Дирекция по медицинскому обеспечению ЗСЖД

МУЗ МИАЦ ГУЗ мэрии г. Новосибирска
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВОЙ РЕАНИМАЦИИ
Фомичев В.А.
Новосибирск
2010
Пятидесятилетний опыт применения комплекса мероприятий сердечнолегочно-мозговой реанимации (СЛРМ) доказывает возможность оживления
пострадавшего в тех случаях, когда его смерть наступила не в результате
процессов разрушения жизненно важных структур организма. Но необходимо
помнить, что оживление человека имеет смысл только тогда, когда существует
возможность восстановить функцию центральной нервной системы.
СЛРМ в полном объеме может быть осуществлена лишь в
специализированных отделениях реанимации, куда должны доставляться после
успешно проведенной сердечно-легочной реанимации пострадавшие под
наблюдение реаниматолога и невролога. Представленная в настоящем
руководстве схема является первичным звеном СЛРМ, которое на практике
следует признать обязательным для всего медицинского персонала лечебнопрофилактических учреждений.
Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью
к гипоксии именно клеток коры головного мозга. Деструкция их начинается с
первой минуты умирания, однако, в первые 5 минут при нормальной
температуре гипоксические изменения большей частью обратимы. На
длительность клинической смерти, кроме сроков отсутствия кровообращения,
оказывает характер и продолжительность развития процессов умирания. Если
компенсаторные возможности организма близки к исчерпывающему уровню, то
и длительность клинической смерти короче, чем у исходно здорового человека.
Тем не менее, в соответствии с рекомендациями Международного
согласительного комитета по реанимации (2005) необходимо:
1. Максимально раннее начало СЛРМ;
2. Обеспечение наиболее ранней электрической дефибрилляции.
1.
2.
3.
4.
5.
Диагностика клинической смерти
Диагноз ставится на основании следующих признаков:
Потеря сознания. Обычно наступает через 10-15 сек после остановки
кровообращения.
Сохраненное
сознание
исключает
остановку
кровообращения.
Отсутствие пульса на сонных артериях. Говорит о прекращении
кровообращения. Определять пульсацию необходимо не менее 10 сек, чтобы
не пропустить брадикардии, разгибание шеи облегчает определение.
Отсутствие самостоятельного дыхания или дыхание агонального типа. Не
следует тратить время на выяснение есть ли дыхание с помощью зеркала.
Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным
сокращением мышц шеи и дыхательных мышц.
Расширение зрачков с утратой фотореакции. Явное расширение зрачков
наступает через 40-60 сек, а максимальное – через 90-100 сек. Не стоит
ждать полного развития этого признака.
Изменение цвета кожных покровов.
Попытки измерения АД, определения пульсации на периферических
сосудах, аускультации сердечных тонов не должны использоваться для
диагностики клинической смерти. Несколько «преждевременная» СЛРМ при
явлениях неэффективного кровообращения может способствовать стабилизации
и улучшению состояния пострадавшего.
-
-
Ограничения показания к СЛРМ
Нецелесообразна СЛР (Приказ 73 МЗ РФ):
травма несовместимая с жизнью;
больные с тяжелой интоксикацией на почве хронического заболевания в
терминальной стадии;
инкурабельные онкологические больные в 4 стадии заболевания;
состояние биологической смерти.
Достоверные признаки биологической смерти
1. Трупные пятна через 2-4 часа после остановки сердца.
2. Трупное окоченение через 2-4 часа после остановки сердца, максимум к
концу первых суток.
3. Снижение температуры тела.
Признаки биологической смерти до появления достоверных признаков:
отсутствие сердечной деятельности более 30 минут в условиях комнатной
температуры;
отсутствие дыхания;
максимальное расширение зрачков и отсутствие фотореакции;
отсутствие роговичного рефлекса.
Стадии и этапы сердечно-легочно-мозговой реанимации
Человек, для которого проведение СЛРМ не является профессией,
подвергается при этой проблеме сильному эмоциональному воздействию. В
этой связи для избежания ошибочных действий необходимо соблюдение
алгоритма СЛР. Эту последовательность мы рассмотрим ниже, а пока общие
положения.
1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым
оказался возле пострадавшего. Если реанимирующий один, то во время
проведения СЛР голосом пытается вызвать помощь. Если
реанимирующих как минимум двое, то один начинает СЛР, а другой
вызывает помощь и возвращается к реанимирующему.
2. Реанимационные мероприятия начинаются в том месте, где обнаружен
пострадавший, не следует его куда-нибудь переносить.
3. Массаж
сердца
следует
начинать
без
предварительной
дифференцированной диагностики генеза остановки сердца.
Стадии и этапы сердечно-легочно-мозговой реанимации (по П.Сафару)
1. Элементарное поддержание жизни (проводится медицинским и
немедицинским персоналом).
Этап А – обеспечение проходимости дыхательных путей
Этап В – искусственное дыхание.
Этап С.-. наружный массаж сердца
2 Дальнейшее поддержание жизни (проводится медицинским персоналом).
Этап D – лекарственная терапия
Этап Е – электрокардиографическая диагностика.
Этап F – дефибрилляция
3. Длительное поддержание жизни (проводится реаниматологами):
Этап G.- оценка состояния больного, установление причин смерти.
Этап Н – восстановление нормальной функции головного мозга.
Этап I – интенсивная терапия последствий клинической смерти
В некоторых случаях нет необходимости в выполнении всех этапов
реанимации, но последовательность мероприятий должна быть сохранена.
Алгоритм базовой реанимации (2005).
Больной без сознания? (проверить)
Позвать на помощь
Открыть дыхательные пути
30 компрессий грудной клетки
2 вдувания в пострадавшего
30 компрессий грудной клетки
ЭЛЕМЕНТАРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ
Этап А. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Этот прием СЛР иногда обеспечивает успех оживления в целом.
Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются: западение
языка, обструкция дыхательных путей инородными телами. Наиболее часто
реанимирующий сталкивается с западением языка к задней стенки глотки. При
частичной обструкции выслушивается шумное дыхание с участием
вспомогательной мускулатуры. При полной обструкции дыхательных путей
отмечаются активные, но безуспешные попытки сделать вдох, которые через
несколько минут сменяются остановкой дыхания, а затем сердца. Поэтому
необходимо выполнить мероприятия по восстановлению проходимости
дыхательных путей.
Основным способом раскрытия дыхательных путей является тройной
прием Сафара по дыхательным путям состоящий из: запрокидывания головы,
выдвижения нижней челюсти и открытия рта.
1. Запрокидывание головы. Реанимирующий кладет руку на лоб
пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания,
другой рукой поднимает сзади за шею. Не применяется при
повреждении шейного отдела позвоночника.
2. Выдвижение нижней челюсти, чтобы верхние и нижние зубы были на
одном уровне, проводится за подбородок или за его углы.
3. Открытие рта и контроль ротоглотки. При необходимости удаление
инородных тел любым способом быстро.
Для удаления инородных тел существуют еще два приема.
1. 3-4 резких и достаточно сильных удара ладонью по позвоночнику
между лопатками в положении на боку, что создает перепады давления
в дыхательных путях и смещает инородное тело.
2. 3-5 резких надавливания на эпигастральную область вверх по
направлению к грудной клетке в положении пострадавшего на спине
также приводит к изменениям давления в верхних дыхательных путях.
Прием травматичен. Но может использоваться, если пострадавший на
ногах. При этом реанимирующий обхватывает пострадавшего сзади
обеими руками, сводя их в «замок», а затем резко поднимает
пострадавшего к себе, резко надавливая на эпигастральную область.
Далее хотя идет Этап В Искусственная вентиляция легких, по
алгоритму реанимации необходимо реализовать Этап С (наружный
массаж сердца). Разберем этап С.
При давлении на грудину сердце сжимается между позвоночником и
грудиной, и кровь выталкивается в сосуды. На процесс выталкивания крови
влияет также изменяющееся, но отрицательное давление в грудной клетке.
После прекращения давления на грудину грудная клетка в силу эластичности
расправляется, и кровь вновь заполняет сердце.
Следует соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:
1. Пострадавший должен лежать на твердой поверхности, иначе сдавление
приводит к смещению всего тела, а не к опорожнению камер сердца.
2. Пострадавший находится на уровне колен реанимирующего. Плечи
реанимирующего параллельно грудине больного, давление прямыми руками
за счет усилия спины.
3. Точка приложения давления соответствует проекции желудочков сердца на
переднюю грудную стенку (нижняя треть грудины).
4. Сдавление грудины производят нижней частью ладони, положив одну
ладонь на другую.
5. Сила должна быть достаточной, при этом грудина смещается к позвоночнику
на 4-5 см. Частота компрессий не менее 90 в минуту, а оптимальное
количество 100 в минуту. Наружный массаж сердца обеспечивает только
транспорт крови и его нужно сочетать с ИВЛ.
Обе манипуляции проводятся со стороны, где стоит спасающий. Нагнетание
воздуха следует после компрессии грудной клетки, а не одновременно.
После интубации трахеи об этой особенности можно забыть.
Для ИВЛ экспираторным способом минимально необходимым дыхательным
объемом считается двойная физиологическая норма 800—1200 мл. Дыхание
такого объема расправляет альвеолы и стимулирует дыхательный центр.
Желательно использовать для этой цели кислород. Существует два способа
экспираторной терапии «рот в рот» и «рот в нос». Но при любом следует
помнить о защите реаниматора. Для этого используют воздуховоды,
комбитьюбы, лицевые маски с клапаном, мешки Амбу и другую
реанимационную аппаратуру. После глубокого вдоха из легких реаниматора
или накопителя аппарата воздух вдувают в дыхательные пути пострадавшего.
Время вдоха 1-2 сек, далее пассивный выдох. После того, как грудная клетка
под визуальным контролем вернулась в исходное положение можно сделать
второй вдох.
Еще раз следует подчеркнуть правила герметичности в избранной
системе. При использовании мешка Амбу запрокидывается голова
пострадавшего одной рукой и одновременно маска прижимается к лицу
пациента. Рот при этом закрывается, и воздух поступает через нос. Сжатие
мешка проводится другой рукой. Необходимо прижимать лицо к маске, а не
маску к лицу. Навык требует практики. Применение воздуховодов облегчает
ИВЛ.
Показания к прямому массажу сердца остаются прежними:
1. Множественные переломы ребер
2. Тампонада сердца
3. Неэффективность закрытого массажа сердца
4. Полостная операция.
5. Выраженные кифосколиотические изменения грудной клетки.
Эффективность реанимационных мероприятий оценивается по следующим
признакам:
1. Сужение зрачка и появление реакции зрачков на свет.
2. Появление пульсации на сонных артериях и сохранение ее после
прекращения компрессий.
3. Восстановление самостоятельного дыхания.
Изменения 2005 года:
1. Закрытый массаж сердца с минимальным прерыванием является
приоритетным направлением СЛР.
2. Оптимальная частота компрессий к частоте вдохов – 2:30 вне зависимости
от числа участников.
Если на протяжении 30-40 минут зрачки остаются широкими, роговичный
рефлекс отсутствует, самостоятельная сердечная деятельность и дыхание не
восстанавливаются можно констатировать биологическую смерть. При
проведении наружного массажа сердца возможны травмы, реаниматор должен
их избегать.
Дальнейшее поддержание жизни.
Этап Д. Лекарственная терапия при СЛР.
Лекарственная терапия является важной составляющей при проведении
СЛР. Внутрисердечный путь введения применяется только тогда, когда
невозможен внутривенный или эндотрахеальный, т.к. приблизительно в 40%
случаев приводит к повреждению сосудов сердца. Внутрисердечную пункцию
проводят иглой 10-12 см в 4 межреберье слева по парастернальной линии.
Наиболее предпочтителен внутривенный путь введения. При этом
периферическая вена катетеризуется, т.к. пункция при проведении СЛР весьма
ненадежна. Катетеризация центральной вены возможна, если она займет то же
время, что и катетеризация периферического сосуда. При введении препарата в
периферическую вену его обязательно разводят в 10 мл физиологического
раствора.
При интубированной трахее возможен и внутритрахеальный путь
введения, причем из препаратов только бикарбонат натрия и хлорид кальция
значимо повреждают альвеолы. При эндотрахеальном способе введения доза
препарата увеличивается в 3-5 раз, и он обязательно разводится в 10 мл
стерильного раствора.
После восстановления сердечной деятельности центральная вена
катетеризуется обязательно. При сложностях с катетеризацией вены отдельный
член реанимационной бригады может выполнить венесекцию с обязательной
катетеризацией.
Адреналин вводится при любом генезе остановки сердца по 1 мл
официнального раствора через каждые 3-5 минут СЛР. Эффективность больших
доз подтверждения не получила.
Бикарбонат натрия. Показания к применению: исходная гиперкалиемия,
исходный
ацидоз
подтвержденный
данными
КОС,
передозировка
трициклических антидепрессантов. Используется при возможности контроля
КОС в дозе 50 мл 8,4% раствора.
Атропин. Показан при асистолии и при урежении самостоятельного
сердечного ритма менее 50 в минуту. Применяется в дозе 0,5 мг внутривенно.
Считается, что доза более 3 мг за период СЛР неэффективна.
Этап Е. Электрокардиографическая диагностика.
Следует провести как можно раньше после начала этапов А,В,С, чтобы
провести дифференциальный диагноз между:
1. Фибрилляцией желудочков,
2. Электрической асистолией,
3. Отсутствием пульса с атипичными комплексами на ЭКГ, так называемой
электромеханической диссоциацией.
Фибрилляция желудочков требует немедленной электрической дефибрилляции.
Два других варианта остановки сердца проведения дефибрилляции не требуют.
Эффективность прекардиального удара сомнительна.
Этап F. Дефибрилляция.
Следует выполнить как можно раньше. В стационаре время проведения в
пределах 2 минут, вне стационара – в пределах 5 минут. Фибрилляция
представляет собой некоординированное сокращение отдельных мышечных
волокон, при котором функция сердечного насоса прекращается, если не
остановить фибрилляцию, она перейдет в асистолию.
Пока готовится дефибриллятор, проводится комплекс сердечно-легочной
реанимации. Если фибриллярные осцилляции небольшой частоты, низкие,
неправильной формы, то это мелковолновая фибрилляция. Она свидетельствует
о выраженной гипоксии миокарда и проведение в этот момент дефибрилляции
неэффективно. Продолжается комплекс сердечно-легочной реанимации до тех
пор, пока осцилляции не станут крупные, более-менее правильной формы.
При проведении дефибрилляции участки кожи, к которой приложат
электроды, смазывают электродной пастой или обильно смачивают
физиологическим раствором салфетки, подкладываемые под пластины
электродов.
Энергия заряда составляет для бифазного дефибриллятора 150 Джоулей,
для монофазного – 360 Джоулей. При повторных разрядах величина заряда не
изменяется.
Один электрод помещают справа от грудины ниже ключицы, а второй в
области проекции верхушки сердца таким образом, чтобы максимум мышечной
массы сердца, оказалось, по пути прохождения электрического тока.
Непосредственно перед дефибрилляцией необходимо отстранится от
пострадавшего и не касаться металлических частей капельницы и других
предметов, находящихся на теле пострадавшего.
Если после разряда сердечная деятельность не восстановлена, то
продолжается комплекс сердечно-легочной реанимации, и на фоне
крупноволновой фибрилляции снова попытка дефибрилляции.
После успешной дефибрилляции пострадавшие требуют длительного
интенсивного контроля, т.к. фибрилляция желудочков имеет тенденцию к
возобновлению. Достоверная диагностика фибрилляции желудочков возможна
только с помощью ЭКГ, однако, проведение дефибрилляции в отсутствие ЭКГконтроля вполне оправдано.
Прекращение СЛР возможно через 30 минут ее неэффективности, при
согласии всех членов бригады.
Меры по усилению эффективности СЛР.
В случаях успешной СЛР следует направить усилия на достижение
благоприятных результатов церебральной реанимации. Для этих целей
используется гемодилюция (гематокрит 35-37%)рефортаном, гелофузином,
волювеном и т.д. Другими важными направлениями в этой связи является
использование гепарина в дозе 1-1,5 мг/кг через 6 часов и, при необходимости,
допмина в дозе 0,5-0,1 мг/кг/час(5-10 мкг/кг/мин). Указанные препараты
используются для ликвидации эффектов гипокоагуляции и устранения
артериальной гипотонии. Причем эффективность гепарина определяется
контролем свертываемости, а систолическое АД поддерживают выше 100 мм
рт. ст.
Следует иметь в виду, что наиболее частой ошибкой раннего
постреанимационного периода является раннее прекращение ИВЛ. В этой связи
рекомендуется продление ИВЛ до восстановления сознания или значительной
положительной динамики в этом направлении, а также стабильных параметров
гемодинамики в течение 3-4 часов.
После успешной церебральной реанимации тяжесть состояния больного
будет определяться выраженностью пост реанимационной болезни. Это
состояние, возникающее в связи с процессами умирания, реанимационными
мероприятиями на фоне предшествующей патологии.
Для нее характерно:
- неустойчивость гемодинамики, газообмена и других физиологических
функций;
- наклонность к гиповолемии, кризису микроциркуляции;
- всплеск катаболических процессов;
- нарушение проницаемости клеточных мембран и сосудистых барьеров;
- гиперэндотоксемия и интоксикация;
- резкое ослабление имунной защиты.
РЕЗЮМЕ
При фибрилляции желудочков и возможности проведения
дефибрилляции в первые минуты клинической смерти СЛР начинают с
нанесения электрического разряда 360 дж при монофазной форме импульса
и 150 дж – при бифазной.
При невозможности быстро нанести электрический разряд, СЛР
начинается с проведения закрытого массажа сердца, стремясь как можно
быстрее обеспечить проведение дефибрилляции.
Компрессии грудной клетки должны быть с частотой 100 в минуту,
соотношение компрессии и декомпрессии 1:1.
Основной способ ИВЛ масочный, соотношение компрессий и
дыхания у взрослых 30:2, использовать 100% кислород, не прерывать
массаж и ИВЛ более чем на 30 сек.
Параллельно СЛР катетеризуется крупная или центральная вена.
Адреналин вводят каждые 3-5 минут СЛР.
При отсутствии эффекта от дефибрилляции выполняют повторную
дефибрилляцию. При неэффективности – снова дефибрилляцию.
Действуют по схеме: препарат – массаж сердца и ИВЛ –
дефибрилляция: амиодарон (кордарон) 300 мг – нет эффекта через 5 мин
повторное введение амиодарона 150 мг – дефибрилляция.- нет эффекта.-.
лидокаин 1,5 мг/кг .-.дефибрилляция.-.нет эффекта.- через 3 мин повторяют
введение лидокаина в той же дозе и снова выполняют дефибрилляцию.
При асистолии и электромеханической диссоциации дефибрилляцию
не проводят.
Асистолия чаще всего является причиной рефлекторной остановки
сердца, несколько реже в нее переходят нарастающая тахи - и брадикардия.
При электромеханической диссоциации в первую очередь причиной,
вызвавшей остановку сердца является гиповолемия, нарушения ВЭО и
КОС, гипотермия, эмболии и другие в основном медленно развивающиеся
патологические процессы.