Неотложные состояния - лактатацидемическая кома

Неотложные состояния - лактатацидемическая кома
Это грозное осложнение сахарного диабета, обусловленное избыточным накоплением в
организме молочной кислоты.
Этиология:
1.
2.
3.
4.
Нарушение функции печени и почек.
Применение алкоголя.
Применение бигуанидов при противопоказаниях, передозировка бигуанидов.
Инфекционные и воспалительные заболевания, сопровождающиеся гипоксией.
Патогенез:
Основным пусковым моментом является развитие гипоксии, возникающей при
воздействии перечисленных факторов. В условиях гипоксии ингибируется активность
ферментов аэробного окисления глюкозы, поэтому активируется анаэробный гликолиз с
образованием молочной кислоты. Утилизация молочной кислоты в условиях гипоксии
снижена в результате блокирования синтеза гликогена, вследствие чего происходит
избыточное накопление лактата и развитие метаболического ацидоза, угрожающего
жизни организма.
Молочная кислота также является цитотоксическим ядом, приводящим к разрушению
мембран клеток, что проявляется некрозом тканей. Молочная кислота, блокируя
адренорецепторы, вызывает парез сосудов с развитием симптомов сердечно-сосудистой
недостаточности.
Клиника:
Ведущим клиническим синдромом является прогрессирующая сердечно-сосудистая
недостаточность, симптомы которой развиваются довольно быстро. В качестве
предшественнников могут быть диспепсические расстройства. Прикосновения к
больному, пальпация мышц крайне болезненны. Гипоксия миокарда провоцирует
1/3
Неотложные состояния - лактатацидемическая кома
стенокардические боли, а также боли в животе, имитирующие хирургические
заболевания.
На фоне метаболического ацидоза нарастает одышка, присоединяется дыхание
Кусс-Мауля. Прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность (частый нитевидный
пульс, низкое АД) вплоть до коллапса. Нарушается сознание (сопор, кома).
Лабораторные критерии:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Умеренная гипергликемия (12-16 ммоль/л) или нормогликемия
Степень глюкозурии зависит от функционального состояния почек.
Ацетон в моче отрицательный или слабо положительный (+)
Снижение pH до 6,8
Уменьшение бикарбонатов крови (ниже 2 ммоль/л)
Увеличение лактата больше 1,5 ммоль/л (в норме 0,6-1,2 ммоль/л)
Лечение:
1. Самым эффективным методом лечения является гемодиализ. Для борьбы с
метаболическим ацидозом вводится 4% р-р гидрокарбоната натрия (1,0-1,5 л/сут) под
ежечасным контролем рН, BE, уровня эндогенного бикарбоната.
2. Больной с любого вида сахароснижающей терапии переводится на лечение
препаратами инсулина короткого действия. Внутривенно капельно вводятся небольшие
дозы инсулина короткого действия и 5% р-р глюкозы для стимуляции аэробного
гликолиза (из расчета на 500 мл 5% р-ра глюкозы 8 ЕД инсулина). Контроль гликемии
ежечасно. Оптимальный уровень поддержания гликемии 7-8 ммоль/л.
3. Оксигенотерапия.
4. Для активации ферментов печени внутривенно капельно вводят до 300-500 мл
кокарбоксилазы в сутки.
5. Введение плазмы (содержащей ферменты) в количестве 500 мл/сутки.
6. Борьба с сосудистой недостаточностью общепринятыми средствами.
Схема выведения из лактатацидемической комы. Необходимые исходные парамстры: pH,
BE, гликемия, ацетонурня, уровень лакгата, АД, ЧСС, ЭКГ.
Принципы лечения
Мероприятия
Мониторинг
Примечание
2/3
Неотложные состояния - лактатацидемическая кома
Борьба с гиперлактацидемией
1. Гемодиализ
Борьба с гипоксией
2.Внутривенное введение
pH,раствора
BE и течение
соды первых
Н
Оксигенотерапия
Стимуляция аэробного гликолиза
1.Кокарбоксилаза внутривенно
2. 5% р-р до
глюкозы
500 мг/сутки
внутривенно
3. плазма капельно
внутривенно кап
Об
Борьба с сосудистой недостаточностью
1. адреномиметики
2. ДОКСА
Инсулинотерапия
Инсулины короткого действия
Гликемия
внутривенно
ежечасно 0,5 Поддержание
Ед/кг
гликемии
С
Профилактика:
Предупреждение гипоксии и индивидуальный подход в назначении бигуанидов больным
сахарным диабетом.
3/3