На правах рукописи ДЖАФАРОВ ЭМИЛЬ ТЕЛЬМАНОВИЧ ВЫБОР СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
реклама
На правах рукописи ДЖАФАРОВ ЭМИЛЬ ТЕЛЬМАНОВИЧ ВЫБОР СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович доктор медицинских наук Рудакова Мария Николаевна Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» Защита состоится «5» апреля 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «1» марта 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования В настоящее время проблема лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) чрезвычайно актуальна (В.Н. Егиев, 2006). Возрастание числа абдоминальных операций привело к неизбежному росту заболеваемости ПОВГ: они составляют до 6,5% в общей структуре хирургических болезней и достигают 38% среди числа всех грыж (В.В. Жебровский, 2002; Ю.А. Косовский, 2004; Franz M.G., 2008; Shukla V.K., 2005). Совершенствование асептики, антибиотикотерапии и внедрение малоинвазивных операций не позволили полностью исключить формирования ПОВГ. Несмотря на обилие предложенных методов оперативного лечения ПОВГ, до сих пор число рецидивов достигает 20-40% (В.И. Белоконев, 2005; В.В. Жебровский, 2002; В.В. Плечев, 2000; Ferranti F., 2003; Kingsnorth A., 2006; Read RC., 2004). Известно, что ПОВГ возникают в результате неспособности послеоперационного рубца противостоять внутрибрюшному давлению. В свою очередь, прочность и эластичность рубца определяются свойствами входящих в него коллагеновых и эластиновых волокон (Franz M.G., 2008). Нарушение гистоархитектоники послеоперационного рубца наблюдается в результате осложненного заживления раны при нагноении и эвентрациях, что объясняет высокую частоту развития ПОВГ после экстренных лапаротомий (А.К. Алексеев, 2004; Д.А. Славин, 2003). Помимо этого, отмечается стабильная частота формирования грыж при неосложненном заживлении ран. Наблюдения авторами частого сочетания грыж с варикозной болезнью нижних конечностей, дивертикулезом толстой кишки и висцероптозом, указывают на необходимость изучения общего звена патогенеза вышеперечисленных заболеваний – патологии соединительной ткани (А.А. Алексеев, 1996; Franz M.G., 2008). С помощью генетических и иммуногистохимических методов зарубежные авторы подтвердили связь грыж живота с генерализованной патологией коллагена (Klinge U., 2006; Jansen P.L., 2006; Rosch R., 2006). Таким образом, изучение 4 влияния патологии соединительной ткани на формирование, особенности течения и результаты хирургического лечения ПОВГ в современной науке представляет большой научный и практический интерес. ПОВГ представляют значительную социальную проблему ввиду того, что около половины пациентов – лица трудоспособного возраста (В.М. Кожемяцкий, 2002; Millikan K.W., 2003). Достигая больших и гигантских размеров, грыжи нарушают качество жизни пациентов, ограничивают функциональные возможности сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем (Ю.А. Косовский, 2004; А.И. Черепанин, 2008; Burger J.W., 2004). Представляют серьезную проблему осложненное течение послеоперационного периода, высокая послеоперационная летальность, а также частые рецидивы грыжи (В.М. Кожемяцкий, 2002; Ю.А. Косовский, 2004; В.П. Русанов, 2004; Ammaturo C., 2005; Guzman-Valdivia G., 2003; Millikan K.W., 2003). Протезирующая пластика позволила расширить показания к операциям (В.В. Жебровский, 2002; В.П. Сажин, 2004; Anthony T., 2000; Burger J.W., 2004; Luijendijk R.W., 2000). Однако, появление специфических, иногда опасных для жизни осложнений, а также формирование рецидивов после эндопротезирования (Conze J., 2004) требуют глубокого осмысления возможностей этого направления в герниологии, показывают необходимость существенной переоценки отношения к хирургическому лечению ПОВГ, разработки новых методов диагностики, профилактики и лечения осложнений. Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Поставленная цель определила следующие задачи: 1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 2. Выявить возможности ультразвукового метода в диагностике состояния передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными 5 вентральными грыжами и ведении послеоперационного периода после грыжесечения Изучить состояние соединительной ткани, влияние на патогенез, 3. клиническое течение и результаты хирургического лечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами 4. Уточнить показания к выбору способа пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот и состояния соединительной ткани 5. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику рецидивной послеоперационной вентральной грыжи. Научная новизна В результате исследования оценены ближайшие результаты и рецидивы после пластики местными тканями и протезирующей герниопластики. Проведена объективная оценка качества жизни оперированных пациентов по опроснику SF36. Установлено значение ультразвукового метода в диагностике данного заболевания и послеоперационных осложнений. Изучено состояние соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Определено влияние патологии соединительной ткани на клиническое течение и результаты хирургического лечения пациентов с данной нозологией. Уточнены показания к выбору способа пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот и состояния соединительной ткани. Практическая значимость В исследовании определен путь улучшения ближайших и отдаленных результатов операций по поводу ПОВГ, в частности, удалось добиться снижения рецидивов, осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Разработан алгоритм предоперационной диагностики и послеоперационного ведения пациентов с данным заболеванием. Уточнены показания к применению различных методов герниопластики. направленных на профилактику рецидива. Предложен комплекс мероприятий, 6 Положения, выносимые на защиту 1. Дифференцированный подход к выбору способа операции позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 2. Ультразвуковое исследование необходимо в комплексе предоперационного обследования пациентов с послеоперационными грыжами и для диагностики раневых осложнений после грыжесечения 3. Формирование послеоперационных грыж у ряда пациентов происходит на фоне врожденной патологии соединительной ткани 4. Профилактика первичной и рецидивной послеоперационной грыжи заключается в дифференцированном подходе к выбору оперативного лечения, своевременной диагностике и лечении местных осложнений, а также в учете патологии соединительной ткани. Внедрение в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 15 им. О.М. Филатова, № 36 города Москвы, а также внедрены в учебный процесс при подготовке студентов и ординаторов на кафедре. Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены: 1. На Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 г. 2. На юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, октябрь 2006 г. 3. На VI Конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 15 октября 2008 года. 7 Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в 3 журналах центральной медицинской печати. Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа выполнена на 158 листах машинописного текста, включая 59 иллюстраций (9 таблиц, 50 рисунков), приложения и список литературы, который состоит из 235 источников, из которых 125 отечественные и 110 зарубежные. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы За период с 1998 по 2006 год в клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), на базе городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова города Москвы (главный врач, к.м.н. Э.И. Николаева) наблюдалось 372 пациента с ПОВГ. В работе использовалась SWR-классификация, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999г.) и рекомендованная в нашей стране на V конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, октябрь 2006 г. Классификация предусматривает три позиции. S – локализация; W – ширина грыжевых ворот: W1 – до 5 см, W2 – 5-10 см , W3 – 10-15 см, W4 – свыше 15 см; R – наличие и кратность рецидива. Среди методов исследования применялись анкетирование и физикальные методы диагностики грыжи. Помимо общепринятых инструментальных и лабораторных методов предоперационного обследования, всем пациентам с ПОВГ проводилась клиническая диагностика геморроя и варикозной болезни. Работа по изучению состояния соединительной ткани проводилась совместно с отделом физиологии ЦНИЛ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий отделом, д.м.н., профессор А.П. Эттингер) и Совместным институтом хирургических 8 исследований Москва/Аахен (Германия) (директора института F. Schumpelick и А.П. Эттингер). Биоптат из интактного участка кожи передней брюшной стенки (ПБС) подвергался гистологической обработке и окраске гематоксилин-эозином, по Ван-Гизон и красителем Сириус Красный. Далее проводилась оценка общих гистологических изменений, морфологической зрелости, плотности расположения и характера построения соединительнотканных волокон. Определение коллагенов I и III типа, а также оценка их соотношения производились с использованием поляризационной микроскопии препаратов и компьютерным анализом в программе Image pro plus V 5.0. Для сравнения полученных данных сформирована группа контроля, в которую вошли биоптаты кожи ПБС 30 пациентов, оперированных по поводу хирургических заболеваний, не связанных с грыжами, варикозной болезнью и геморроем. С целью профилактики абдоминального компартмент-синдрома, а также для выявления динамики изменений внутрибрюшного давления (ВБД), перед оперативным вмешательством в проспективной группе (с 2004 года) проводилась оценка ВБД через мочевой пузырь. Измерение проводилось перед операцией и на 2-е сутки после операции. Уровень ВБД считался нормальным, если оно было менее 15 см водного столба, что соответствует данным Surgue M. et al. (1998). Ультразвуковое исследование (УЗИ) ПБС проводилось на аппаратах Esaoute Technos MPX и Toshiba Nemio у 107 (66,5%) пациентов проспективной группы и 165 (83,3%) пациентов в отдаленном периоде. В случае выявления грыжи отмечались размеры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка. Оценивались эхогенность и эхоструктура окружающих тканей, эхопризнаки дополнительных образований (лигатурных гранулем, абсцессов, свищей), характер фиксации и состояние эндопротеза. В послеоперационном периоде УЗИ проводились на 3, 7 и 14 сутки. Оценивались наличие, форма, эхогенность образований ПБС, положение эндопротеза. и эхоструктура жидкостных 9 Пациенты проспективной группы, а также 165 (83,3%) респондентов в отдаленном периоде заполняли анкету-опросник SF-36 для изучения качества жизни. Критериями качества жизни по данному опроснику являются: физическая активность (PF) – объем повседневной физической нагрузки у респондента; роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP) – степень ограничения повседневной деятельности проблемами со здоровьем; боль (BP) – оценка объема болевых ощущений, которые испытывал респондент за последние 4 недели; общее здоровье (GH) – оценка состояния общего здоровья на момент опроса; жизнеспособность (VT) – оценка состояния жизненного тонуса за последние 4 недели; социальная активность (SF) – оценка объема социальных связей; роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE) – степень ограничения повседневной деятельности эмоциональными проблемами и психическое здоровье (MH) – оценка состояния ментальной сферы в течение последних 4 недель. Значения показателей могут колебаться от 0 до 100 баллов. Ближайшие результаты операции оценивались у 372 пациентов, оперированных по поводу ПОВГ. Учитывались общие (пневмония, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая дисфункция, инфаркт миокарда, ОНМК, желудочно-кишечное кровотечение, тромбофлебиты, тромбоэмболические осложнения) и местные (серома, гематома, нагноение раны) осложнения. В отдаленном периоде более чем через 1 год после операции обследовано 198 пациентов. Проводилось анкетирование, где фиксировались жалобы, оценивались физические нагрузки, соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде. Выявление рецидивов проводилось клинически и с помощью УЗИ. Клиническая характеристика больных Большинство оперированных пациентов составили женщины – 249 (66,9%) человек. Отмечено частое (43,3%) формирование ПОВГ у лиц старших возрастных групп, и значительная часть (56,4%) пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. 10 Жалобы на боли в области рубца отмечали 112 (30,1%) человек. 68 (18,3%) пациентов указывали на периодические боли и вздутие живота, что говорило об осложненном течении заболевания и признаках спаечной болезни. Сочетание вышеуказанных жалоб указывало на нарушение качества жизни пациентов. Анкетирование опросником SF-36 у пациентов с ПОВГ выявило значительное снижение всех физических и психических показателей. При больших грыжах значительно снижались объемы повседневных физических нагрузок (р=0,03) и показатель психического здоровья МН (р=0,01). Снижение показателей качества жизни по опроснику SF-36 у пациентов с ПОВГ отражает отрицательное влияние заболевания на физическое и психическое здоровье человека и является дополнительным аргументом в пользу необходимости проведения своевременного хирургического лечения ПОВГ. Несмотря на высокую опасность развития осложнений, около половины – 198 (53,2%) пациентов оставались не леченными более 1 года с момента формирования грыжи. Поздняя обращаемость за плановым хирургическим лечением объяснила наличие заметной доли (23,7%) пациентов с ущемлениями в анамнезе и формирование невправимых грыж у 45 (12,1%) больных. У большинства – 290 (78,0%) пациентов грыжи сформировались в сроки до 1 года после операции (рис. 1). В более чем половине случаев – 207 (56,6%), грыжи возникли после ургентных оперативных вмешательств. Осложненное заживление раны после операции, приведшей к развитию грыжи, отмечено у 166 (44,6%) пациентов. Это определило тенденцию к раннему формированию грыжи (p<0,001). 13% 9% 27% <6 мес 51% 6-12 мес 12-36 мес >36мес Рис. 1. Распределение пациентов по срокам образования грыжи 11 Грыжи W3-W4 встретились у 95 (25,5%) пациентов. Они возникали чаще при ранних сроках формирования и рецидивных грыжах (р<0,05). Анализ сопутствующих заболеваний, влияющих на повышение ВБД, позволил выявить 129 (34,7%) пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких, 51 (13,7%) – с запорами и 20 (5,4%) – с аденомой простаты. Сочетание этих факторов имелось у 53 (14,2%) пациентов. В этой группе значения ВБД до операции были выше (р<0,01). Замечено, что у 62 (16,7%) пациентов имелась варикозная болезнь нижних конечностей, у 82 (22,0%) – геморрой, у 64 (17,2%) – грыжи другой локализации. Заметная доля пациентов с рецидивным течением заболевания и вышеперечисленными заболеваниями указывает на необходимость изучения состояния соединительной ткани у пациентов с ПОВГ. Результаты исследования соединительной ткани Световая микроскопия биоптатов кожи у пациентов с ПОВГ выявила скопление клеток фибробластического ряда и наличие крупно- и мелкоклеточного инфильтрата вокруг сосудов, что указывало на изменения мезенхимальных элементов. Исследование образцов окрашенных Сириусом красным в поляризованном свете подтвердило предположение о дисбалансе коллагенов: отмечено увеличение числа незрелых пучков коллагена III типа. Количественный анализ изображений на соотношение красного (коллаген I типа) и зеленого (коллаген III типа) цветовых диапазонов у пациентов контрольной группы выявил соотношение коллагенов I/III типов 4,25+-0,39. В тоже время у 13 (32,5%) пациентов с ПОВГ отмечено снижение этого соотношения менее 3,85. Пациенты с ПОВГ в зависимости от соотношения коллагенов I/III типов были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были отнесены 13 (32,5%) пациентов со сниженным соотношением. Во 2-ю группу вошли 27 (67,5%) пациентов с 12 нормальным соотношением (≥3,85). Полученные группы были сопоставимы по полу, возрасту, размерам грыж и срокам заболевания. В 1 группе выявлена достоверно более высокая частота многократных рецидивов: 3 (23,1%) и 0 соответственно. Отмечена также более высокая частота сопутствующих грыж и грыж другой локализации в анамнезе: 8 (61,5%) против 6 (22,2%) 2-й группы (рис. 2). 8 (61,5%) 6 (22,2%) 3 (23,1%) 0 кратность рецидивов грыжевой анамнез р=0,04 р=0,03 1 группа 2 группа Рис. 2. Склонность к рецидивирующему течению и сопутствующим грыжам у грыженосителей со сниженным (1 группа) и нормальным (2 группа) соотношением коллагенов I/III типов Варикозная болезнь нижних конечностей и геморрой встретились чаще в 1 группе – 6 (46,2%) и 8 (61,5%) случаев соответственно (p<0,05). Такая же тенденция выявлена в отношении сочетания этих заболеваний (p<0,001). Таким образом, 1/3 пациентов с ПОВГ имеют снижение соотношения коллагенов I/III типов. Это объясняет частое сочетание ПОВГ с грыжами другой локализации (p=0,04), сходство с патогенезом варикозной болезни нижних конечностей, геморроем и склонность к рецидивному течению (p=0,03). Ближайшие результаты в ретроспективной группе Пациентам с ПОВГ было выполнено 99 герниопластик по типу «край в край», 151 мышечно-апоневротическая пластика с дупликатурой апоневроза, 82 герниопластики способом sublay, при котором производится сшивание апоневроза край в край с укреплением сетчатым эндопротезом, помещенным в 13 позадимышечное (при грыжах с локализацией выше пупка) или предбрюшинное пространство (при грыжах в мезо- или гипогастрии). В 40 случаях выполнена пластика с помещением эндопротеза между краями дефекта без сведения краев апоневроза (способ inlay). Выбор способа пластики с 1998 по 2003 год (ретроспективная группа) определялся предпочтениями оперирующего хирурга, его оперативной техникой, а также наличием или отсутствием в клинике сетчатых эндопротезов (табл. 1). Таблица 1 Методы пластики грыжевых ворот в ретроспективной группе Метод пластики Ширина грыжевых ворот Всего W1 W2 W3 W4 Однослойная 31 27 10 5 73 Дупликатурная 52 27 12 2 93 Sublay 0 12 10 8 30 Inlay 0 4 6 5 15 Итого 83 70 38 20 211 У пациентов с грыжами W1 на ретроспективном этапе исследования выявлена низкая частота общих осложнений после однослойной 1 (3,2%) и дупликатурной пластики – 2 (3,8%). Нагноение встретилось в 1 (3,2%) случае после однослойной пластики. Сведение краев апоневроза и формирование дупликатуры мышечно- апоневротических тканей не представляло сложностей и было безопасно для пациентов. У пациентов с грыжами W2 сведение краев апоневроза, а тем более формирование дупликатуры мышечно-апоневротических тканей привело к более высокой частоте общих осложнений: 6 (22,2%) и 8 (29,6%) случаях. Нагноение возникло в 3 (11,1%) и 4 (14,8%) соответственно (χ2, р<0,05). 14 При грыжах W3 общие осложнения после однослойной пластики составили 4 (40%) и 7 (58,3%) случаев после дупликатурной. Нагноение раны возникло у 3 (30%) и 4 (33,3%) пациентов соответственно. При грыжах W4 общие осложнения возникли у 4 (80%) пациентов после однослойной пластики и 2 (100%) – дупликатурной. Нагноение возникло у 2 (40%) и 1 (50%) пациентов соответственно. Стало очевидным, что использование аутопластики при грыжах с шириной грыжевых ворот более 5 см (W2-W4) по сравнению с грыжами W1 приводит к значительно более высокой частоте (36,1%) общих осложнений (р<0,001). В условиях выраженных патологических изменений ПБС при аутопластике используются недостаточные по прочности рубцово-измененные ткани, плохо кровоснабжаемые и ригидные, что привело к более высокой частоте нагноения раны – в 17 (20,5%) случаях (р<0,001). Полученные данные указывают на необходимость отказа от использования аутопластики в хирургическом лечении ПОВГ с шириной грыжевых ворот более 5 см. Результаты использования герниопластики sublay при грыжах W2 (n=12) показали отсутствие общих осложнений, летальности и нагноения раны. Это обусловлено достаточной мобилизацией нескольких слоев брюшной стенки – переднего, заднего листков влагалища прямой мышцы живота, брюшины и подкожно-жировой клетчатки, а также дополнительной разгрузкой зоны пластики сетчатым эндопротезом. Применение герниопластики sublay при грыжах W3 (n=10) привело к развитию общих осложнений в 3 (30 %) случаях. Было замечено, что общие осложнения развились у тех пациентов, кто имел состояния, связанные с повышенным ВБД до операции. При грыжах W4 способ sublay привел к развитию общих осложнений в 4 из 8 случаев (50%). Высокая частота общих осложнений после пластики sublay при грыжах W3W4 объясняется подъемом цифр ВБД при сведении краев апоневроза. 15 Проанализировав полученные результаты, было решено отказаться от использования герниопластики sublay у лиц с грыжами W4 (более 15 см) и W3 в сочетании с признаками повышенного ВБД. Ближайшие результаты использования герниопластики inlay при грыжах W3-W4 были удовлетворительными: общих осложнений не отмечено, а нагноение раны возникло в 1 случае. Учитывая данные литературы о высокой травматичности (Heartsill L., 2005; Martín-Duce A., 2001) и потери поддерживающей функции ПБС после пластики inlay (Trivellini G., 2001), показания к ней решено ограничить условиями, при которых применение аутопластики или пластики sublay было невозможным. По данным ретроспективного этапа это грыжи W4 и W3 с высокими цифрами ВБД. Учет результатов ретроспективного этапа исследования и активное внедрение технологий протезирующей герниопластики позволили разработать дифференцированную тактику хирургического лечения ПОВГ, основанную на размере грыжевых ворот и показателях ВБД (рис. 3). ШИРИНА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ < 5 см 5-10 см 10- 15 см ВБД < 15 см вд. ст. аутопластика N=84 Рис. 3. пластика sublay N=52 Дифференцированная послеоперационных вентральных грыж > 15 см ВБД > 15 см вд. ст. пластика inlay N=25 тактика хирургического лечения 16 Ближайшие результаты в проспективной группе После внедрения дифференцированной хирургической тактики произошло значительное снижение частоты общих осложнений с 41 (19,4%) случаев в ретроспективной до 5 (3,1%) – в проспективной группе (р<0,001). Было замечено, что если в ретроспективной группе общие осложнения связаны с размерами грыжевых ворот (p<0,05), то в проспективной – такой зависимости нет: общие осложнения после аутопластики встретились в 2 (2,4%) случаях и не были связаны с размерами грыжи (p>0,05). Частота их была сопоставима с таковой после протезирующей пластики 3 (3,9%). Низкая частота общих осложнений в проспективной группе подтверждает целесообразность использования дифференцированной тактики. Помимо этого, внедрение дифференцированного подхода позволило уменьшить показатель летальности с 9 (4,3%) случаев в ретроспективной группе до 1 (0,6%) в проспективной (р=0,067). Несмотря на статистически незначимые различия, улучшение результатов очевидно и отражает корректность используемого алгоритма выбора способа пластики. Развитие общих осложнений после грыжесечения ряд авторов связывает со срывом компенсаторных возможностей организма в ответ на повышение ВБД (Аксенов, 2000; Кожемяцкий, 2006; Schachtrupp А., 2002). В проспективной группе отмечено возрастание значений ВБД после всех видов пластики (р<0,05) (рис. 4). 17 15 12 7,5 Однослойная 17 19 10 8 Дупликатурная до операции Sublay Inlay после операции Рис. 4. Показатели внутрибрюшного давления до и после хирургического лечения, в сантиметрах водного столба 17 Однако, после герниопластики inlay нарастание этого показателя было минимальным. Таким образом, преимущества пластики inlay проявляются при изначально высоком ВБД, в случаях больших и гигантских грыж, когда сведение апоневроза и вправление содержимого грыжи опасно развитием абдоминального компартмент-синдрома. Предложенная тактика лечения ПОВГ позволила минимизировать отрицательное влияние фактора повышения ВБД и показала низкую частоту общих осложнений (р<0,001) и летальности. Применение УЗИ выявило у пациентов с ПОВГ нарушение нормальной анатомии всех слоев брюшной стенки. Грыжевые ворота выявлялись при УЗИ в 102 (95,3%) случаях. Их эхогенность была выше окружающих тканей, что указывало на развитие рубцово-атрофических процессов. При сопоставлении данных УЗИ и интраоперационной ревизии во всех случаях отмечались большие размеры грыжевых ворот во время операции. Это объясняется выраженной релаксацией брюшной стенки во время наркоза и подчеркивает высокую практическую значимость УЗИ в выявлении истинных размеров грыжи. В послеоперационном периоде при УЗИ отмечалось повышение эхогенности и снижение однородности тканей брюшной стенки, что обусловлено явлениями послеоперационного отека вследствие нанесения операционной травмы. УЗИ после протезирующей герниопластики проведено у 77 пациентов. В 62 (80,5%) случаях отмечено скопление жидкости вокруг эндопротеза. Причем, частота формирования и объемы жидкостных образований (р=0,02) после операций inlay были выше, по сравнению с sublay. Полученные данные объясняются размерами эндопротеза и контактом сетки с мезотелиальным покровом брюшины, продуцирующим жидкость. УЗИ после герниопластики позволило выявить серомы, которые выглядели как жидкостные образования без внутренней эхоструктуры с четким контуром и акустическим усилением. Для изучения эффективности УЗИ в диагностике сером, полученные данные 18 сопоставлялись (референтный с результатами метод – 61 диагностического случай). зондирования Чувствительность составила раны 90,0%, специфичность – 97,5%, что указывает на эффективность метода в диагностике сером. Результаты исследования выявили зависимость формирования сером от ожирения (р=0,03) и наличия эндопротеза (р<0,001). Это указывает на целесообразность дренирования подкожной клетчатки у больных с ожирением и после протезирующей пластики. В случаях выявления при УЗИ плащевидно-звездчатой формы жидкостных образований, объеме менее 10 мл проводилось динамическое наблюдение с контролем каждые 2 суток. При нарастании объема более 10 мл, ситуация рассматривалась как развитие серомы и тогда проводилась эвакуация путем зондирования или пункции. По данным УЗИ серомы чаще возникали после операций inlay – 18 (72,0%), чем после sublay – 8 (15,4%) (р<0,001) – рис. 5. Протезирующая пластика N=77 inlay n=25 регрессия 7 (28,0%) sublay n=52 серома 18 (72,0%) ____________ серома 8 (15,4%) ____________ пункция – 8 зондирование – 10 пункция – 5 зондирование – 3 регрессия 44 (84,6%) Рис. 5. Частота формирования сером после протезирующей герниопластики На небезопасность диагностического зондирования раны указывало то, что в 2 случаях произошло нагноение. Это потребовало перехода к местному лечению раны открытым способом. 19 Эхографическим признаком нагноения подкожной клетчатки является неоднородное образование без четких границ с перифокальным воспалением, постепенно переходящим в окружающие ткани. Нагноение возникло у 3 (1,9%) пациентов проспективной группы и 19 (9%) – в ретроспективной (p=0,008). Низкая частота нагноения и отсутствие зависимости от размера грыжи (р>0,05) в проспективной группе указывают на преимущества дифференцированной тактики хирургического лечения ПОВГ. После протезирующей герниопластики нагноение не зависело от площади эндопротеза и размеров грыжевых ворот (p>0,05). Местное лечение не требовало удаления сетки, что подтверждает данные ряда авторов (Суковатых Б.С., 2006; Федоров И.В., 2006; Vrijland W.W., 2000) о высоком качестве применяемых эндопротезов и их устойчивости к инфекции. Отторжения и фрагментации эндопротеза, формирования свищей и кист не отмечено. Учитывая зависимость формирования сером от вида герниопластики (p<0,001), высокую эффективность УЗИ в диагностике этого осложнения (чувствительность 90,0%, специфичность 97,5%) и вероятность инфицирования при диагностическом зондировании раны, очевиден вывод о том, что после протезирующей герниопластики УЗИ является предпочтительным методом диагностики раневых осложнений. Отдаленные результаты Изучены у 198 пациентов, среди них: 60 пациентов после однослойной пластики, 59 – после дупликатурной, 49 – после пластики sublay, 30 – после пластики inlay. Количество пациентов ретроспективной группы составило 97, проспективной – 101 человек. Выявлено, что в ретроспективной группе дискомфорт в области рубца – 30 (39,4%) случаев беспокоил респондентов чаще (р<0,001), чем в проспективной – 13 (12,9%). Масса грузов, поднимаемых респондентами после операции sublay – 10 (515) кг, была значимо выше, по сравнению с другими группами (р<0,05). 20 Это объясняется тем, что респонденты реже отмечали дискомфорт в области рубца. Кроме того, при пластике sublay ликвидировался диастаз прямых мышц и эндопротез, помещенный в позадимышечное пространство, не препятствовал сокращению прямых мышц, что способствовало восстановлению брюшного пресса. Полученные данные указывают на высокую функциональную обоснованность устранения диастаза и преимущества способа sublay перед другими видами пластики. Низкая степень физической реабилитации после пластики inlay объясняется сохранением диастаза прямых мышц и наличием функционально неактивного участка ПБС – эндопротеза, образующего исключительно механическое препятствие для выхождения внутренних органов. Таким образом, отдаленные результаты герниопластики inlay указывают на паллиативный характер операции. Результаты анкетирования пациентов в отдаленном периоде показали улучшение всех показателей качества жизни после герниопластики sublay (рис. 6) и inlay (p<0,05). 100 90 баллы 84 65 57 51 100 98 42 70 74 61 45 44 33 0 PF RP BP GH До операции VT SF RE MH После операции Рис. 6. Значения показателей качества жизни по опроснику SF-36 (в баллах) у пациентов, оперированных по способу sublay После однослойной и дупликатурной пластики статистически значимо не изменились степень болевого синдрома (BP), показатель общего здоровья (GH), жизненный тонус (VT) и ограничение эмоциональными проблемами (RE): p>0,05. повседневной деятельности 21 Таким образом, применение протезирующей пластики, несмотря на ее использование в более сложных клинических случаях, в отдаленном периоде сопровождается более выраженной физической, социальной и психологической реабилитацией. В отдаленном периоде отмечена более высокая частота рецидивов (р<0,001) в ретроспективной группе – 31 (32,0%), по сравнению с проспективной группой – 11 (10,9%) случаев (рис. 7). В ретроспективной группе рецидивы возникали после аутопластики при грыжах с шириной ворот более 5 см, что указывало на нецелесообразность применения аутопластики при больших грыжах. Другой причиной рецидивов было нарушение формирования послеоперационного рубца вследствие нагноения. Это говорило о слабых прочностных характеристиках незащищенного эндопротезом послеоперационного рубца, его неспособности противостоять ВБД. Отказ от использования аутопластики при больших и гигантских грыжах в проспективной группе позволил значительно улучшить отдаленные результаты. Причины рецидивов Ретроспективная группа N=97 Проспективная группа N=101 Однослойная 5 (14,7%) Дупликатурная 3 (12,5%) Sublay 1 (4,2%) Inlay 2 (10,5%) Однослойная 14 (53,8%) Дупликатурная 14 (40,0%) Sublay 2 (8%) Inlay 1 (9,1%) нагноение – 8 нарушение фиксации сетки - 2 неизвестные причины – 21 патология коллагена – 4 нагноение – 2 нарушение фиксации сетки - 1 неизвестные причины - 4 Рис. 7. Причины и частота рецидивов в отдаленном периоде 22 Эхография после протезирующей пластики позволила в 3 случаях выявить краевые рецидивы, сформированные вследствие нарушения фиксации эндопротеза и в остальных 3 случаях – обнаружить грыжи на расстоянии от адекватно расположенного эндопротеза. Случаев формирования грыжи в результате разрыва сетки не выявлено. Таким образом, применение УЗИ позволило выявить истинную частоту рецидивов, уточнить их механизмы после протезирующей герниопластики и склонить пациентов к своевременной хирургической операции. Сопоставление ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ПОВГ показало, что эндопротез, укреплявший послеоперационный рубец, препятствовал рецидиву после нагноения раны. У пациентов со сниженным соотношением коллагенов I/III типов в отдаленном периоде частота рецидивов была выше, чем у пациентов с нормальным соотношением коллагенов (p=0,03) (рис. 8). 5 38,5% А 2 7,4% Б Рис. 8. Частота рецидивов у пациентов со сниженным (А) и нормальным (Б) соотношением коллагенов I/III В первой группе рецидивы сформировались в 5 (38,5%) случаях. В 4 наблюдениях они развились после пластики местными тканями по поводу грыж W1, в 1 случае – при грыже W4. Среди них, в двух случаях отмечен рецидив после пластики по Сапежко, в двух других – после однослойной пластики. Связи с гнойными осложнениями в послеоперационном периоде у них не отмечено. 23 Полученные результаты подтвердили предположение о том, что патология соединительной ткани обуславливает невозможность формирования полноценного рубца даже при грыжах малых размеров. Таким образом, у лиц с патологией коллагена необходимо изучить возможность стимуляции созревания соединительной ткани и более широко применять эндопротезы для укрытия грыжевых ворот. В хирургическом лечении ПОВГ оправдан принцип дифференцированного выбора способа пластики. Для полноты обоснования применения того или иного способа пластики, необходимо учитывать еще один критерий – состояние соединительной ткани. Наличие у пациента патологии соединительной ткани является важным фактором риска рецидива и обосновывает использование эндопротеза для закрытия или укрепления области пластики. ВЫВОДЫ 1. У 32,5% пациентов с послеоперационными вентральными грыжами выявлено снижение соотношения зрелого коллагена I к незрелому III-го типа. Это определяет сочетание с другими видами грыж, склонность к рецидивному течению и является обоснованием для использования эндопротезов независимо от размера грыжевых ворот 2. Методы аутопластики дают хорошие результаты при использовании в случаях малых (шириной до 5 см) грыжевых ворот и отсутствии патологии соединительной ткани. Пластика sublay оптимальна при ширине грыжевых ворот 5-15 см и нормальном внутрибрюшном давлении. Эффективность ненатяжной пластики inlay выявлена в случаях повышенного внутрибрюшного давления и ширине грыжевых ворот более 10 см 3. Дифференцированный подход к выбору способа пластики позволил снизить частоту общих осложнений до 3,1%, летальности до 0,6%, рецидивов до 10,9%, улучшив ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 4. Высокая частота формирования сером после протезирующей пластики (72,0% после пластики inlay и 15,4% после sublay) определяет необходимость 24 использования ультразвукового исследования, которое, обладая высокой диагностической эффективностью, позволяет минимизировать риск инфицирования от инвазивных методов диагностики раневых осложнений 5. Профилактика рецидивной послеоперационной грыжи заключается в использовании предложенной тактики, учете состояния соединительной ткани, а также в своевременной диагностике и лечении местных осложнений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов с послеоперационными вентральными грыжами перед операцией рекомендовано исследование состояния соединительной ткани. В случаях выявления ее патологии целесообразна протезирующая пластика независимо от размеров грыжевых ворот 2. У лиц без патологии коллагена при ширине грыжевых ворот до 5 см показана пластика местными тканями. При ширине 5-15 см и нормальном внутрибрюшном давлении необходимо использовать пластику sublay. При грыжевых воротах шириной более 10 см и внутрибрюшном давлении более 15 см. вд. ст. показана пластика inlay 3. Пластику грыжевых ворот необходимо проводить с использованием современных нерассасывающихся монофиламентных шовных материалов 4. УЗИ целесообразно использовать в качестве обязательного метода в диагностике послеоперационных вентральных грыж и для проведения послеоперационного мониторинга брюшной стенки на предмет выявления локальных осложнений 5. При формировании жидкостных образований после протезирующей герниопластики эвакуация показана при увеличении объема более 10 см 3 или появлении гипертермии. Нагноение является показанием к открытому ведению раны, но не требует удаления эндопротеза. 25 СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. В.А. Ступин, Ю.А. Нестеренко, Э.Т. Джафаров / Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов на Дону, 5-7 октября. – М., 2005. – С. 437. 2. В.А. Ступин, В.А. Жуковский, Э.Т. Джафаров, А.В. Черняков / Ретенционные осложнения протезирующей герниопластики. Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 39. 3. В.А. Ступин, Э.Т. Джафаров, В.А. Жуковский, А.В. Черняков / Дифференцированная хирургическая тактика лечения послеоперационных вентральных грыж. Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 40. 4. А.П. Эттингер, В.А. Ступин, Ю.А. Нестеренко, М.В. Амуров, … Э.Т. Джафаров / Состояние послеоперационными соединительной вентральными грыжами. ткани у пациентов Материалы с юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 51. 5. Э.Т. Джафаров, В.А. Ступин, А.В. Черняков / Ультразвуковая диагностика послеоперационных грыж и осложнений после грыжесечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – № 5. – С. 170. 6. Э.Т. Джафаров, А.В. Черняков, Э. Кротт, У. Клинге, М. В. Ануров, М.Д Поливода, С.М. Титкова, В.А. Ступин, А.П. Эттингер / Роль соединительной ткани в клиническом течении и результатах хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами // Герниология. – 2008. – № 4. – С. 50-51. 7. В.А. Ступин, Э.Т. Джафаров, А.В. Черняков, В.А. Жуковский / Качество жизни после хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.– 2008. – № 5. – С. 197. 26 8. Э.Т. Джафаров / Результаты использования ультразвуковой диагностики в хирургии послеоперационных вентральных грыж // Вестник РГМУ. – 2009. - № 3. – С. 82-83. 9. В.А. Ступин, Э.Т. Джафаров, А.В. Черняков, Э. Кротт, У. Клинге, М. В. Ануров, М.Д Поливода, С.М. Титкова, А.П. Эттингер / Особенности соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами // Российский медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С. 17-20.
