ГипоЭА использование донорской
эритроцитной массы в значительно меньшем
объеме потребовалось у 52% (p=0,001), а в
группах ГипоСА I и II ст. – у 56% (р=0,00001)
и 33% (p=0,02) больных, соответственно.
Таким образом, при ЭТС у пациентов как с
первичным, так и ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава под центральными сегментарными блокадами с
интраоперационной управляемой гипотензией
объем общей кровопотери, объем использованных компонентов донорской крови, а также
частота их назначения были значимо меньше
по сравнению с группой нормотензивной спинальной анестезии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основными факторами, влияющими на
объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при ЭТС, являются
продолжительность операции, темп кровопотери и уровень АД на основных этапах оперативного вмешательства. Эти факторы оказывают сопоставимое и значимое влияние на
частоту назначения и объем использования
компонентов донорской крови. Спинальная
анестезия с управляемым интраоперационным гипотензивным эффектом при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождается значимо меньшим объемом интраоперационной и общей кровопотери по
сравнению с нормотензивной СА. Объем ИТТ,
потребность в компонентах донорской крови
и частота их использования при применении
спинальной анестезии с управляемой интраоперационной гипотензией были значимо
меньше по сравнению с группой нормотензивной анестезии.
Л И Т Е РАТ У РА
1. Кустов В.М., Корнилов Н.В. Медицинское обеспечение операций
эндопротезирования крупных суставов. С.-Пб.: Гиппократ, 2004. 344 с.
2. Macfarlane A.J.R. Does regional anaesthesia improve outcome after
total hip arthroplasty? A systematic review. Br.J. Anaesth. 2009. V.103.
№ 3. P. 335-345.
3. Тихилов Р.М. Реинфузия дренажной крови после эндопротезирования крупных суставов. Травматология и ортопедия России. 2007. № 2
(44). С. 50-53.
4. Boralessa H. National comparative audit of blood use in elective
primary unilateral total hip replacement surgery in the UK // Ann. R. Coll.
Surg. Engl. 2009. V. 91. № 7. P. 599-605.
www.vto-journal.ru
5. Бессонов С.В. Особенности анестезиологического обеспечения
эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей: автореф.
дис. канд. мед. наук. М. 2005. 24 с.
6. Иванов Н.А. Стандарты обезболивания больных пожилого и старческого возраста при операциях на тазобедренном суставе. Вестн.
инт. тер. 2007. № 5. С. 45.
7. Обухов В.А. Выбор метода обезболивания при протезировании
тазобедренного сустава. XI. Всерос. Конгр. Анестезиологов и реаниматологов: сб. материалов. С.-Пб. 2008. С. 235-236.
8. Sharrock N.E. Hypotensive epidural anesthesia for total hip
arthroplasty: a review. Acta Оrthop. Scand. 1996. V. 67. № 1. P. 91-107.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
21