Неотложные состояния - гипогликемическая кома Это состояние, вызванное резким снижением уровня сахара в крови, и характеризующееся острым нарушением энергетического обеспечения нейронов головного мозга. Этиология: 1. Передозировка инсулина; 2. Несвоевременный прием пищи, недостаточное количество углеводов в рационе; 3. Повышенная физическая нагрузка (сопровождается увеличенным расходом глюкозы); 4. 4. Стресс; 5. Хроническая почечная недостаточность (уменьшается потребность в инсулине за счет кумуляции препарата); 6. Хроническая печеночная недостаточность (снижается активность инсулиназы); 7. Болезни ЖКТ с нарушением всасывания углеводов; 8. Относительная передозировка инсулина при выздоровлении от интеркурентных инфекций, выхода больного из кетоацидоза; 9. Прием больших доз алкоголя (алкоголь стимулирует высвобождение эндогенного инсулина, ингибирует глюконеогенез, блокирует выход глюкозы изпечени, потенцирует сахароснижающее действие сульфаниламидов); 10. Болезни эндокринной системы, которые сопровождаются дефицитом контринсулярных гормонов. Патогенез и клинические проявлении: В основе гипогликемических состояний лежит снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга. При этом прежде всего страдает кора, гипоталамус, затем более устойчивые к гипоксии отделы мозга. Длительное углеводно-кислородное голодание сопровождается не только функциональными, но и структурными изменениями, вплоть до отеков и некрозов отдельных участков мозга. Гипогликемия служит раздражителем гипоталамуса и мозгового слоя надпочечников. В ответ на это повышается функция АКТГ-глюкокортикоидной системы, возрастает продукция СТГ, адреналина. Адреналин в свою очередь стимулирует выброс глюкагона, в результате чего усиливается гликогенолиз и печени, активируется глюконеогенез. Благодаря этому больной иногда выходит из гипогликемического состояния самостоятельно. Тяжесть гипогликемической о состояния определяется индивидуальной чувствительностью ЦНС к дефициту глюкозы. Кома может возникать при уровне гликемии ниже 3,0 ммоль, либо при резком 1/4 Неотложные состояния - гипогликемическая кома падении уровня гликемии (на 10 и более ммоль/л). Развитию комы предшествуют гипогликемические состояния. I стадия обусловлена гипоксией коры головного мозга и проявляется клинически головной болью, чувством голода (по не всегда), раздражительностью, или, наоборот, повышенной утомляемостью, подавленностью. При этом состоянии больным достаточно поесть (например 100 г белого хлеба, кашу, картофель, кисель и т.д.). II стадия. Её патогенетической основой является поражение гипоталамуса. Клинически это проявляется неадекватностью поведения, манерностью, двигательным возбуждением. У больных появляется тремор, потливость, выраженная тахикардия, артериальная гипертензия, что обусловлено активацией симпато-адреналовой системы. Для купирования подобных явлений больному необходимо дать легкоусвояемые углеводы и жидком виде (1 ст. ложка сахара на полстакана воды, сладкий сок, компот, мед, варенье и т.д.). Прием углеводов при необходимости повторить через 10-15 минут до исчезновения клинических признаков гипогликемии. III стадия: возникает при нарушении функциональной активности среднего мозга. Это состояние характеризуется появлением тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок. Развивается оглушенность, быстро переходящая в сопор. Для диагностики этого состояния необходимо определить уровень гликемии. Лечение этой стадии требует госпитализации для оказания помощи и коррекции дозы инсулина или других сахаропонижающих cpедств. Для купирования судорог необходимо подкожно или внутримышечно ввести 0.5-1 мл 0.1% p-pа адреналина или 1 мл глюкагона. Если нет судорог, то внутривенно струйно ввести 40% раствор глюкозы. Объём инфузии определяется тяжестью состояния больного, однако не должен превышать 80 мл. IV стадия (собственно кома) связана с нарушением функций, регулируемых верхним отделом продолговатого мозга. Больной находится без сознания, сухожильные и периостальные рефлексы повышены, зрачки расширены, тонус глазных яблок повышен. V стадия. Крайне тяжелое состояние в связи с гипоксией нижних отделов продолговатогo мозга. Артериальное давление падает, может быть нарушение дыхания 2/4 Неотложные состояния - гипогликемическая кома центрального генеза, реакция зачков на свет отсутствует, брадикардия, гипотермия, мышечная aтония, арефлексия. В этот период возможен летальный исход в следствие остановки дыхательного и сосудодвигателыного центров. Лечение 4 и 5 стадии начинают с восстановления уровня гликемии введением 40% глюкозы. Объем инфузии не должен превышать 80-100 мл во избежание отека мозга. Затем переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с контролем гликемии. При низких показателях гликемии вводят подкожно или внутримышечно 1 мл адреналина или 1 мл - глюкагона 3-4 раза в суткн, либо 75-100 мг гидрокортизона (20-60 мг преднизолона) с такой же кратностью. Больной может достаточно долго находиться в коме, и инфузия 5% раствора глюкозы продолжаться часами. При такой ситуации уровень гликемии необходимо поддерживать в пределах 8-10 ммоль/л. При повышении более 12 ммоль/л подключают введение инсулина короткого действия в небольших дозах, так как чувствительность к нему значительно повышена. Также рекомендуется для улучшения метаболизма глюкозы внутримышечно или внутривенно вводить 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2-3 раза в сутки. Грозным осложнением гипогликемии является отек мозга. Возникает в поздних стадиях комы, при передозировке 40% глюкозы, ошибочного введения инсулина. Клинически присоединяются менингеальные симптомы, повышается температура тела, нарушается дыхание и сердечный ритм. Для предупреждения этого состояния при проведении инфузионной терапии рекомендуется ежечасно проводить офтальмоскопию. Также для профилактики отека мозга показана оксигенотерапия, внутривенное введение 5-10 мл 25% раствора сульфата магния, или 15-20% раствора маннитола 0.5-1,0 г/кг массы тела. Последствия гипогликемии могут быть ранними (гемипарез, гемиплегия, афазия, сосудистые катастрофы, повторные гипогликемии) н поздними (энцелофалопатия, при тяжелых комах - децеребрация). 3/4 Неотложные состояния - гипогликемическая кома После выведения больного из комы рекомендуется применение средств, улучшающих микроциркуляцию и метаболизм углеводов и белков в клетках ЦНС (глютаминовая кислота, аминолон, церебролизин, кавинтон и др). Необходимо также уменьшить дозу инсулина и таблетированных сахароснижающих препаратов, так как чувствительность к ним повышена. Схема выведения больного из гипогликемических состояний Стадия гипогликемии Диагностические процедуры Мероприятия Примечание I Покормить больного каша, кисель, белый хлеб, картофель II Дать легкоусвояемые углеводы сладкий вчай, жидком компот, виде фруктовый сок, р-р сахара (1 ст. ложка на полста III Определение уровня гликемии (можно с помощью тест-полосок, либо п 1. Госпитализация 2. Внутривенно струйно 3. 40% При р-р судорогах глюкозы подкожно После или выхода внутримышечно из гипоглике 1м IV, V 1. Ежечасно определение 2. Диурез гликемии 3. Измерение АД, пульса 4. Офтальмоскопия Дополнительные мероприятия: 1. Для профилактики oтекa мозга внутривенно 5-10 мл 25% р-ра магнезии или внутривенно капельно маннитол (0,5-1,0 г/кг в виде 15-20% раствора). 2. Оксигенотерапия. Для улучшения метаболизма глюкозы 100 мл кокарбоксилазы, 5 мл р-pa аскорбиновой кислоты. 3. После выведения из комы аминалон, глютаминовая кислота, церебролизин, кавинтон. 4/4 1. Об