Доклад Швецова М.Ю. - Служба медицинской профилактики

Хроническая болезнь почек: актуальность проблемы, принципы раннего выявления и
профилактики
М.Ю. Швецов
ведущий научный сотрудник отдела нефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного
здоровья человека Первого Московского медицинского государственного университета имени
И.М. Сеченова, г. Москва
Пандемия хронических болезней и кризис системы здравоохранения ХХI века:
• Сахарный диабет, хронические болезни сердца, легких, почек или их сочетания
отмечаются у каждого второго жителя планеты
• В США на сегодняшний день 3 из 4 долларов, расходуемых на нужды
здравоохранения, выделяются на лечение хронических болезней и их осложнений
• Число людей, страдающих хроническими болезнями, растет во всем мире; наиболее
быстро - в странах с низким и средним доходом
• Высокотехнологичные методы интенсивной и заместительной терапии позволяют
спасти жизнь, но далеко не всегда – сохранить ее качество, трудоспособность и
социальную активность
• Простые и доступные методы профилактики используются крайне неэффективно,
болезни выявляются поздно, а лечение ведется бессистемно, отсутствует мотивация
пациентов и приверженность здоровому образу жизни
Распространенность терминальной почечной недостаточности в США
Стоимость лечения терминальной почечной недостаточности в США
Социально-экономическое значение проблемы ТПН в России:
Средний возраст больных, получающих заместительную терапию (ЗПТ) в России, – 47
лет, т.е. страдает, в первую очередь, активная, трудоспособная часть населения.
Стоимость 1 процедуры гемодиализа в среднем по России составляет 3-8 тыс. руб.;
стоимость лечения одного пациента в течение года (165 диализов) – 0,5-1,5 млн. руб.
По данным регистра РДО число больных ТПН, получающих ЗПТ за период 1998-2005
г., увеличилось с 66 до 115 человек на млн. населения.
Обеспеченность населения России ЗПТ остается в 6 раз ниже, чем в странах ЕС, т.е. 5
из 6 больных ТПН погибают, не получая диализа ввиду его недоступности.
Факторы сердечно-сосудистого риска при ХБП:
• Сохраняют значение известные общепопуляционные факторы риска.
• Начиная с 3А стадии, иногда и раньше усугубляется выраженность нарушений,
входящих в общепопуляционные факторы риска:
– артериальная гипертония
– гиперлипидемия
– снижение толерантности к углеводам
– гиперурикемия
• На 3Б-4 стадиях ХБП присоединяются и начинают доминировать «почечные» факторы
риска:
– снижение СКФ
– анемия
– гиперфосфатемия, повышение фосфорно-кальциевого произведения, повышение
ПТГ, кальциноз сосудов
– синдром белково-энергетической недостаточности
Диализ – верхушка айсберга:
Диализ составляет видимую дорогостоящую часть лечения, но это лишь верхушка
айсберга.
Распространенность хронической болезни почек намного шире, чем показывают
диализные регистры.
Уже начальное снижение функции почек неблагоприятно влияет на прогноз, резко
повышая риск сердечно сосудистых заболеваний; в результате большинство пациентов
не доживает до диализа.
Негативные социально-экономические последствия эпидемии хронической болезни
почек намного глубже, чем большие затраты на диализ.
Цели нефропротективной стратегии:
Уменьшение
распространенности
в
популяции
терминальной
недостаточностью
Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности
Сохранение качества жизни, трудоспособности
почечной
Пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений:
САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.
САД >1б0 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.)
Сахарный диабет
Метаболический синдром
≥ 3 факторов риска
ПОМ:
– ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
– УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии
– Увеличение жесткости стенки артерий
– Повышение сывороточного креатинина
– Уменьшение СКФ
– Микроальбуминурия или протеинурия
Ассоциированные клинические состояния
Хроническая болезнь почек (ХБП):
Понятие, объединяющее всех людей с наличием:
• признаков повреждения почек (белок и другие отклонения в анализах мочи,
изменения в почках по данным УЗИ и т.д.) И / ИЛИ
• снижения фильтрационной функции
Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение НЕ МЕНЕЕ
3 МЕСЯЦЕВ
Что дает концепция ХБП?
Позволяет выявить не только нуждающихся в диализе/трансплантации почки, но и
входящих в группу риска.
Раннее выявление заболеваний почек и ранее начало нефропротективной терапии.
Помогает найти общий язык нефрологам, терапевтам, кардиологам, эндокринологам и
др. специалистами, соединить их усилия в борьбе с болезнями почек.
Преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания.
Планирование развития службы заместительной почечной терапии (диализ,
трансплантация), исходя из реальных потребностей.
Факторы риска хронической болезни почек:
Сердечно-сосудистые заболевания:
Артериальная гипертония
Распространенный атеросклероз
Сердечная недостаточность
Нарушения обмена веществ:
Сахарный диабет
Ожирение
Повышение холестерина
Нарушения пуринового обмена
Образ жизни, характер питания и вредные привычки:
Табакокурение
Употребление наркотиков
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение)
Злоупотребление пищевыми добавками
Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение
Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых
металлов и др. токсинами
Малоподвижный образ жизни
Другие заболевания:
Аутоиммунные болезни
Хронические вирусные и бактериальные инфекции
Злокачественные опухоли
Обструктивные заболевания мочевых путей
Перенесенная острая почечная недостаточность, нефропатия беременных
Перенесенные хирургические операции на почках
Демографические показатели:
Возраст старше 50 лет
Мужской пол
Принадлежность к этническим меньшинствам
Низкий социальный и образовательный уровень
Наследственность и нарушения развития:
Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет у прямых
родственников
Нарушения внутриутробного развития, гипотрофия
Аплазия, гипоплазия почки
Скрининг и выявление ХБП, показания к обследованию:
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Распространенный атеросклероз, сердечная недостаточность
Обструктивные заболевания мочевых путей (камни, заболевания простаты,
нейрогенный мочевой пузырь)
Аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (СКВ, РА, васкулиты, ПИЭ,
HBV-, HCV-инфекция, ВИЧ)
Регулярный прием анальгетиков и НПВП
Для диагностики хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и
недорогих диагностических исследований:
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчетной скорости
клубочковой фильтрации
Ультразвуковое исследование почек
У больных с отсутствием белка в общем анализе мочи – тест на микроальбуминурию
Протеинурия/микроальбуминурия:
• Интегративный маркер повреждения почек (нарушения целостности БМК клубочков и
повреждения или дисфункции канальцевого аппарата).
•
•
•
•
Маркер дисфункции эндотелия. Доказанный фактор риска сердечно-сосудистых
осложнений и смертности.
При сахарном диабете и гипертонической болезни тест на микроальбуминурию
выявляет поражение почек на ранней стадии, когда общий анализ мочи еще не
показывает изменений. При наличии достоверной протеинурии определять
альбуминурию считается нерентабельным.
Более корректно исследовать суточную мочу или в разовой пробе мочи рассчитывать
отношение концентрации общего белка (альбумина) и креатинина.
Возможна
функциональная
микроальбуминурия/протеинурия
(беременность,
лихорадка, физические перегрузки). Необходимость повторных исследований!
Уровень альбумина
Уровень общего
белка
Альбумин/
креатинин в Белок в суточной
разовой
моче
Название
порции мочи
Нормоальбуминурия
<30 мг/сут
<2,5 мг/ммоль 0
(<17
мг/г)
для мужчин
<3,5мг/ммоль
(<25
мг/г)
для женщин
Микроальбуминурия
30-300 мг/сут 2,5-30
0
мг/ммоль
(17-250 мг/г)
для мужчин
3,5-30
мг/ммоль
(25-355 мг/г)
для женщин
Минимальная
(«следовая»)
0,05-0,4 г/сут
протеинурия
Умеренная протеинурия
>30 мг/ммоль 0,5-0,9 г/сут
>300 мг/сут
(>355 мг/г)
Выраженная протеинурия
1,0-2,9 г/сут
Массивная
(«нефротическая»)
≥3,0 г/сут
протеинурия
Альбумин
суточной
моче
в
Методы оценки фильтрационной функции:
Уровень креатинина крови не всегда точно отражает состояние фильтрационной
функции (может завышать!). Необходимо учитывать антропометрические особенности
больного, пол и возраст, определяющие мышечную массу креатинин – «сырой»
показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно
использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное
снижение СКФ) и для динамического контроля.
При СКФ≥ 60 мл/мин предпочтительнее определение клиренса креатинина в пробе
Реберга при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема.
Формулы Cockcroft-Gault и MDRD позволяют избежать трудностей, ошибок и затрат,
связанных с необходимостью определения уровня креатинина в суточной моче. Они
предпочтительны для скрининга, амбулаторных обследований и у больных с СКФ ниже
60 мл/мин.
10 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ПОЧКИ ЗДОРОВЫМИ:
1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление
консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления.
2. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко.
3. Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года.
4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
5. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца!) –
по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю.
6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них
отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не заниматься самолечением, не
увлекаться пищевыми добавками
7. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами,
инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту
8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной
области и органов таза, ног.
9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина
крови.
10. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние
почек (общий анализ мочи, креатинин крови, УЗИ– 1 раз в год).
Диета:
1. строгое ограничение натрия;
2. коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение животных жиров и
высококалорийных продуктов);
3. коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и субпродуктов,
колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада,
крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него);
4. коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики,
бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад);
5. коррекция фосфорно-кальциевого обмена;
6. показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, фрукты).
Дозированные физические нагрузки не менее 30 минут 3 раза в неделю.
Устранение избыточного веса
Исключение вредных привычек
Правильный режим дня
Устранение психотравмирующих факторов, аутотренинг и др.
Школы пациентов, просвещение:
Просвещение условно здорового населения:
– Центры Здоровья
– Образовательные учреждения
– СМИ
Школы пациентов с ХБП
Школы больных, готовящихся к началу лечения диализом
Ожидаемый
социально-экономический
эффект
реализации
программы
развития
нефрологической помощи:
Увеличение работоспособной части населения.
За счет продления додиализной стадии ХБП, как минимум, на 3-4 года – уменьшение
потребности в дорогостоящей заместительной почечной терапии.
Снижение затрат на лечение сердечно-сосудистых осложнений (госпитализации,
лекарственное обеспечение).
Увеличение продолжительности жизни и рождаемости.