диагноз ): Детский церебральный паралич Спастико

Реклама
Н ы санны ң БКСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД
Қ ¥Ж Ж бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО
Казакстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики казахстан
Қазакстан Республикасы
Денсаулық сактау министрінің 2005 жылгы
«20» казан 1993ж № 437 бүйрыгымен бекітілген
№ 027/у нысанды медициналык күжаттама
¥йы мны ц атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма №027-1/'у
Утверждена приказом М инистра
здравоохранения Респ\блики Казахстан «20»
казан 1993 года№ 437
АО. ННЦМД г. Астана
Амбулаторлык, стационарлық науқастың медициналық картасынан
КӨШ ІРМЕ*
(барлық стационарларда толтырылады)
ВЫПИСКА*
из истории болезни № 2330 ПБ стационарного больного
(.заполняется всеми стационарамн)
Көшірмені берген ұйымныц мекен-жайы (Адрес организации, выдавшего выписку)
НАЦ ИОНАЛЬНЫ Й НА УЧНЫ Й Ц ЕН ТР МА ТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
г. Астана, ул. Туран 32
ОТДЕЛЕНИ Е Д Е Т С К О Й НЕВРОЛОГИ И (т ел.+7 7172 70-14-14) соед 1564)
Көшірме жолданған ұйымның аты мен мекен-жайы
(Название и адрес организации, куда направляется выписка) по месту жительства
Наукастың тегі, аты. (Фамилия, имя, отчество больного)
Ганикызы Хадиджа
Жынысы (Пол): Е (М) - 1, Ә (Ж) - 2 - жен.
Туған күні (Дата рождения)
күні, айы, жылы (число, месяц, год)- 20.12. 2009 г.
Жүмыс орны (Место работы) н/о
Науқастың мекен-жайы (толық) (Адрес больного (полностью) г. Кызылорда , Акмечеть 19- 31
Стационарга түскен күні (Дата поступления в стационар)
21 .0 5 . 2012
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Шыккан немесе кайтыс болган күні (Дата выписки или смерти) 29 .05. 2012
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Стационарда болу үзақтыгы (күнмен) (Длительность нахождения в стационаре (в днях))
8 к/д
Қорытынды
диагноз
(Заключительный
диагноз
):
Детский
церебральный
паралич
Спастико-
гиперкинетическая форма
Жалобы при поступлении: на беспокойный сон, задержку пспхоречевого и
моторного развития, гипертермия последние 2 года 38.5- 39 С
Ап. шогЬі е( уііае: ребенок от 5 беременности, 5-родов. Беременность протекала
без особенностей со слов мамы. Роды в срок Ребенок родился в состоянии асфиксии
Вес при рождении 3150,0 гр Выписан из роддома на 5 день Длительно удерживалась
желтуха Мама считает ребенка больным с 5 мес , когда у ребенка отмечалась
гипертермия, судороги, потеря сознания ; с 16.06 по 24.06.10 по тяжести состояния
находился в ОАРИТ, по стабилизации состояния переведен в отделение пульмонологии
ДЗ: О двусторонняя очаговая пневмония ДН 2 ст ДВС синдром 2 ст
В ноябре 2011 г при обследовании у ребенка выявлена ЦМВИ, проведен курс
неоцитотекта Отстает в психомоторном развитии
Наследственность не отягощена. Аллергические реакции- не отмечали
Объективно:
На момент осмотра общее состояние ребенка тяжелое за счет
неврологической симптоматики. Самочувствие страдает. Кожные покровы чистые,
обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Т- 36,4; ЧСС-114 в мин,
чд-30
в мин. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при
пальпации безболезненный. Физиологические отправления без особенностей
Неврологический статус: Сознание ясное. На осмотр реагирует адекватно. В
эмоциональный контакт вступает неохотно. ОГ 45.8 см. Менингеальных знаков нет.
Глазные щели Б=8, взгляд фиксирует, движение глазных яблок полное. Зрачки Э=8,
фотореакция живая. Лицо симметричное, носогубные складки Б=8. Язык по средней
линии. Слух не снижен. Глотание, жевание нарушены. Тонус мышц повышен
Сухожильные рефлексы
повышены, с расширением зоны
Положительны
пирамидные знаки Гиперкинезы лица, шеи.туловища, конечностей
Психоэмоциональная сфера: голову не держит, не сидит, не переворачивается, не
ползает, не ходит, эмоционально неустойчива Гиподинамия, вялость
Отстает в психоречевом развитии, речь грамматически не оформлена Зрительное,
слуховое восприятие снижено Внимание неустойчивое Интерес к окружающему
снижен
Обследования: УЗИ брюшной полости- без патологии
ЭКГ- Нормальное положение эос Синусовый ритм с чсс 122 в мин Нарушение
процессов реполяризации в миокарде
ОАК от 22.05.2012: эр 3,97 х 10 12\л, Нв 116 г\л, Нт 34, Л 10,6 х 10 9\л; лимф 56.9%, с33, м- 6, эоз- 2, б- 1, тр. 289 х 10 9\л, соэ 3 ммҮч
Биохимия крови от 22.05.12г: глюкоза 4.14 ммоль/л, мочевина 2 ммоль/л, креатинин
33.72 мкмоль/л, кальций общий 2.49 ммольҮл, магний 0.97 ммоль/л, билирубин общий
11.51 мкмоль/л, АСТ 88.78 Ед/л, АЛТ 65 Ед/л, железо сывороточное 9.15 мкмоль\л
- ОАМ от 22.05.12г: цвет- желтый, кол-во-12 мл, глюкоза-отр, белок- 0.014 г\л,
ацетон-отр, нитриты- положительный, пл.эпит- 9-10 в п/з, лейкоциты- 7-8,
бактерии+++
ЭЭГ: Патологический тип ЭЭГ Физиологические транзиты сна и бодрствования не
регистрируются На фоне задержки формирования возрастной биоэлектрической
активности регистрируется патологическая и эпилептиформная активность в виде
билатерально синхронных вспышек высокоамплитудных острых волн комплексов
острая- медленная волна в теменно- центральных отделах мозга Зарегистрированы
короткие участки альтернации биоэлектрической активности
МРТ г\м- на руках
Лечение: циклодол 0.002 % т 2 раза в день, сульфат магния 25% 2.4 мл в\в, вит С 1.5
в\м, депакин 1.6 мл 3 раза в день, ноофен 0.25 1/3 т 2 раза в день, реланиум 0.8 мл в\м
№1, дексаметазон 3.0- 2.0 в\м
Рекомендовано: 1. Наблюдение невролога по месту жительства
2. Рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе, ЛФК
3. Избегать травм головы, перегрева, простудных и инфекционных
заболеваний
4. Дальнейшая реабилитация в условиях РДРЦ
5. Хофитол 1 т 3 раза в день- 10 дней
6. ЭЭГ в динамике повторить
7. Биохимический анализ крови (печеночные пробы), развернутый анализ крови с
подсчетом тромбоцитов Іраз в 3 мес
8. УЗИ печени- по показаниям
9 . Депакин сироп по 1.6 мл 3 раза в день, непрерывно, с последующей
коррекцией дозы под наблюдением невролога по месту жительства
10.Клоназепам 0.002 1/3 т 2 раза вдень 3 недели
11. Актовегин 2.5 на 50.0 физ раствора в\в кап №7
<•'
Лечащий врач:
Зав. отделением:
/
,
Куттубаева К.О.
Джаксыбаева.А.Х.
Скачать