К вопросу о патогенетическом полиморфизме атопических

1
Í. Ï. Òîðîïîâà

Ñîáîòþê Í. Â.. Êðèâöîâà Ë. À., 2003
Í. Â. Ñîáîòþê, Ë. À. Êðèâöîâà
Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌÅ
ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé ¹ 2 (çàâ. ïðîô. Ñîáîòþê Í. Â.)
è êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé ¹ 1 (çàâ. ïðîô. Êðèâöîâà Ë. À.)
Îìñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ÐÔ
Îäîáðåííàÿ Ñîþçîì ïåäèàòðîâ Ðîññèè íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà «Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò ó äåòåé:
äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà» (Ìîñêâà, 2000)
ÿâèëàñü âàæíûì øàãîì ê åäèíîìó ïîíèìàíèþ ïðîáëåìû
âðà÷àìè ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Ïðåäëîæåííîå îïðåäåëåíèå àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà (ÀÄ) ó äåòåé äàåò ïðàêòè÷åñêîìó âðà÷ó äîñòàòî÷íî îïðåäåëåííûå îðèåíòèðû
âåðèôèêàöèè çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå, ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê àòîïèè, âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ïîâûøåíèå óðîâíÿ
ñûâîðîòî÷íûõ IgE è ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ñïåöèôè÷åñêèì (àëëåðãåííûì) è íåñïåöèôè÷åñêèì ðàçäðàæèòåëÿì.
Êëþ÷åâûå ïîëîæåíèÿ, îïðåäåëÿþùèå ÀÄ, íàèáîëåå
ïîëíî õàðàêòåðèçóþò ïîíÿòèå «àòîïèÿ», êîòîðîå íè â
êîåì ñëó÷àå íåëüçÿ îòîæäåñòâëÿòü ñ àëëåðãèåé.
Òåðìèí «àòîïèÿ» (îò ãðå÷. atopos — íåîáû÷íûé,
íåîáû÷íàÿ, ñòðàííàÿ áîëåçíü) îáúåäèíÿåò ëèøü âíåøíèå
êëèíè÷åñêèå, â êàêîé-òî ñòåïåíè ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ è íå ðàñêðûâàåò ïàòîãåíåòè÷åñêèå
ìåõàíèçìû åãî ðàçâèòèÿ. ÀÄ — ýòî è IgE-îïîñðåäîâàííûå
(èñòèííîàëëåðãè÷åñêèå) ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, è èçìåíåíèå êîæíîãî ïîêðîâà, âîçíèêàþùåå ïðè ò. í. ëèáåðàòîðíîì (ïñåâäîàëëåðãè÷åñêîì) ïðîöåññå è, íàêîíåö, íåéðîïåïòèä-îïîñðåäîâàííûå ðåàêöèè
(ñóáñòàíöèÿ Ð, êàëüöèòîíèíãåíïîäîáíûé ïåïòèä, íåéðîòåíçèíû À è Â, ïðîäóöèðóåìûå Ñ-âîëîêíàìè).
Ñ ïîçèöèè òàêîãî ïîäõîäà ê ïîíèìàíèþ òåðìèíà «àòîïèÿ», íåëüçÿ ãîâîðèòü î «ïàòîãåíåòè÷åñêîì ïîëèìîðôèçìå
àòîïè÷åñêèõ è ïñåâäîàëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé» (ñòàòüÿ ×åáóðêèíà À. Â. è Ðåïèíîé È. Å.). Ðå÷ü ìîæíî âåñòè ëèøü
î ïàòîãåíåòè÷åñêîì ïîëèìîðôèçìå àòîïè÷åñêèõ ðåàêöèé.
Ðàññìàòðèâàÿ àòîïèþ êàê áîëåå øèðîêîå ïîíÿòèå,
÷åì IgE-îïîñðåäîâàííàÿ àëëåðãèÿ, ìû íå âèäèì ïðîòèâîðå÷èÿ â êëþ÷åâîì ïîëîæåíèè ïðîãðàììû «Àòîïè÷åñêèé
äåðìàòèò ...» (2000), ïîä÷åðêèâàþùåì, ÷òî «çàáîëåâàíèÿ
êîæè, ôåíîòèïè÷åñêè áëèçêèå àòîïè÷åñêîìó äåðìàòèòó,
íî íå èìåþùèå àòîïè÷åñêîé îñíîâû ïàòîãåíåçà, íå ÿâëÿþòñÿ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì».
Íàëè÷èå â ïàòîãåíåçå àòîïèè ñïåöèôè÷åñêèõ (èììóííûõ) è íåñïåöèôè÷åñêèõ (íåèììóííûõ) ìåõàíèçìîâ
ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ðàçëè÷íûõ
êëèíè÷åñêèõ (ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàòîãåíåçà) âàðèàíòîâ àòîïè÷åñêèõ áîëåçíåé â öåëîì è ÀÄ, â ÷àñòíîñòè. Ïðè ýòîì
ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ó îäíîãî èíäèâèäà ïðåîáëàäàþùèìè ÿâëÿþòñÿ èììóííûå ìåõàíèçìû, ó äðóãîãî —
íåèììóííûå, è, íàêîíåö, âîçìîæíû âàðèàíòû, êîãäà
ó îïðåäåëåííîé ÷àñòè áîëüíûõ ïðåäñòàâëåíû îáà ýòèõ
ìåõàíèçìà â ðàçëè÷íîì ñîîòíîøåíèè [2].
Òàêàÿ âàðèàáåëüíîñòü êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî
ãåíû, êîäèðóþùèå ïðèçíàêè àòîïèè, ðàñïîëàãàþòñÿ íà
ðàçíûõ õðîìîñîìàõ [6] è ïåðåäàþòñÿ ïî íàñëåäñòâó íåçàâèñèìî äðóã îò äðóãà. Ýòî ôóíäàìåíòàëüíîå ïîëîæåíèå
ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâûì â ïàòîãåíåòè÷åñêîì ïîëèìîðôèçìå
àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Äîìèíèðîâàíèå ýêñïðåññèè
ãåíîâ, êîäèðóþùèõ èììóííûå ìåõàíèçìû àòîïèè, âåäåò
ê ôîðìèðîâàíèþ IgE-îïîñðåäîâàííîãî ÀÄ, òîãäà êàê ïðè
ïðåèìóùåñòâåííîé ýêñïðåññèè ãåíîâ, êîäèðóþùèõ íåèììóííûå (íåñïåöèôè÷åñêèå) ìåõàíèçìû, ôîðìèðóåòñÿ
ïñåâäîàëëåðãè÷åñêèé âàðèàíò ÀÄ. Èìåííî ýòèìè äâóìÿ
âàðèàíòàìè â ðàáîòå ×åáóðêèíà À. Â. è Ðåïèíîé Å. À.
ïðåäñòàâëåíà 1-ÿ è 3-ÿ ãðóïïà íàáëþäàâøèõñÿ áîëüíûõ.
×òî êàñàåòñÿ 2-é ãðóïïû áîëüíûõ, òî íà íàø âçãëÿä, îíà
êðàéíå íåîäíîðîäíà: çäåñü è äåòè ñ ïåðâè÷íûìè èììóíîäåôèöèòíûìè ñîñòîÿíèÿìè è äåòè ñ ñåáîðåéíûì äåðìàòèòîì, ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ êîòîðûõ íå èìåþò íè÷åãî
îáùåãî ñ àòîïèåé. Âûçûâàåò ñîìíåíèå óòâåðæäåíèå àâòîðîâ, ÷òî äåòè ýòîé ãðóïïû «íå èìåëè î÷åâèäíîé ñåìåéíîé
ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê àòîïè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì». Êàê
æå òîãäà ðàñöåíèâàòü èìåâøèå ìåñòî ó íåêîòîðûõ ðîäèòåëåé «ðåàêöèè íà ëåêàðñòâà è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ â âèäå
ãèïåðåìèè ëèöà, êðàïèâíèöû, îòåêà Êâèíêå, ðèíèòà,
êàøëÿ»?
2
Óâåëè÷åíèå îáùèõ è ñïåöèôè÷åñêèõ IgE ó áîëüíûõ
ýòîé ãðóïïû àâòîðû ðàñöåíèâàþò, êàê «âòîðè÷íóþ (èíäóöèðîâàííóþ) àòîïèþ, ñâÿçàííóþ ñ ïåðåêëþ÷åíèåì èììóííîãî îòâåòà íà ñèíòåç IgE âñëåäñòâèå èíôèöèðîâàíèÿ
ðåáåíêà ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ Ò-êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà,
à òàêæå èíôèöèðîâàíèÿ â ïåðèîä ôîðìèðîâàíèÿ èììóíîãåíåçà». Åñëè ñîãëàñèòüñÿ ñ ýòèì, òî ñëåäóåò ïðèçíàòü,
÷òî IgE-îïîñðåäîâàííûé ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ÀÄ (1-ÿ ãðóïïà áîëüíûõ ó àâòîðîâ) âîçíèêàåò áåç âíåøíåãî ñòèìóëà,
÷òî íåâîçìîæíî ïî îïðåäåëåíèþ, ïîñêîëüêó ãåíåòè÷åñêàÿ
ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê Th2-îòâåòó ðåàëèçóåòñÿ â ïðîöåññå
ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà ðàçëè÷íûìè âíåøíèìè ôàêòîðàìè, êîòîðûå ìîãóò èìåòü ìåñòî êàê â ïåðèíàòàëüíîì,
òàê è â ïîñòíàòàëüíîì ïåðèîäàõ. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ðèñê âíóòðèóòðîáíîé ñåíñèáèëèçàöèè ïëîäà
çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè
áåðåìåííîñòè, íàëè÷èè ó ìàòåðè ýêñòðàãåíèòàëüíîé è ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, êîòîðàÿ, ïî íàøèì äàííûì,
èìååò ìåñòî áîëåå ÷åì ó 90% ðîæåíèö, äåòè êîòîðûõ
èìåëè ïðîÿâëåíèÿ ÀÄ óæå íà ïåðâîì ãîäó æèçíè [4].
×åáóðêèí À. Â. è Ðåïèíà Å. À. ñðåäè ôàêòîðîâ ðèñêà
«âòîðè÷íîé» àòîïèè ðàññìàòðèâàþò ïåðèíàòàëüíóþ àëüòåðíàòèâíóþ äèôôåðåíöèðîâêó Òh0 â Òh2 ïîä âëèÿíèåì
ïåðèíàòàëüíîé èíôåêöèè, ïèùåâûõ àëëåðãåíîâ. Íî âåäü
òàêàÿ äèôôåðåíöèðîâêà âîçìîæíà ëèøü ó ëèö ñ ãåíåòè÷åñêîé (ñåìåéíîé) ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê àòîïèè, ñî
ñôîðìèðîâàííûì àòîïè÷åñêèì ôåíîòèïîì.  ðàáîòàõ [5,
7, 8] ïîêàçàíî, ÷òî âñòðå÷à äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà
ñ ëèïîïîëèñàõàðèäíûìè êîìïîíåíòàìè áàêòåðèàëüíûõ
ìåìáðàí, ýïèäåðìàëüíûìè àíòèãåíàìè ñòèìóëèðóåò äèôôåðåíöèðîâêó Th0 â Òh1 è, òàêèì îáðàçîì, óìåíüøàåòñÿ
÷àñòîòà ðàçâèòèÿ àòîïèè, òîãäà êàê ñ ôîðìèðîâàíèåì
àòîïè÷åñêîãî ôåíîòèïà ýòè æå ñòèìóëû èíäóöèðóþò
óõóäøåíèå àëëåðãè÷åñêîãî ïðîöåññà.
Ñ ïîçèöèè ñåãîäíÿøíèõ çíàíèé, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü
è ó÷àñòèå îêñèäà àçîòà (NO) â èíèöèàöèè àëëåðãè÷åñêîãî
âîñïàëåíèÿ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîâûøåííàÿ ïðîäóêöèÿ NO
ïîñðåäñòâîì àêòèâàöèè iNOS ñîïðîâîæäàåòñÿ ñåëåêòèâíîé
ñóïðåññèåé Th1, ñïîñîáñòâóÿ àêòèâàöèè Òh2, èãðàþùèõ
âàæíóþ ðîëü â ðåàëèçàöèè IgE-îïîñðåäîâàííîé àòîïèè.
Èñõîäÿ èç èçëîæåííîãî, ìû ñ÷èòàåì êðàéíå íåóäà÷íûì ðåêîìåíäàöèþ ×åáóðêèíà À. Â. è Ðåïèíîé Å. À.
ïîäðàçäåëÿòü ñèíäðîì àòîïèè íà ïåðâè÷íûé, ïðèîáðåòåííûé è ïñåâäîàëëåðãè÷åñêèé. Ñåðüåçíûå ñîìíåíèÿ â êîððåêòíîñòè âûçûâàþò è ïðåäëîæåííûå àâòîðàìè ôàêòîðû
ðèñêà òðåõ âàðèàíòîâ ñèíäðîìà àòîïèè.
Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñ ó÷åòîì ïàòîãåíåòè÷åñêîãî
ïîëèìîðôèçìà àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå íàèáîëåå ÿðêî ïðîÿâëÿþòñÿ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, â ìëàäåí÷åñêîé ôîðìå ÀÄ ñëåäóåò âûäåëÿòü ÀÄ èììóííûé (IgEçàâèñèìûé) è ÀÄ íåèììóííûé (ïñåâäîàëëåðãè÷åñêèé).
Âåðîÿòíî, ñ ïîçèöèè ñåãîäíÿøíèõ çíàíèé, ñëåäóåò
ãîâîðèòü è î êàêîì-òî ñðåäíåì âàðèàíòå, ïðè êîòîðîì âûðàæåíû è ñïåöèôè÷åñêèå è íåñïåöèôè÷åñêèå ìåõàíèçìû, ïðåâàëèðîâàíèå êîòîðûõ îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèìóùå-
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 6, 2003 ã.
ñòâåííîñòüþ ýêñïðåññèè ãåíîâ, êîäèðóþùèõ èììóííûå
(ñïåöèôè÷åñêèå) è íåèììóííûå (íåñïåöèôè÷åñêèå) ìåõàíèçìû àòîïèè [3].
Îôèöèàëüíîå çàêëþ÷åíèå ïðîáëåìíîé êîììèññèè ïî
íîìåíêëàòóðå ÅÀÀCI (Allergy. — 2001. — Vol. 56. —
P. 809) ïðåäëàãàåò èñïîëüçîâàòü òåðìèí «ñèíäðîì àòîïè÷åñêîé ýêçåìû/äåðìàòèòà» (AEDS) äëÿ îïèñàíèÿ òîãî, ÷òî
â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòíîñèòñÿ ê «àòîïè÷åñêîé ýêçåìå/
äåðìàòèòó».  ñëó÷àÿõ ïîäòâåðæäåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òåðìèí IgE-çàâèñèìûé AEDS.  ñëó÷àå çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåðèçóþùåãîñÿ âûÿâëåíèåì àëëåðãåíñïåöèôè÷åñêèõ Ò-êëåòîê â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè è êîæíûõ áèîïòàòàõ, íî ïðè îòñóòñòâèè IgE-ñåíñèáèëèçàöèè, îïðåäåëÿòü êàê Ò-çàâèñèìîé
AEDS. Âûäåëÿåòñÿ è ïñåâäîàëëåðãè÷åñêèé AEDS (âàðèàíò «intrinsic» íå äîëæåí èñïîëüçîâàòüñÿ). Î÷åâèäíî, Òçàâèñèìûé AEDS ÷àùå ñâÿçàí ñ áàêòåðèàëüíûìè ñóïåðàíòèãåíàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè ýêñêðåöèè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ, ìèíóÿ IgE-îïîñðåäóåìûå ìåõàíèçìû [1].
Íà íàø âçãëÿä âàæíî, ÷òî íîâàÿ íîìåíêëàòóðà EAACI
âûäåëÿåò èììóííûå è íåèììóííûå ìåõàíèçìû ÀÄ (AEDS),
÷òî ïîçâîëÿåò ïðàêòè÷åñêîìó âðà÷ó äèôôåðåíöèðîâàííî
ïëàíèðîâàòü ëå÷åáíóþ òàêòèêó è âåñü êîìïëåêñ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Íàðÿäó ñ ýëèìèíàöèîííûìè ìåðîïðèÿòèÿìè, íåîáõîäèìûìè ïðè èììóííîì (IgE-çàâèñèìîì) è íåèììóíîì ÀÄ, ïðè ïåðâîì (IgE-îïîñðåäîâàííîì)
âàðèàíòå çàáîëåâàíèÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ
òîïè÷åñêèå (íåãàëîãåíåçèðîâàííûå) ãëþêîêîðòèêîèäíûå
ïðåïàðàòû è ñïåöèôè÷åñêàÿ èììóíîòåðàïèÿ, òîãäà êàê ïðè
ïñåâäîàëëåðãè÷åñêîì âàðèàíòå — ñòàáèëèçàòîðû êëåòî÷íûõ ìåìáðàí è àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû [1].
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1 . Áàëàáîëêèí È. È. // Ïåäèàòðèÿ. — ¹ 5. — 2002.
— Ñ. 38—43.
2 . Ïûöêèé Â. È. // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû àëëåðãîëîãèè, êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè è èììóíîôàðìàêîëîãèè. — Ì., 1997. — Ñ. 38—45.
3 . Ïûöêèé Â. È. // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû àëëåðãîëîãèè, èììóíîëîãèè è èììóíîôàðìàêîëîãèè — Ò. 1. — Ì.,
2002. — Ñ. 354—365.
4 . Ïàâëèíîâà Å. Á. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà äåòåé ñ àëëåðãè÷åñêèì äèàòåçîì äî è ïîñëå
èììóíèçàöèè ÀÊÄÑ-âàêöèíîé: Àâòîðåô. äèññ… êàíä.
ìåä. íàóê. — Îìñê, 1997. — 23 ñ.
5 . Gereda J. E., Leung D. Y., Thattayatikom A. et al.
// Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 1680—1683.
6 . Jeremy O. S. // Ann. Rew. Immunology. — 2000. —
Vol. 18. — P. 347—366.
7 . Von Mutius E., Braun-Fahlander C., Schierl R.
et al. // Clin. Exp. Allergy. — 2000. — Vol. 30. — P. 1230—
—1234.
8 . Svanes C., Jarvis D., Chinn S., Burney P. // J. Allergy
Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 103. — P. 415—420.