СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ГРЫЖЕВЫХ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ
УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Ю.А. Соболев, Д.В. Савин, Н. С. Неженских, В. Р. Чуваева
Кафедра факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская
академия» МЗ РФ
Оренбург, Россия
Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий.
Заболеваемость населения наружными грыжами живота составляет 2 – 5 %. Ущемленная
грыжа осложняет течение заболевания у 10–17% грыженосителей и находится на 4–5-м
месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией, а среди
неотложных вмешательств, занимает также одно из лидирующих мест.
В проблеме ущемленной грыжи сконцентрировался ряд принципиальных положений
различных разделов хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Ургентность ситуации при
ущемленной грыже диктует необходимость выработки четкого и короткого пути к
достижению главной цели - спасению жизни больного, а реконструктивный этап при этом
отводится на последнее место.
Не вызывает сомнения, что необходимы научно
обоснованные и ясные протоколы ведения пациентов с ущемлёнными грыжами. Они есть,
но, разработанные ведущими клиниками и применяемые в крупных городах и регионах
страны, они различны. Иногда эти различия существенны. Оценить результаты лечения
затрудняет и наша недоговоренность по принципиальным подходам к проблеме.
Таким образом, актуальность темы хирургического лечения ущемленных грыж
брюшной стенки сохраняется по многим позициям. Улучшение результатов хирургического
лечения ущемленных грыж брюшной стенки тесно связано с необходимостью соблюдения
общих принципов подхода к проблеме.
Оперативное вмешательство при грыжах заключается в удалении грыжевого мешка,
вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной
стенки в области грыжевых ворот тем или иным путем.
В середине 80-х годов прошлого века получила развитие теория ненатяжной
пластики. В большей мере эти разработки касались исправления паховых грыж,
но их принципы могут быть использованы и при лечении грыж иной локализации.
Существует мнение, что главной причиной рецидивов грыж является сшивание
с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям
заживления ран. Поэтому сейчас предлагают применять для герниопластики различные
синтетические имплантаты, позволяющие избежать натяжения тканей при пластике,
сшивания разнородных тканей, значительно уменьшить число рецидивов.
Цель работы: анализ результатов хирургического лечения больных с ущемленными
вентральными грыжами.
Основные задачи исследования:
1.Выполнить сравнительный анализ результатов классического подхода к
хирургическому лечению больных с ущемленными грыжами, и подхода с использованием
эндопротезов.
2.Оценить преимущества и недостатки ненатяжной пластики при ущемленных
грыжах передней брюшной стенки.
Материал и методы. В основу работы легли клинические наблюдения за 48 больными
с ущемленными грыжами, оперированными в хирургическом отделении ГАУЗ «ГКБ им.
Н.И. Пирогова» г. Оренбурга в 2012 году.
Результаты исследования. Среди ущемленных грыж число паховых составило15
(31,3%), пупочных –14 (29,2%), бедренных – 10 (20,8%), послеоперационных вентральных –
5 (10,4%), грыж белой линии живота – 4 (8,3%). При послеоперационных вентральных
грыжах в 4 наблюдениях имела место срединная локализация. Женщин было 27 (56,2%),
мужчин - 21 (43,8%). Возраст пациентов варьировал от 22 до 85 лет. Средний возраст
составил 59,7±2,8 лет. Доля больных пожилого и старческого возраста превысила 70%(34
пациента).
Продолжительность «грыженосительства» составляла от 6 месяцев до 30 лет (в
среднем 8,5±1,3 года). Неоднократные эпизоды ущемления наблюдались у 16 (33,3%)
пациентов, у остальных данный эпизод был первым. 27 (56,2%) пациентов поступили в
первые 6 часов с момента ущемления грыжи, 16 (33,3%) – в течение последующих 18 часов.
5 (10,5%) больных поступило более чем через сутки от начала эпизода ущемления. По
нашим данным, чаще ущемляется тонкая кишка – у 21 (43,8%) пациента, сальник – у 17
(35,4%), либо сальник в сочетании с тонкой кишкой – у 7 (14,6%). В остальных 3 случаях
(6,2%) содержимым грыжевого мешка были предбрюшинная клетчатка и подвеска
сигмовидной кишки.
Осложнения, возникшие в результате ущемления, наблюдались у 10 (20,8%)
пациентов. У 5 (10,5%) из них осложнения возникли как результат ущемления
продолжительностью более суток.
У 4 оперированных пациентов (8,3%) содержимым грыжевого мешка явился участок
нежизнеспособной тонкой кишки, что потребовало его резекции. Среди 4 пациентов,
оперированных по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыж,
диагностирован выраженный спаечный процесс в грыжевом мешке у троих (6,5%). Для
вправления содержимого в брюшную полость потребовалось рассечение спаек. Среди
прочих осложнений были: некроз пряди большого сальника – у 3 больных (6,5%), разлитой
серозный перитонит – у 2 (4,1%), некроз участка предбрюшинной клетчатки - у 1 (2,1%).
У 30 (62,5%) больных было выполнено грыжесечение с ненатяжной пластикой с
использованием сетчатого протеза. Остальные пациенты (37,5%) оперированы с
применением традиционных методов пластики.
Правильный выбор материала для пластики имеет ключевое значение для успешного
исхода лечения больного. В инфицированных условиях должен применяться материал из
монофиламентных нитей. Все операции с ненатяжной пластикой в нашей клинике были
выполнены с использованием полипропиленового сетчатого протеза «PROLENE»
производства «Ethicon, Johnson&Johnson», и полипропиленового сетчатого протеза
«Линтекс-эсфил» (г.Санкт-Петербург). Для фиксации эксплантата применялась
полипропиленовая нить № 2/0. Для надежности результата в некоторых случаях была
применена комбинированная методика расположения сетчатого протеза"Onlay" и "Sublay".
При оценке результатов лечения ущемленных грыж послеоперационные осложнения
отмечены у 1 больного (2,1%) в виде фуникулита (после пластики местными тканями). Среди
больных с ненатяжной пластикой послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Среди 30 пациентов, оперированных с применением протезирующих методов
пластики, при обследовании в сроки от 0,5 до 1 года рецидива грыжи не было.
Выводы:
1. Замещение грыжевого дефекта прочным эндопротезом из синтетического
материала позволяет предотвратить рецидив заболевания.
2. Применение протезирующих методов пластики не сопровождается
специфическими осложнениями.
3. Протезирующие методы пластики при ущемленных грыжах позволяют улучшить
отдаленные результаты оперативного вмешательства в сравнении с традиционной пластикой
местными тканями.
4. Применение атензионных аллоплантов способствует
скорейшей полной
социальной реабилитации пациента, позволяя ему вести активный образ жизни и не
ограничивать физическую нагрузку с ближайших дней после операции.
Учитывая все выше перечисленное, можно придти к заключению, что это позволяет
широко рекомендовать использование протезирующих методов пластики при хирургическом
лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки.