Периоперационные критерии выбора способа пластики
реклама
На правах рукописи ПЕЧЕРОВ АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в Государственных бюджетных образовательных учреждениях высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» и «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор КУЧИН Юрий Владимирович Официальные оппоненты: ИВАНОВ Петр Алексеевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы; ЛОБАКОВ Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, профессор кафедры хирургии, руководитель отделения абдоминальной хирургии; НАХАЕВ Виктор Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГКБ № 54 ДЗМ, главный врач Ведущая организация: Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН Защита диссертации состоится «15» мая 2012 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, корп. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10А. Автореферат разослан «___» ___________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Краеугольным камнем современной герниологии, остается вопрос выбора способа пластики и снижение процента рецидива послеоперационных грыж брюшной стенки. Среди всех хирургических вмешательств грыжесечение занимает второе место после аппендэктомии. Так в России ежегодно выполняется около 200000 грыжесечений, в Европе – около 1000000, а материальные расходы на 700000 герниопластик в США составили около 28 млрд. долларов (Грубник В.В., 2001). С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств, по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, растет и число больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. По сводной статистике отечественных и зарубежных хирургов, свыше 3% всех лапаротомий осложняется послеоперационными грыжами в ближайшие сроки после операции, а через 3 года и более этот процент увеличивается до 15 и более (Жебровский В.В., 2005; Рехачев В.И., 1999; Савельев В.С., 1976; Kingsnorth A.N. 2004, Kranich H., 1990, Lichtenschtein I. L., 1989, Nyhus L.M., Condon R.E., 1995). После операций, выполненных по плановым показаниям, частота развития грыж может доходить до 31,5%, а после экстренных до 68,4% (Дибиров М.Д., 2010; Иванов П.А., 2009; Луцевич Э.В., 2009; Лобаков А.И., 2008; Ярема И.В. 2007; Тимошин А.Д., 2005; Ammaturo C., Bassi G., 2004; Mates I.N., Dinu D., 2003). Одной из основных причин образования грыж брюшной стенки является патология формирования соединительной ткани в области послеоперационного рубца в сочетании с другими этиологическими факторами, которые делятся на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: возраст больного, избыточная масса, беременность, снижение регенеративных способностей тканей и снижение общей реактивности организма (анемия, кахексия, ожирение, авитаминоз, эндокринные заболевания, сопутствующая патология) (Белоконев В.И., Ковалева А.В., Вавилов А.В., Пушкин С.Ю., 2008; Велькер С.И., Упырев А.В., 2001; Миланов 4 Н.О., 2008; Завричанский М.Ф., Яговкин В.Ф., 2005; Dubay D.A., Wong X., Kuhn M.A., 2004; Le H., Bender J.S., 2005). Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, парез кишечника, тяжелая физическая работа, нагноение раны и эвентрации, длительная тампонада брюшной полости, многократные операции в одной области, ранняя неадекватная физическая нагрузка после операции, беременность вскоре после операции, сшивание разнородных тканей, применение не физиологических разрезов, развитие атрофии мышц вследствие пересечения нервов (Миланов Н.О., 2009; Костин А.Е., 2001; Луцевич О.Э., 2003; Сажин В.Н., 2004; Ягудин М.К.,2005; Angele M.K., Love F., Dietz J., 2005; Zuvela М., Milievic M., Galun D., 2005). Для практического применения используется множество классификаций способов пластики грыж брюшной стенки, основанных на подразделении их по группам: кожная пластика, апоневротическая, мышечная, мышечноапоневрготическая, эксплантация (Миланов Н.О. 2010; Яцентюк М.Н., 1989; Тоскин К.Д. и Жебровский В.В., 1990; Бородин И.Ф., 1986; Кравченко А.В., Гуринова И.В., Дорошенко Г.Т., 1992. и др.). С учетом внедрения новых технологий и новых взглядов на этиопатогенез грыж, современная классификация способов пластики предложена Егиевым В.Н. в 2003г., который подразделил все виды пластик на: натяжные, ненатяжные, комбинированные и лапароскопические. Наиболее часто в хирургии послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки стали применять комбинированные способы. Следует заметить, что способы с использованием современных технологий не лишены также недостатков: это а) недостатки операций с использованием местных тканей (частое соединение неоднородных тканей, всегда создание “натяжения” в зоне ушитого дефекта); б) недостатки операций с использованием аутотканей (отсутствие “ненужных тканей” в человеке, нестабильность функции приживления аутотканей, возможность их рассасывания); в) недостатки аллопластики (пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после 5 операции). Даже при применении современных технологий в литературе имеются сообщения о формировании грыж после лапароскопических операций в местах проведения троакаров. По данным Велькера С.И. и Упырева А.В. 2001. после эндохолецистэктомий процент послеоперационных грыж оказался не меньше, чем после лапаротомных операций. Таким образом, актуальность изучаемой проблемы определяется многообразием этиологических факторов образования послеоперационных и рецидивных грыж, которые требуют не только совершенствование существующих и поиска новых способов пластики, но и разработку адаптационно- профилактических мероприятий с учетом периоперационных критериев направленных на улучшения результатов хирургического лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки на основании учета периоперационных критериев и предложенных способов комбинированной вентропластики. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Провести комплексную оценку литературных данных периоперационных критериев выбора способов пластики послеоперационных вентральных грыж. 2. Оценить на основании разработанной нами балльной системы данные периоперационных критериев необходимых для осуществления наиболее качественной пластики послеоперационных вентральных грыж. 3. Обосновать выбор способа пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж на основании анализа совокупности периоперационных критериев с помощью разработанной балльной оценки их. 4. Изучить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки в основной группе и группе сравнения. 5. Сравнить результаты проведенного лечения больных с учетом и без учета совокупности периоперационных критериев и дать практические рекомендации. 6 НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработана и предложена балльная оценка периоперационных критериев диагностики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки, определяющая показания к выбору наиболее оптимального способа пластики. Выявлена взаимосвязь дооперационных клинических и интраоперационных патоморфологических изменений в тканях брюшной стенки, что позволило патогенетически обосновать предложенные способы пластических операций и широко их использовать в абдоминальной хирургии. Выработана индивидуальная тактика лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки, с учетом разработанной балльной оценки и предложенных способов комбинированной пластики. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Предложенные способы комбинированной пластики брюшной стенки с применением различных полипропиленовых трансплантатов и пластики с использованием спиц и полипропиленовой сетки просты в техническом исполнении и позволяют получить более чем в 90% случаев отличные и хорошие результаты в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Разработанная балльная оценка периоперационных критериев диагностики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки, с учетом индивидуальных особенностей, обладает высокой информативностью и позволяет определить наиболее оптимальный способ вентропластики. 2. В хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, возможно сочетание натяжного и ненатяжного способов вентропластики. 3. Использование однорядного шва при вентропластике на металлических протекторах или без них, с дополнительным укрытиием линии швов трансплантатами по типу «onlay» снижает внутрибрюшное давление, предупреждая развитие компартмент-синдрома, и создает оптимальные условия для заживления раны с формированием прочного рубца. 7 4. Предложенные способы комбинированной пластики с учетом балльной оценки периоперационных критериев позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Разработанные способы комбинированной пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах внедрены в практику хирургических отделений: 33-й имени профессора А.А.Остроумова и 40-й городских клинических больниц г. Москвы, республиканской больницы г. Элисты. Материалы работы используются при обучении студентов лечебного факультета, клинических ординаторов, аспирантов, курсантов факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и выводы диссертации доложены: 1. На Всероссийской конференции хирургов г. Пятигорск (2001). 2. На Международной конференции хирургов г. Ростов на Дону (2006). 3. На Всероссийской конференции хирургов г. Астрахань (2006). 4. На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (2007, 2008). 5. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей, оперативной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии (2010). 6. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, производственной и клинической трансфузиологии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедр госпитальной, факультетской, общей, оперативной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии (18 января 2012 г.) 8 ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них 11 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД Автором были использованы 9 периоперационных критериев с целью выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж, изучена первичная медицинская документация, архивный материал, В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж, некоторые из них усовершенствованы. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 270 пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, около половины из них прооперировны лично, осуществлен анализ результатов лечения. Подготовлена текстовая и иллюстративная часть работы. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 20 таблиц, иллюстрирована 62 рисунками и 1 графиком. Список литературы включает 357 источников, из них 230 отечественных и 127 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В работе проведен анализ хирургического лечения 270 больных в возрасте от 28 до 73 лет с послеоперационными вентральными грыжами за период с 1998 по 2010 г., у которых, как правило, понадобилось выполнение обширных оперативных вмешательств. Все наблюдавшиеся больные разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 117 больных, у которых при выборе операции учитывались 9 периоперационных критериев комплексно, в совокупности. В группе сравнения (153 больных) хирурги выбирали лишь наиболее значимые периоперационные тесты для конкретного пациента. 9 При выборе того или иного способа пластики каждый хирург руководствуется своими критериями. Одни авторы ориентируются на клинические данные, другие на всевозможные инструментальные методы исследования, третьи используют различные алгоритмы. Мы для решения поставленных задач использовали балльную систему оценки периоперационных критериев с учетом следующих параметров: 1) состояние тканей брюшной стенки по данным КТ и МРТ и с учетом анатомического строения лимфатической системы передней брюшной стенки (рис. 1). 2) результаты морфологических и морфометрических исследований тканей грыжевых ворот, 3) размер грыжевых ворот, 4) вес больного, 5) возраст, 7) сопутствующие 6) функциональное заболевания, состояние дыхательной 8) длительность системы, грыженосительства, 9) количество рецидивов с максимальным количеством баллов до 5. Рис. 1. Схематическое изображение расположения лимфатических сосудов передней брюшной стенки На основании полученных данных балльной оценки периоперационных критериев нами прооперировано 117 больных. Все больные были распределены на 3 основные подгруппы представленные в таблице 1. Остальные 153 пациента оперировано без учета балльной оценки и взяты нами за контрольную группу. 10 Таблица 1 Распределение больных основной группы по подгруппам с учетом балльной оценки периоперационных критериев Пол Распределение по подгруппам Всего I подгруппа II подгруппа III подгруппа Мужчин 13 14 23 50 Женщин 23 29 15 67 Итого 36 43 38 117 Пациентам I подгруппы с суммарным количеством набранных баллов до 9 выполнялась аутопластика с использованием только местных тканей. Эту группу составили больные, у которых, как правило, имелись небольшие дефекты апоневроза, что давало возможность ликвидировать их путем создания дубликатуры без риска натяжения тканей. Так же в данной группе не отмечалось выраженных изменений анатомии тканей передней брюшной стенки, что говорит о ее хороших регенераторных возможностях и поэтому не было необходимости дополнительно использовать различные имплантаты. В основном отсутствовали сопутствующие заболевания патология со стороны дыхательной системы, что подтверждало высокие адаптивные возможности организма к повышению внутрибрюшного давления. Больным данной группы выполнялась пластика только местными тканями – дубликатурой апоневроза по общепринятым методикам. Во II подгруппе с количеством баллов от 9 до 18 уже имелся риск возможного натяжения тканей, так как в данную группу в основном попали больные с дефектами апоневроза от 6 до 15 см. Присутствовали различные конституционные особенности, такие как избыточный вес и возраст, а также атрофия тканей грыжевых ворот, что говорило об ослаблении регенераторных возможностей и риске несостоятельности швов, поэтому использования для пластики только местных тканей было бы недостаточно. У некоторых больных присутствовали изменения со стороны дыхательной системы, что могло повлиять на течение послеоперационного периода в случае создания дубликатуры апонев- 11 роза. В данной группе мы выполняли комбинированную пластику край в край с дополнительным укрытием линии швов полипропиленовой сеткой, тем самым исключили надобность наложения двухрядных швов. Это позволило, избежать повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде и создать оптимальные условия для формирования прочного послеоперационного рубца. В III подгруппе больных с набранным количеством баллов от 19 и выше имели высокий риск натяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления. Радикализма можно добиться только реконструкцией дефекта, а не замещением его трансплантатом. Конечно, чрезмерное натяжение тканей при ушивании и возможность прорезывания швов это значительный фактор сдерживающий хирурга от радикальной операции, однако использование нами металлических протекторов, с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой создает достаточно оптимальные условия для заживления раны и предотвращает прорезывание швов при наложении однорядного шва. В этой подгруппе больных имелись абсолютные показания к выполнению комбинированной пластики с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки. Первую подгруппу составили 36 (30,8%) человек от общего числа больных с послеоперационными грыжами, из них мужчин было 13 (11,1%) и женщин 23 (19,7%) им выполнялись различные виды пластики с использованием только местных тканей. Во вторую подгруппу вошло 43 больных, что составило (36,7%) от общего числа, мужчины в данной группе составляли 14 человек (11,9%) и женщины 29 (24,8%). Данным пациентам выполнялась комбинированная пластика с использованием местных тканей и полипропиленовой сетки. Третья подгруппа состояла из 38 больных, что составило (32,5%) от общего числа больных с послеоперационными и рецидивными грыжами, из них мужчин 23 (19,7%) и женщин 15 (12,8%). Всем им выполнена комбинированная пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки (табл. 2). 12 Таблица 2 Распределение больных по полу, возрасту и виду выполненной пластики с учетом балльной оценки периоперационных критериев (основная группа) Вид пластики Пол м Возраст ж До 40 40-60лет Всего Более 60 лет Пластика с использованием местных тканей лет 13 23 5 24 7 36 14 29 2 29 12 43 23 15 3 31 4 38 50 67 10 84 23 117 Пластика с использованием полипропиленовой сетки Пластика с использованием спиц и полипропиленовой сетки Итого Для сравнения полученных результатов нами в качестве группы сравнения взяты 153 больных, которые оперированы по поводу послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки в плановом порядке без учета балльной оценки периоперационных критериев. Все они оперировались по тем же методикам, что и больные с использованием бальной оценки, при этом мы также учитывали и размеры грыжевого выпячивания и длительность грыженосительства, возраст больных и сопутствующую патологию все другие факторы кроме КТ и МРТ исследования, гистологии и спирометрии (табл. 3). 13 Таблица 3 Распределение больных по полу, возрасту и виду выполненной пластики без учета балльной оценки периоперационных критериев (группа сравнения) Пол Вид пластики Пластика с использованием местных тканей Возраст Более 60 Всего м ж До 40 лет 40-60лет 13 97 19 63 28 110 12 20 4 18 10 32 4 7 2 8 1 11 29 124 25 89 39 153 лет Пластика с использованием полипропиленовой сетки Пластика с использованием спиц и полипропиленовой сетки Итого Из 153 больных группы сравнения мужчин было 29 (19%), а женщин 124 (81%). В возрасте до 40 лет отмечалось 25 (16,3%) пациентов, от 40 до 60 лет 89 (58,2%) и более 60 лет 39 (25,5%) больных. Пластика с использованием местных тканей выполнена 110 больным, что составило (71,9%), комбинированная пластика с использованием полипропиленовой сетки выполнена 32 больным (20,9%) и комбинированная пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки выполнена 11 больным (7,2%). Для установления достоверности, совпадения и различия выборок основной группы и группы сравнения, а также компактного описания статистических параметров, нами применена описательная статистика, которая является более эффективным «заменителем» такого известного в физике и технике критерия как t-критерий (критерий Стьюдента). 14 В качестве критериев оценки в своих исследованиях мы использовали значения размеров грыжевых ворот в зависимости от вида выполненной пластики с учетом и без учета бальной оценки. Показатели описательной статистики с учетом балльной оценки составили основную группу исследований, в качестве контрольной группы использовали данные размеров грыжевых ворот и вида пластики без учета балльной оценки. Данные представлены в таблице 4 и 5. Расчет проводился с использованием компьютерной программы Microsoft Excel для Windows и инструмента анализа данных «Описательная статистика». Таблица 4 Описательная статистика показателей размера грыжевых ворот в зависимости от вида выполненной пластики в группах с балльной оценкой Параметры статистики Группы с балльной оценкой I II III 7 10,46512 17,76316 0,384212 0,269014 0,722956 Медиана 8 10 17,5 Мода 5 10 15 Стандартное отклонение 2,305273 1,764043 4,456603 Дисперсия выборки 5,314286 3,111849 19,86131 Эксцесс -1,25047 2,469388 -0,66586 Асимметричность -0,07408 1,643542 0,074661 Интервал 7 7 15 Минимум 3 8 10 Максимум 10 15 25 Сумма 252 450 675 Счет 36 43 38 0,779992 0,542892 1,464849 Среднее Стандартная ошибка Уровень надежности(95,0%) 15 Таблица 5 Описательная статистика показателей размера грыжевых ворот в зависимости от вида выполненной пластики в группе сравнения Контрольные группы Параметры статистики I II III Среднее 9,181818 15,78125 21,81818 Стандартная ошибка 0,289713 0,565711 0,7606 Медиана 10 15 20 Мода 10 15 20 Стандартное отклонение 3,038535 3,200145 2,522625 Дисперсия выборки 9,232694 10,24093 6,363636 -0,0953 -0,75819 -1,96429 0,121379 -0,06544 0,660687 Интервал 12 10 5 Минимум 3 10 20 Максимум 15 20 25 Сумма 1010 505 240 Счет 110 32 11 0,574202 1,153775 1,694722 Эксцесс Асимметричность Уровень надежности (95,0%) Медианой называется значение исследуемого признака, справа и слева от которого находится одинаковое число упорядоченных элементов выборки. Если объем выборки – четное число, то медианой является среднее арифметическое двух центральных членов. Модой называется такое значение измеренного признака, которым обладает максимальное число элементов выборки, то есть значение, которое встречается в выборке наиболее часто. 16 Выборочная дисперсия рассчитывается как средняя сумма квадратов разностей между элементами выборки и средним значением. Дисперсия характеризует разброс элементов выборки вокруг среднего значения. Коэффициент эксцесса является характеристикой того, насколько кучно основная масса данных группируется около центра; коэффициент ассиметрии характеризует ассиметричность распределения. Значение эксцесса и ассиметричности, лежащие вне интервала от –2 до +2, свидетельствуют об отклонениях от нормального распределения (могут служить грубым тестом на нормальность). Полученное значение сравнивали с коэффициентом уровня надежности =1,96, при критическом значении коэффициента ≤ 1,96, – характеристики сравниваемых выборок совпадают на уровне значимости 0.05; если критическом значении T>1,96, то достоверность различий характеристик сравниваемых выборок составляет 95%. Показатели полученных статистических данных зависимости вида выполненной пластики от размера грыжевого дефекта с учетом и без учета балльной оценки представлены на графике 1. 25 20 15 разм см основная группа разм см контрольная группа 10 5 0 гр1 гр2 гр3 График 1. Диаграмма показателей размеров грыжевых ворот в основной группе и группе сравнения На представленной диаграмме динамика показателей исследуемых групп отображает существующую в настоящее время тенденцию в выборе способа вентропластики в зависимости от размеров грыжевых ворот. Тем не менее, показатели размеров грыжевых ворот основной группы (с учетом балльной оценки) в среднем оказались ниже при всех видах пластики, 17 чем в контрольной группе. Очевидно, что кроме размеров грыжевых ворот, важное значение в выборе вентропластики, имеют индивидуальные особенности больного и их балльная оценка. Проведенные клинические исследования (данные КТ И МРТ исследования, данные морфометрии, размера грыжевых ворот, веса, возраста, функционального состояния дыхательной системы, сопутствующих заболеваний, длительности грыженосительства, количества рецидивов в анамнезе) позволили разработать балльную оценку этих критериев и выделить три группы больных: первая – до 9; вторая – с 9 до 18; третья – от 19 и выше баллов. Анализ статистических данных показал, что использование балльной оценки периоперационных критериев вносит коррективы в показания и выбор способа пластики у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки. Из 270 больных с послеоперационными и рецидивными грыжами у 246 человек отмечались срединные грыжи, что составило (91,1%), из них мужчин 73 (27%), а женщин 173 (64,1%); у 24 больных (8,9%) имелись боковые грыжи, из них мужчин было 6 (2,2%), а женщин 18 (6,7%). Проведенный анализ показал, что более 90% исследуемой группы составили больные со срединными грыжами, как следствие наиболее распространенного доступа выполнения лапаротомий. По времени возникновения послеоперационных грыж, структурный состав представлен в таблице 6. Таблица 6 Распределение больных по времени возникновения послеоперационных грыж Пол Время возникновения грыжи Всего До 1 года От 1 до 5лет после 5 лет Мужчин 72 7 - 79 Женщин 149 41 1 191 Итого 221 48 1 270 18 В первый год после операции грыжи возникли у 221 больного, что составило 81,8% от общего числа больных с послеоперационными грыжами. В промежутке от 1 года до 5 лет грыжи возникли у 48 больных, что составило 17,8% от общего числа больных с послеоперационными грыжами. После 5 лет грыжи возникли у 1 больной, что соответствует 0,4% от общего числа больных. При анализе полученных данных хорошо видно, что у основной массы больных (81,8%) послеоперационные грыжи возникли в течение первого года после операции, это связано с несоблюдением ограничительного режима и ранними физическими нагрузками в первые месяцы после операции. По длительности грыженосительства больные с послеоперационными и рецидивными грыжами распределились следующим образом (табл. 7). Таблица 7 Распределение больных по длительности грыженосительства Длительность грыженосительства Пол Всего До 1 года От 1 до 3 лет Более 3 лет Мужчин 26 34 19 79 Женщин 48 82 61 191 Итого 74 116 80 270 Из 270 больных грыженосительство до года отмечали 74 больных (27,4%), из них мужчин 26 (9,6%), женщин 48 (17,8%); от 1 года до 3 лет 116 пациентов (43%), из них мужчин 34 (12,6%), женщин 82 (30,4%); более 3 лет 80 больных (29,6%), мужчин 19 (7%), женщин 61 (22,6%). Анамнестический анализ представленных данных показал, что количество грыж до года и после 3-х лет существенным образом не отличаются и составляют примерно половину всех больных с послеоперационными грыжами. Можно предположить, что данная ситуация связана с удовлетворительным качеством жизни больных и отсутствием необходимости обращения за медицинской помощью, но в реальных условиях причиной поздней обращаемости следует считать отсутствие каче- 19 ственной профилактической и санитарно-просветительской работы среди населения. Из 270 больных с послеоперационными грыжами у 64 человек грыжи были рецидивными (табл. 8). Таблица 8 Распределение больных с рецидивными грыжами по количеству операций в анамнезе Пол Количество операций в анамнезе Всего 1 операция 2 операции 3 операции 4 и более Мужчин 11 5 – 2 18 Женщин 26 11 5 4 46 Итого 37 16 5 6 64 По количеству операций в анамнезе больные с рецидивными послеоперационными грыжами распределились следующим образом. 37 человек (57,8%) от общего числа больных с рецидивными грыжами в анамнезе были однократно оперированы по поводу грыж передней брюшной стенки. У 16 больных (25%) имелось по две операции в анамнезе по поводу послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки. 5 больных (7,8%) от общего числа больных с рецидивными грыжами трижды оперированы по поводу послеоперационных и рецидивных грыж. И 6 больных (9,4%) от общего числа больных с рецидивными грыжами перенесли в анамнезе 4 и более операций по поводу послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки. Следует отметить, что все больные с первичным рецидивом грыжи, в анамнезе, оперированы по стандартным методикам в различных хирургических стационарах. Из представленной таблицы видно, что более 40% больных с рецидивными послеоперационными грыжами имеют в анамнезе 2 и более операций. Все больные с послеоперационными грыжами оперированы в плановом порядке. Из 270 оперированных больных по общепринятым методикам выполнено 146 операции (54%) и по предложенным нами методикам – 124 (46%). 20 Распределение больных по полу, возрасту и способу выбранной операции представлены в таблице 9. Таблица 9. Распределение больных по полу, возрасту и способу пластики Пол Вид Возраст Всего До 40 40-60 Более лет лет 60 лет - - - - - 2 9 1 6 4 11 по Сапежко 3 9 1 10 1 12 по Бородину 1 2 - 3 - 3 Дубликатура апоневроза 20 99 21 68 30 119 По Напалкову - 1 1 - - 1 26 49 6 47 22 75 27 22 5 39 5 49 79 191 35 173 62 270 пластики м ж по Шампионьеру - по Мейо Пластика с использованием полипропиленовой сетки Пластика с использованием спиц и полипропиленовой сетки Итого По полу больные распределились следующим образом: мужчин 79, что составило 29,7%, а женщин 191, что соответствует 70,7% от общего числа больных с послеоперационными вентральными грыжами. Возрастная группа составила: в группе до 40 лет 35 больных (13%); от 40 до 60 лет 173 (64,1%) больных; более 60 лет 62 (22,9%) больных. При анализе возрастной характеристики больных выявлено, что большой процент операций (64,1%) приходится на больных в возрасте от 40 до 60 лет, то есть на больных активного трудоспособного возраста. Из 270 оперированных больных пластика передней брюшной стенки по Мейо выполнена 11 (4%) больным, пластика по Сапежко 12 (4,4%) больным, пластика по Бородину 3 (1,1%) больным, пластика дубликатурой апоневроза 21 119 (44,1%) больным, плстика по Напалкову 1 (0,4%) больному; пластика с использованием полипропиленовой сетки 75 (28%) больным, пластика с использованием спиц и полипропиленовой сетки 49 (18%) больным. Как видно из таблицы комбинированная пластика выполнена 124 больным, что составляет (46%) от общего числа больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. Пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки выполнена 49 больным (18%) от общего числа больных с послеоперационными и рецидивными грыжами; пластика с использованием полипропиленовой сетки выполнена 75 больным (28%) от общего числа больных с послеоперационными грыжами. По размерам грыжевого дефекта брюшной стенки больные с послеоперационными и рецидивными грыжами распределились следующим образом (табл. 10). Таблица 10 Распределение больных с послеоперационными и рецидивными грыжами по размерам грыжевого дефекта Вид пластики по Шампионьеру по Мейо по Сапежко по Бородину Дубликатура апоневроза по Напалкову Пластика с использованием полипропиленовой сетки Пластика с использованием спиц и полипропиленовой сетки Итого Размер грыжевого дефекта до 5 см 6-10 см 11-15 см 16-20 см м ж м ж м ж М ж 1 1 4 3 2 1 2 5 1 1 2 1 1 1 3 20 14 - 1 4 8 > 20 см Всего М ж - - 11 - 12 - 3 57 1 17 2 5 - - 119 - - - - - - - - 1 3 16 31 6 9 - 6 - - 75 - 3 7 10 6 6 7 8 2 49 104 19 37 8 23 8 2 270 25 36 22 С размером грыжевого дефекта до 5 см оперировано 33 человека, из них мужчин 8 (3%), женщин 25 (9,3%); с размером дефекта от 6 до 10 см 140 больных, из них мужчин 36 (13,3%), женщин 104 (38,5%); с размерами дефекта от 11 до 15 см 56 человек, мужчин 19 (7%), женщин 37 (13,7%); с размерами дефекта от 16 до 20 см 31 больной, мужчин 8 (3%), женщин 23 (8,5%); с размерами дефекта более 20 см 10 человек, мужчин 8 (3%), женщин 2 (0,7%) от общего числа оперированных больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. Результаты операции в лечении послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки во многом зависят не только от выбранного способа вентропластики, но и от полноценного обследования и предоперационной подготовки. Нами проводилась комплексная предоперационная подготовка всем больным с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, она включала в себя подготовку системы дыхания, кровообращения, подготовку кишечника, выявление и коррекцию сопутствующих терапевтических заболеваний. Объем и длительность предоперационной подготовки зависели от исходных нарушений. На начальном этапе подготовки большое значение приобретает выявление и коррекция сопутствующей патологии. На этом этапе важно определить степень риска как анестезиологического пособия, так и объема предстоящей операции. С этой целью проводили комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые включали в себя стандартные предоперационные исследования. При выявлении патологии сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.), сахарного диабета, патологии со стороны системы дыхания (бронхиальная астма, эмфизема легких и др.), со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) оперативное лечение выполнялось после полной коррекции выявленных нарушений, или стойкой стабилизации состоя- 23 ния. При необходимости больных госпитализировали в специализированные стационары (кардиологический, терапевтический, гастроэнтерологический и др.). Особое внимание уделяли подготовке системы дыхания. Нарушениям жизненно важных функций организма после хирургической операции способствуют вынужденный постельный режим, адинамия, болевое ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки и диафрагмы, усугубляющееся повышением внутрибрюшинного давления вследствие пареза кишечника. Порочный круг взаимообусловленных патологических состояний (болевые рефлекторные раздражения, гипоксия, потеря крови, интоксикация) приводит к осложнениям, существенно отягощающим течение послеоперационного периода. Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются нозокомиальная пневмония (НП) и обострение хронического бронхита. Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, а также сама пластика передней брюшной стенки, неизбежно приводят к повышению внутрибрюшного давления, за счет уменьшения объема брюшной полости. Результатом повышения внутрибрюшного давления является развитие нарушений со стороны системы дыхания и сердечнососудистой системы так называемый компартмент-синдром. Одной из возможностей предупреждения легочных осложнений в послеоперационном периоде может являться оптимизация комплексной функциональной подготовки с использованием средств физической реабилитации: дыхательная кинезиотерапия, тренировка скелетной мускулатуры с помощью ЛФК, комплексные методики лечебного массажа и другие. Кроме того для уменьшения риска развития дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, на этапе предоперационной подготовки необходимо адаптировать организм к работе в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Оценку показателей ФВД у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки проводили после предварительного стягивания живота бандажом. Для этого больного укладывали в горизонтальное положение и вправляли содержимое грыжевого мешка в брюшную полость после 24 чего накладывали бандаж или проводили тугое бинтование. Оценку степени дыхательных нарушений проводили по таким показателям как ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), МВЛ (максимальная вентиляция легких). Дальнейшая подготовка определялась выявленными нарушениями ФВД. Всего спирометрия проведена 117 больным с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. У 71 пациента при отсутствии нарушений и расстройств ФВД, а также при незначительных нарушениях никакой дополнительной подготовки не проводили. В случае выявления нарушений ФВД (46 больных) проводили подготовку. Суть подготовки заключалась в 14-дневном ношении бандажа, а также в комплексе ЛФК направленном на обучение пациентов грудному дыханию и удлиненному выдоху, после чего больным вновь проводили спирометрию. Лечебная физкультура (ЛФК) широко применяется в этапном восстановительном лечении больных, что связано с её лечебным (патогенетическим) влиянием – коррекцией биомеханики дыхания, улучшением бронхиальной проходимости, ускорением обратного развития воспалительного процесса, а также регуляцией ФВД и увеличением его резервов. Статические дыхательные упражнения не сопровождаются дополнительными движениями конечностей. Их цель заключается в обеспечении ровного ритмического дыхания, урежении и изменении типа дыхания, перестройке структуры дыхательного цикла. Урежение дыхательных движений у больных с послеоперационными вентральными грыжами можно считать ранней профилактикой развития хронической усталости дыхательной мускулатуры. При частоте дыхательных движений более 18 – 20 в минуту, в конце каждого занятия частота дыхания у пациентов должна уменьшаться на 1–3 дыхательных движения. Немаловажное значение в системе обучающих и корригирующих технологий имеют занятия, направленные на выработку определённого типа дыхания. При наличии хронических легочных заболеваний, необходимости сохранить подвижность в грудном отделе позвоночника, выраженном болевом син- 25 дроме после оперативного вмешательства следует вырабатывать грудной тип дыхания. В обязательном порядке должны присутствовать дыхательные упражнения, способствующие удлинению и тренировке выдоха. Слушая методиста или считая про себя следует произвольно произвести вдох (на 2 счёта) и выдох (на 4 счёта). Удлинять выдох можно с помощью создания препятствия: вдох носом, выдох ртом через сжатые зубы, через губы, вытянутые трубочкой, через нос, через одну ноздрю. Увеличение сопротивления при выдохе через рот возникает при произношении отдельных звуков или словосочетаний. Дыхательные упражнения с постепенным увеличением времени задержки дыхания на вдохе способствуют адаптации к гипоксии и гиперкапнии. Кратковременная задержка дыхания на 1-2 секунды без натуживания крайне полезна для больных ХОБЛ с сопутствующей патологией сердца, так как способствует увеличению коронарного кровообращения. Вероятно, что такой приём будет целесообразен и у больных пожилого возраста с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Дыхательные упражнения с кратковременной задержкой дыхания на выдохе показаны пациентам с клиническими проявлениями лёгочно-сердечной недостаточности, способствуя разгрузке малого круга кровообращения, адаптации к гипоксии и гиперкапнии. Как правило двухнедельного курса подготовки было вполне достаточно, у 39 больных после повторного обследования нарушения ФВД либо отсутствовали, либо были незначительными. Данные показатели позволяли говорить о хорошей адаптации больных к повышенному внутрибрюшному давлению. В случае сохраняющихся нарушений – у 7 больных курс подготовки продлевали еще на 14 дней и таким больным, как правило, выполнялась комбинированная пластика. Подготовка кишечника является одним из важных моментов предоперационной подготовки больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Очищение кишечника позволяет увеличить объем брюшной полости, что снижает степень натяжения тканей при вентропластике. Кроме того, подготовка кишечника является одной из основных мер по профилак- 26 тике послеоперационного пареза. С целью подготовки всех больных за 5-7 дней до операции переводили на бесшлаковую диету, за два дня до операции больным назначали очистительные клизмы два раза в день утром и вечером. Дополнительно за день до операции назначали “ФОРТРАНС”, 3 пакета растворяли в 3 литрах воды и больные принимали по 250 мл через 15 минут, прием начинали через 3-4 часа после обеда. Такая подготовка позволила практически в 100% случаев получить полное опорожнение кишечника. Для определения размера, формы грыжевых ворот и содержимого грыжевого мешка, нами у 46 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, на этапе предоперационной подготовки использовали КТ и МРТ исследование. Это позволило не только получить представление о размерах и форме грыжевых ворот, но и определить наличие и степень выраженности атрофии мышечно-апоневротического слоя в области ворот. МРТ исследование на этапе предоперационной подготовки позволяет определить наличие и выраженность спаечного процесса, а также не до конца стихшего воспаления и наличие дополнительных щелевидных дефектов, которые невозможно определить клинически. Так у 4 больных наличие признаков не стихшего воспаления заставило нас перенести операцию на более поздний срок, а больным с превентивной целью провести курс антибиотикотерапии. Считаем, что проведение МРТ и КТ исследования на этапе предоперационной подготовки позволяет хирургу заранее определиться в выборе наиболее оптимального способа вентропластики. Кроме того, немаловажным моментом является профилактика тромбоэмболических осложнений, с этой целью используем фраксипарин по 0,3 1-2 раз в сутки, начиная за день до операции и до полной активизации больного. Также применяем эластичное бинтование нижних конечностей с момента операции до полной активизации. Таким образом, комплексное обследование и проводимая нами предоперационная подготовка позволили адаптировать больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами к комбинированной пластике и умень- 27 шить вероятность развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде. Следующим не менее важным этапом является выбор метода анестезии. Современные методики общей анестезии, базирующиеся на применении управляемых внутривенных и ингаляционных анестетиков, анальгетиков, обеспечивает быстрое пробуждение пациентов, однако нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом. Увеличение доз опиоидов, способных эффективно уменьшить послеоперационную боль, приводит к развитию известных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, пролонгированная седация и иммобилизация, что ведет к увеличению сроков госпитализации (Осипова Н.А. 2005). Мы считаем, что комбинированный метод общей анестезии: сочетание эндотрахеального наркоза и эпидуральной анальгезии является методом выбора анестезии при операциях по поводу гигантских вентральных грыж. Эндотрахеальный компонент анестезии позволяет обеспечить адекватную защиту во время операции, вентиляционную поддержку и хорошую релаксацию мышц. Эпидуральный вид анальгезии позволяет расширить (при необходимости) границы сенсорного блока во время операции, а также обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание. Нами за период с 1998 по 2010 гг. оперировано 270 больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами передней брюшной стенки. Из них хирургические вмешательства под эндотрахеальным наркозом выполнялись 188 пациентам (I группа) и комбинированной эндотрахеальноэпидуральной анестезии 82 больным (II группа). Подготовка к оперативному вмешательству осуществлялась по общепринятой схеме. С целью достижения психоэмоционального и позиционного комфорта вечером, накануне операции, назначали один из транквилизаторов (феназепам по 1 таблетке). Утром в день операции премедикацию проводили в полном объеме: атропин 0,1% – 0,1 мг/кг, димедрол 1% – 0,14 мг/кг или супрастин 0,15 мг/кг, наркотический аналгетик морфин 1% – 5–10 мг или омно- 28 пон 2% – 20 мг. У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией для предотвращения реакций кровообращения вышеуказанный транквилизатор назначали также за 2-3 часа до анестезии или заменяли внутримышечным введением реланиума 10 мг. Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом или комбинированной эндотрахеально-эпидуральной анестезией. Учитывая характер основной хирургической патологии и объем оперативного вмешательства, больные после окончании операции переводились в отделение реанимации. С целью профилактики возможного развития острой дыхательной недостаточности на фоне возможного развития «компартмент» синдрома продолжали ИВЛ. Через сутки при восстановлении сознания, мышечного тонуса, а также отсутствии элементов дыхательной недостаточности больные экстубировались. Клинически оценивали развитие послеоперационного болевого синдрома на основании показателей, признанных Международной Ассоциацией по изучению боли в качестве критериев и отражающих его динамику. Такими критериями являлись: а) время первого требования анальгетика, т.е. длительность безболевого периода после окончания операции; б) средняя интенсивность боли по 4-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 24 часов после операции; в) средний расход омнопона и адъювантных средств на протяжении 24 часов после операции; г) количество пациентов, не нуждающихся в послеоперационном обезболивании. Во всех группах применяли единую тактику купирования послеоперационной боли, которая была основана на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли и форме статистического учета. Интенсивность боли устанавливали по простой шкале, предложенной проф Н.А.Осиповой: 29 Одним из основных факторов, приводящих к дисфункции сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем в послеоперационном периоде, является активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома. Это приводит к ишемии миокарда, особенно у больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы, за счет увеличения потребления кислорода миокардом и снижением его доставки. Как доказывает наш практический опыт, эпидуральная анальгезия может уменьшить эти явления, улучшить качество обезболивания в послеоперационном периоде, ускорить восстановление функции миокарда, внешнего дыхания, желудочно-кишечного тракта. На фоне ЭА осуществляли непрерывный контроль АД и ЧСС через каждые 15 минут. Дополнительный контроль гемодинамических показателей проводили после введения болюсных доз местного анестетика. Пациенты I группы, получавшие наркотические анальгетики, находились в состоянии избыточной седации, в то время как качество послеоперационного обезболивания было ниже достаточного. У них отмечалась выраженная гипоксемия в течение 2-3 суток после операции, что связанно с формированием микроателектазов на фоне проведения ИВЛ. Во II группе больных, которым купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде осуществлялось введением местных анестетиков в ЭП, отмечено улучшение спирометрических показателей, и нарушения газового состава крови были выражены значительно меньше. А также отмечена тенденция к снижению частоты легочных и гемореологических послеоперационных осложнений. Таким образом применение общей анестезии на основе комбинации эндотрахеального варианта наркоза и эпидуральной анальгезии представляет собой наиболее адекватный, эффективный метод антистрессовой защиты пациента при операции по поводу гигантских вентральных грыж и следовательно, этот метод предпочтительнее традиционного эндотрахеального вида общей анестезии с N2O+О2+НЛА. 30 Об эффективности применения тех или иных методов пластики в лечении послеоперационных грыж брюшной стенки можно обосновано говорить, лишь оценивая непосредственные и отдаленные результаты, в течении длительного временного промежутка. При оценке непосредственных результатов лечения можно отметить, что из 270 больных с послеоперационными грыжами, интраоперационных осложнений при выполнении различных видов пластик мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде наблюдались гнойновоспалительные осложнения у 29 больных, кровотечение у 3 больных, эвентрация у 1 больного, парез кишечника у 17 больных (табл. 11). Таблица 11 Распределение больных по характеру возникших осложнений в раннем послеоперационном периоде Осложнения Количество больных Гнойно-воспалительные осложнения 29 (10,7%) Парез кишечника 17 (6,3%) Кровотечение 3 (1,1%) Эвентрация 1 (0,4%) Летальность 0 Кровотечение из послеоперационной раны возникло у 3 (1,1%) больных, 2 выполнялась пластика местными тканями и у 1 больному комбинированная пластика. Всем больным под местной анестезией была разведена кожная рана и произведен гемостаз путем прошивания кровоточащего сосуда, рана промыта, ушита и дренирована резиновым выпускником. Далее, у этих больных послеоперационный период протекал без особенностей, рецидивов заболевания выявлено не было. Гнойно-воспалительные осложнения развились у 29 (10,7%) больных. У более половины из них – 18 (6,7%) больных отмечалось образование инфильтратов в послеоперационной ране. При этом комбинированная пластика была выполнена 15 (5,6%) больным, а пластика местными тканями 3 (1,1%) больным. Такую разницу мы связываем с реакцией организма на инородное тело (транс- 31 плантат). Всем им проведено комплексное консервативное лечение включающее антибиотики, противовоспалительную терапию, цитостатики (5- фторурацил), физиотерапию. В результате лечения явления воспаления полностью купировались у всех больных без исключения и дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. У 3 (1,1%) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны. Из них пластика местными тканями выполнялась 2 больным и комбинированная пластика 1 больному. Всем больным с нагноениями послеоперационной раны производили ее дренирование, с ежедневной санацией, проводили противовоспалительное лечение и антибиотикотерапию. Из 3 больных с нагноением послеоперационной раны у 2 в последующем образовался рецидив грыжи, обоим выполнялась пластика местными тканями. У больного, которого оперировали с использованием комбинированной пластики в отдаленном послеоперационном периоде рецидива не выявлено. У 8 (2,96%) больных в послеоперационном периоде возникли серомы, всем им выполнялась комбинированная пластика. Во всех случаях рану зондировали и дренировали резиновым выпускником, нагноений послеоперационной раны у этих больных мы не отмечали. Возникновение сером связываем с ранним удалением дренажа из подкожной клетчатки, при сохраняющемся обильном отделяемом. При этом дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей, рецидивов заболевания в данной группе больных выявлено не было. Возникновение сером мы связываем с ранением лимфатических сосудов во время оперативного вмешательства – грыжесечения. С целью уменьшения процента больных с данным осложнением, тем больным, которым выполняли комбинированную пластику, производили обязательное дренирование подкожной клетчатки по Ридону. Дренаж держали в течение 2–3 суток в зависимости от количества и качества отделяемого. При снижении количества отделяемого до 30 мл и менее серозного отделяемого в сутки, дренаж удаляли, так как задержка с удалением может привести к инфицированию и нагноению послеоперационной раны. 32 У 1 (0,4%) больного, которому выполнялась комбинированная пластика край в край с дополнительным укрытием линии швов полипропиленовой сеткой, в послеоперационном периоде отмечалась подкожная эвентрация. Причиной эвентрации послужил парез кишечника, возникший в послеоперационном периоде. Больного повторно оперировали, произведена комбинированная пластика с ушиванием раны на металлических протекторах и дополнительным укрытием линии швов полипропиленовой сеткой, далее послеоперационный период протекал без особенностей, однако в дальнейшем у больного возник рецидив заболевания, в виде небольшого грыжевого выпячивания в верхнем углу послеоперационной раны. Оперирован повторно, произведена пластика край в край с дополнительным укрытием линии швов полипропиленовой сеткой. В течении дальнейших 5 лет рецидива заболевания не выявлено. Развитие пареза кишечника в послеоперационном периоде мы наблюдали практически у всех больных, так как вздутие живота и задержка отхождения газов развиваются практически после любой лапаротомии. У тех больных, которым проводилась комбинированная анестезия с пролонгированным введением анестетика в перидуральное пространство, пареза не было или степень его развития была незначительная. У 17 (6,3%) больных в течение 2 суток не удалось купировать эти явления и развился стойкий парез кишечника. Из них 6 оперированы с использованием пластики местными тканями и 11 больным выполнялась комбинированная пластика. Все они были оперированы под эндотрахеальным наркозом без сочетания с перидуральной анестезией. С целью купирования стойкого пареза применяли стандартную схему, разработанную на кафедре госпитальной хирургии под руководством заслуженного деятеля наук профессора Вальтера В.Г., которая включала в себя: декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд); выполнение 2-х сторонней паранефральной блокады и перидурального блока; введение глюкозокалиевой смеси на гипертоническом растворе глюкозы из расчета суточной потребности (2-3г К); после выполнения двух предыдущих этапов в/в медленно 2 мл питуитрина на 40 мл 20% глюкозы; в/в физраствор 10% – 40 мл; прозерин или 33 убретид и через 15-20 минут клизма по Огневу. Как правило, данная схема наиболее эффективна в купировании стойкого пареза кишечника. В результате проводимой терапии удалось купировать явления стойкого пареза у всех больных в течение 1-2 суток с момента возникновения. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. Тромбоэмболических осложнений и острой дыхательной недостаточности мы не наблюдали. Считаем, что это связано с комплексной предоперационной подготовкой, направленной на адаптацию сердечнососудистой и дыхательной систем больного к повышенному внутрибрюшному давлению в раннем послеоперационном периоде. Сыграло свою роль и обязательное эластическое бинтование нижних конечностей в сочетании с профилактической антикоагулянтной терапией. Нахождение больного в стационаре в среднем составило 9,7 суток. Больным, которым выполняли комбинированную пластику с использованием металлических протекторов, спицы удаляли на 9–10-е сутки. Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки нами прослежены у 209 больных в интервале от 1 года до 10 лет. Из 209 обследованных пациентов с отдаленными результатами 101 были из группы, где использовали балльную оценку и 108 из контрольной группы. Для сравнения полученных результатов нами в качестве контрольной группы взяты 108 больных, которые оперировались по поводу послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки в плановом порядке без учета балльной оценки. Все они оперировались по тем же методикам, что и больные с использованием бальной оценки, при этом мы также учитывали и размеры грыжевого выпячивания и длительность грыженосительства, возраст больных и сопутствующую патологию и все другие факторы, кроме КТ и МРТ исследования, гистологии и спирометрии. Оценку результатов проводили путем профосмотра и контрольного осмотра у 112 пациентов, путем телефонного опроса и анкетирования у 97 пациентов. При этом нами выявлено 10 рецидивов заболевания, что составило 34 (4,8%) от общего числа обследованных больных. Анализ полученных результатов показал, что 8 больных с рецидивами приходится на контрольную группу, и 2 на группу где использовалась балльная оценка выбора способа пластики. Из 108 обследованных больных контрольной группы пластика с использованием местных тканей выполнялась 74 пациентам, комбинированная пластика с использованием полипропиленовой сетки 25 пациентам и пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки 9 пациентам. Из 101 обследованного пациента, которым выполнялась пластика с учетом бальной оценки, пластика с использованием местных тканей выполнялась 29 пациентам, комбинированная пластика с использованием полипропиленовой сетки 38 пациентам и пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки 34 пациентам (табл. 12). Таблица 12 Количество обследованных больных по группам с учетом и без учета балльной оценки Группы больных С учетом балльной оценки Без учета балльной оценки Итого Всего I II III 29 38 34 101 74 25 9 108 103 63 43 209 По срокам возникновения рецидива грыжи 7 человек (3,4%) от общего количества обследованных больных, отмечают появление рецидива в течении первого года после операции, 2 пациентов (1%) в промежутке от 1 года до 3 лет после операции, и 1 (0,5%) через 6 лет после проведенного оперативного лечения, таким образом основное количество рецидивов приходится на первый год после операции. 35 Всего нами выявлено 10 рецидивов заболевания из них было 4 мужчины и 6 женщин, при этом 8 (3,8%) в контрольной группе и 2 (1%) в группе с балльной оценкой (табл. 13). Таблица 13 Количество рецидивов после различных видов пластики с учетом и без учета балльной оценки Количество рецидивов С учетом балльной оценки Без учета балльной оценки Итого Группы больных Всего I II III 0 1 1 2 6 1 1 8 6 2 2 10 В группе больных, которым выполнялась пластика без учета балльной оценки (108 больных) выявлено 8 рецидивов заболевания, что составило 7,4% от обследованных больных данной группы. При этом 6-и из них (5,6%) выполнялась пластика местными тканями, 1 (0,9%) комбинированная пластика край в край с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой, 1 (0,9%) комбинированная пластика с использованием металлических протекторов. Из 8 больных контрольной группы с выявленными рецидивами было 3 мужчин и 5 женщин. В группе больных, которым выполнялась пластика с учетом балльной оценки выявлено 2 рецидива заболевания, что составило 2% от обследованных больных (101) данной группы. При этом в группе больных, которым выполнялась пластика местными тканями рецидивов заболевания выявлено не было, а в группе с комбинированной пластикой край в край и полипропиленовой сеткой 1 рецидив (1%), и в группе, где использовали комбинированную пластику с применением металлических протекторов 1 рецидив (1%). 36 Из 2 больных с выявленными рецидивами в группе с балльной оценкой был 1 мужчина и 1 женщина. Таким образом, важное значение в хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж передней брюшной стенки имеет индивидуальная оценка периоперационных критериев, основанная на тщательном дооперационном обследовании, адекватной предоперационной подготовке, с учетом функциональных нарушений, выборе способа анестезии, интраоперационной оценке морфологического состояния тканей грыжевых ворот и мероприятиях направленных на предупреждение послеоперационных осложнений. Предложенные нами комбинированные способы пластики с учетом бальной оценки этих периоперационных критериев позволят значительно улучшить результаты лечения послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки. ВЫВОДЫ 1. Улучшены результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки на основании учета совокупности периоперационных критериев и предложенных способов комбинированной вентропластики. 2. На основании проведенного анализа литературных данных периоперационных критериев выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж выявлено, что для решения данной проблемы каждый хирург руководствуется своими критериями. Одни авторы ориентируются на клинические данные, другие на всевозможные инструментальные методы исследования, третьи используют различные алгоритмы в выборе способа пластики т.е. не всегда эти критерии учитываются в совокупности. 3. Проведенные клинические исследования (данные КТ И МРТ исследования, данные морфометрии, размера грыжевых ворот, веса, возраста, функционального состояния дыхательной системы, сопутствующих заболеваний, длительности грыженосительства) позволили разработать балльную оценку и определить совокупность периоперационных критериев необходимых для 37 осуществления качественной пластики послеоперационных вентральных грыж. 4. На основании балльной оценки периоперационных критериев послеоперационных вентральных грыж выделено три группы больных: первая – до 9; вторая – с 10 до 18; третья – от 19 и выше баллов. Обоснован выбор способа пластики послеоперационных и рецидивных грыж в каждой группе. Пациентам I группы (до 9 баллов), у которых, как правило, имелись небольшие дефекты и не отмечалось выраженных изменений анатомии тканей передней брюшной стенки, отсутствовали сопутствующие заболевания выполнялась пластика местными тканями дубликатурой апоневроза по общепринятым методикам. Во II группе больных (9-18 баллов) с учетом имеющегося риска натяжения тканей, различных конституционных особенностей влияющих на течение послеоперационного периода целесообразно выполнять комбинированную пластику край в край с дополнительным укрытием линии швов полипропиленовой сеткой, тем самым исключается надобность наложения двухрядных швов, что позволило, избежать повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде и создать оптимальные условия для формирования прочного послеоперационного рубца. В III группе больных с имеющимся высоким риском натяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления, целесообразно применять ненатяжные методики onlay, которые позволяют добиться радикализма реконструкцией дефекта, а не замещением его трансплантатом. 5. При оценке непосредственных результатов лечения больных с послеоперационными грыжами, интраоперационных осложнений вентропластики не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде наблюдались гнойновоспалительные осложнения, кровотечение, серомы, эвентрация, парез кишечника. 6. В основной группе больных в отдаленном периоде выявлено лишь 2 рецидива заболевания, что составило 2% от обследованных больных; тогда как в 38 группе сравнения было 8 (7,4%) рецидивов заболевания. При пластике местными тканями рецидивов заболевания в основной группе больных не выявлено, а в группе сравнения они имелись у 5,6% больных. При комбинированной пластике край в край с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой рецидивов было соответственно у 1% и 0,9%; при комбинированной пластике с использованием металлических протекторов тоже у 1% и 0,9% рецидивов. 7. Индивидуальный подход и систематизация выбора метода оперативного лечения, с использованием предложенных нами вариантов способов комбинированной пластики, у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки с учетом периоперационных критериев позволили значительно улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выбор металлических протекторов (спицы Киршнера или Илизарова), необходимо производить с учетом длины операционной раны. Спицы проводятся интрамускулярно под контролем руки снизу вверх, параллельно краю операционной раны и выводится на 1см выше и латерально от верхнего угла раны. 2. При комбинированной пластике первый ряд узловых швов накладывается на края апоневроза с захватом спиц, на расстоянии 1,5-2см друг от друга, с последующей фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом и дренированием раны по Ридону. 3. Балльную оценку следует проводить с учетом следующих параметров: 1 состояние тканей брюшной стенки по данным КТ и МРТ, 2 результаты морфологических и морфометрических исследований тканей грыжевых ворот, 3 размер грыжевых ворот, 4 вес больного, 5 возраст, 6 функциональное состояние дыхательной системы, 7 Сопутствующие заболевания, 8 длительность грыженосительства, 9 количество рецидивов в анамнезе с максимальным количеством баллов до 5. 39 4. Предоперационная подготовка должна включать в себя: ношение бандажа и дыхательную гимнастику от 2-х до 4-х недель, подготовку кишечника (за 57 дней до операции бесшлаковая диета, за двое суток до операции очистительные клизмы утром и вечером, за сутки до операции слабительные препараты). 5. В выборе анестезиологического пособия, больным с суммой набранных баллов свыше 10, целесообразно проведение комбинированной анестезии (сочетание эндотрахеального наркоза с перидуральным блоком). 6. В послеоперационном периоде удаление спиц производится на 7 сутки при отсутствии гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны. 7. Установленный для шинирования тонкой кишки назоинтестинальный зонд удаляется на 3–5 сутки после операции при восстановлении моторики кишечника (самостоятельное отхождение газов, наличие стула). СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Китиашвили И.З., Печеров А.А., Кучин Ю.В. Выбор анестезиологического пособия в лечении больших и гигантских послеоперационных грыж // Общая реаниматология. – 2008. – Том IV. – № 5. – С. 75–78. 2. Печеров А.А., Кучин Ю.В., Китиашвили И.З., Лечиев И.У. Комплексное обследование и предоперационная подготовка в лечении больших и гигантских вентральных грыж // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Том XV. – № 1 – С. 94. 3. Печеров А.А., Кучин Ю.В., Китиашвили И.З., Лечиев И.У. Анестезиологические и хирургические аспекты вентропластики больших и гигантских грыж // Вестник новых медицинских технологий. – 2008 – Том XV. №1 – С.94-95. 4. Печеров А.А., Кучин Ю.В. Дооперационная КТ– и МРТ– диагностика в выборе способа пластики вентральных грыж // Хирург. – 2008.- №10 – С.33-35. 40 5. Печеров А.А., Кучин Ю.В Комбинированная пластика в лечении послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки // Хирург. – 2008. – № 10. – С. 42–46. 6. Печеров А.А., Егиев В.Н., Кучин Ю.В., Лечиев И.У. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Хирургия им. Н.И. Пирогова – 2009 – № 3 – С. 23– 25. 7. Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю. Комплексное предоперационное обследование и подготовка геронтологических больных в лечении вентральных грыж брюшной стенки // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. – 2009 – Том IV. – № 1. – С. 54–56. 8. Печеров А.А., Кучин Ю.В., Лечиев И.У. Использование металлических протекторов в лечении эвентраций // Вестник новых медицинских технологий. – 2009. – Том XVI. – № 2 – С. 129–131. 9. Грященко О.В., Печеров А.А Сравнительная оценка ушивания лапаротомной раны при эвентрациях и релапаротомиях // Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань. – 1999. – С. 165–169. 10. Грященко О.В., Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Печеров А.А. Сравнительная оценка ушивания лапаротомной раны // Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань. – 2000. – С. 89–93. 11. Грященко О.В., Кучин Ю.В., Печеров А.А. Манометрическая характеристика при различных способах ушивания лапаротомной раны // Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань. – 2000. – С. 48–51. 12. Кучин Ю.В., Мустафин Р.Д., Печеров А.А. Сравнительная оценка способов декомпрессии ЖКТ при острой кишечной непроходимости и перитоните // Сборник "Хирургия на пороге XXI века” Астрахань. – 2000. – С. 44–48. 13. Грященко О.В., Печеров А.А., Кудба Н.Н. Сравнительная манометрическая оценка двух способов ушивания операционной раны // Всероссийская конференция хирургов г. Пятигорск. – 2001. – С. 54. 41 14. Печеров А.А., Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Грященко О.В. Новая пластика вентральных послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Всероссийская конференция хирургов г. Пятигорск. – 2001. – С. 71–73. 15. Кучин Ю.В., Печеров А.А., Кутуков В.Е., Шпехт Д.Ю. Комбинированная пластика в лечении гигантских послеоперационных грыж // Научные труды 4-ой международной научно-практической конференции г. Ростов. 2003 – С. 483. 16. Ничога В.Д., Кучин Ю.В., Кутуков В.Е., Печеров А.А., Азарян С.А. Возможности Магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационных вентральных грыж // Научные труды 4-ой международной научнопрактической конференции г.Ростов. 2003. – С.33. 17. Кучин Ю.В., Печеров А.А., Мустафин Р.Д., Шпехт Д.Ю. Выбор способа герниопластики при обширных вентральных грыжах // Материалы всероссийской конференции хирургов г.Тюмень. – 2003. – С.41. 18. Ничога В.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А., Азарян С.А. МРТ-диагностика дефектов брюшной стенки у больных с послеоперационными грыжами. // Материалы всероссийской конференции хирургов г.Тюмень. – 2003. – С.51. 19. Зурнаджьянц С.А., Ничога В.Д., Кучин Ю.В., Шпехт Д.Ю., Печеров А.А. Патоморфологическая характеристика тканей грыжевых ворот у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки // Труды АГМА Том 29 Астрахань, 2003. – С. 211–214. 20. Печеров А.А., Кучин Ю.В., Кутуков В.В., Шпехт Д.Ю. Способы аллопластики больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004 – С. 101. 21. Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А., Шпехт Д.Ю. Герниопластика после этапных лапаросанаций при перитоните // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». – М., 2004. – С. 102. 42 22. Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А. Реконструкция брюшной стенки после программированных релапаротомий // Всероссийская конференция хирургов г. Томск, 2004. – С. 45. 23. Кучин Ю.В., Печеров А.А., Шпехт Д.Ю. Флуороурацил в лечении гиперэргических реакций после операции Лихтенштейна // III Астраханская Обл. научно-практическая конференция “Лекарство и здоровье человека”. Астрахань 2004. – С. 32. 24. Кучин Ю.В., Печеров А.А., Шпехт Д.Ю. Полимерные аллотрансплантаты в лечении грыж // III Астраханская Обл. научно-практическая конференция “Лекарство и здоровье человека”. Астрахань, 2004. – С. 20. 25. Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А. О качестве жизни больных перенесших перитонит // Сборник "Научные труды АГМА" Астрахань, 2004 – С.58. 26. Печеров А.А., Кучин Ю.В., Кутуков В.В., Шпехт Д.Ю. О рецидиве и выборе операции при вентральных грыжах // Всероссийская конференция хирургов г. Астрахань, 2006г. – С. 116–117. 27 Кучин Ю.В., Печеров А.А., Косолапенков А.Ю., Арбашевский В.Л. Полимерные аллотрансплантаты в лечении паховых грыж // Всероссийская конференция хирургов г. Астрахань, 2006. – С.120. 28. Кучин Ю.В., Печеров А.А., Кудба Н.Н. Вентропластика при обширных послеоперационных грыжах // Материалы международного конгресса «Современные технологии в хирургии» Ростов, 2005. – С. 128. 29. Кучин Ю.В., Мустафин Р.Д., Парфенов Л.Л., Печеров А.А. Хирургические и анестезиологические аспекты вентропластики после многократных релапаротомий при перитоните // Всероссийская конференция хирургов г. Астрахань, 2006. – С. 151. 30. Кучин Ю.В., Мустафин Р.Д., Парфенов Л.Л., Печеров А.А. Хирургические и анестезиологические аспекты вентропластики после перенесенного перитонита // Сборник "Актуальные вопросы современной медицины”. Труды АГМА Том 35 LIX Астрахань, 2007. – С. 396–398. 43 31. Печеров А.А., Новикова О.М. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // Хирург. – 2011. – № 12. – С. 19–22. 32. Печеров А.А., Новикова О.М. Бальная оценка периоперационных критериев в выборе способа пластики вентральных грыж // Хирург. – 2012. – № 1. – С. 15–19. 33. Ярема И.В., Николаев Н.М., Налетов В.В., Фомин В.С., Аксенова С.Ю., Харламова С.А., Печеров А.А. Обтурационная высокая кишечная непроходимость на фоне дуоденального дивертикула // Хирург. – 2012. – № 2. – С. 63–67.
