Критерии включения Взрослые больные с симптомами

Критерии включения
Взрослые больные с симптомами, начавшимися < 48ч до госпитализации.
Критерии исключения
Больные с ИМ после процедуры реваскуляризации миокарда (после ЧКВ или после коронарного
шунтирования.
1. Identification
Дата рождения: |__/____| мм/гггг
Пол: Мужской Женский
Образование: Начальное
Среднее
Высшее
Начало симптомов: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Место,где начались симптомы: Дом
Работа
Общественное место
Другое
Было ли обращение по экстренному номеру после первых симптомов?Нет
Да
Не известно
Первое обращение к медикам: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Первая ЭКГ: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Первое поступление в стационар: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Транспортировка до стационара: машиной «Скорой помощи» Частный транспорт
Санитарный транспорт Другое
Место поступления: Приёмное отделение
БИТ/БКР/Реанимация
Операционная
Другое
Птанспортировка из первого стационара в другой: Нет
Да
Если да,
Поступление в последний стационар: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Место поступления в последнем стационаре: приёмное отделение
БИТ/БКР/Реанимация
Операционная
Другое
Место поступления: Приёмное отделение
Операционная
Другое
БИТ/БКР/Реанимация
2. Данные анамнеза
2.1 Факторы риска
Артериальная гипертензия или лечение для нормализации АД: Да
Известный сахарный диабет: Да Нет
Не известно
Дислипидемия: Да Нет
Не известно
Семейный анамнез ИБС: Да
Нет
Не известно
Курение в настоящее время: Да
Нет
Не известно
Курение в прошлом: Да
Нет
Не известно
Нет
2.2 Кардиологический анамнез
Инфаркт миокарда: Да
Нет
Не известно
Стабильная стенокардия: Да
Нет
Не известно
Нестабильная стенокардия: Да
Нет
Не известно
Чрезкожное коронарное вмешательство: Да
Нет
Не известно
Коронарное шунтирование: Да
Нет
Не известно
Имплантированный кардиостимулятор или дефибриллятор: Да
Нет
Значимые клапанные заболевания: Да Нет
Не известно
Кардиомиопатия: Да Нет
Не известно
Застойная сердечная недостаточность: Да Нет
Не известно
Не известно
Не известно
2.3 Некардиологический анамнез
Инсульт / ТИА: Да
Нет
Не известно
Хроническая почечная недостаточность: Да Нет
Не известно
Болезни периферических вен / артерий / аневризма аорты: Да
Нет
Серьёзные сопутствующие заболевания:
Рак = Малигнизация в предыдущие 5 лет: Да
Нет
Не известно
ВИЧ: Да
Нет
Не известно
ХОБЛ: Да Нет
Не известно
Болезнь Альцгеймера / Деменция: Да Нет
Не известно
Другие болезни, требующие жизнеспасающего лечения: Да Нет
Функциональные возможности: Нормальные
Умеренно снижены
Не известно
Не известно
Серьёзно снижены
3. Статус при поступлении
3.1 Настоящий эпизод
Первые симптомы:
Боль в груди: Да Нет
Не известно
Одышка: Да Нет
Не известно
Остановка сердца: Да
Нет
Не известно
Другое: Да Нет
Не известно
3.2 Данные осмотра при поступлении
Вес: |______| кг
Рост: |______| см
Первое ЧСС: |______| уд/мин
Систолическое АД: |______| мм рт.ст.
Класс Killip: 1
2
3
4
Unknown
3.3 Первая ЭКГ
Ритм: Синусовый
Фибрилляция предсердий
Другой
Не известно
Форма QRS (отметить всё подходящее): Нормальная
ЭКС
БЛНПГ
БПНПГ
Изменения ST-T (отметить всё подходящее): Подъём ST
Снижение ST
Отрицательный зубец Т
Норма
Другое
Не известно
3.4 Рабочий диагноз при поступлении
Начальный диагноз: ОКС с подъёмами ST
ОКС без подъёмов ST
Не определено
Если ОКС с подъёмами ST, локализация подъёмов ST (отметить всё подходящее)
Передняя
Нижняя
Боковая
Правый желудочек
Не определено
Если ОКС без подъёмов ST или тип ОКС не определён, имеются ли (отметить всё подходящее):
Рефрактерная стенокардия
Гемодинамическая нестабильность
Серьёзные аритмии
Первый креатинин: |______| мг/дл
мкмоль/л
Первая глюкоза крови: |______| мг/дл
ммоль/л
Первый гемоглобин: |______| г/дл
ммоль/л
4. Лечение
Хроническое
лечение
НЕТ
ДА
Первые 24ч после
начала симптомов
?
НЕТ
ДА
?
В стационаре
НЕТ
ДА
При выписке
?
НЕТ ДА
?
Аспирин
Клопидогрель/Тиклопидин
Прасугрель
Блокаторы IIb/IIIa
Нефракционир.гепарин
Низкомолекуляр.гепарин
Фондапаринукс
Бивалирудин
Антагонисты витамина К
Бета-блокаторы
Ингиб.АПФ/БлокаторыАР
Статины
Эзетемиб
Нитраты
Антагонисты Са
Антаг.альдостерона
Петлевые диуретики
Непетлевые диуретики
Амиодарон
Дигоксин
Другие антиаритмики
Препараты Омега-3
Инсулин
Пероральные
антидиабетич.препараты
Внутриаортальная
баллонная пульсация
Вспомогательные
желудочковые устройства
Дыхательная поддержка
В/в инотропные
препараты
Процедуры: тромболизис, коронарная ангиография, ЧКВ
5.1 Коронарная ангиография
Коронарная ангиография: Да
Нет
Не известно
Если ДА, то дата и время |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Блокаторы гликопротеин.рецепторов: Нет
До операционной
В операционной
Абциксимаб
Тирофибан
Эптифибатид
Нагрузочная доза Клопидогреля: До
Во время / После
300мг
600мг
Другое Нет
Не известно
Нагрузочная доза прасугреля (60мг): До
Во время / После
Сосудистый доступ (отметить всё подходящее) Бедренный
Лучевой
Наибольший размер катетера: 4F 5F 6F >6F
Unknown
Устройство для закрытия: Нет
Angioseal
Perclose
Другое
Неизвестно
Результат коронарографии «норма»: Нет
Если НЕТ, то область поражения:
Да
ЛКА ЛНА ОА ПКС Шунт ?
Окклюзия
Стеноз >=50%, но <100%
Стеноз >0%, но <50%
Коронароспазм
Артерия,связанная с
событием
Оцнека кровотока по TIMI : 0
1
2
3
5.2 Чрезкожное коронарное вмешательство
Была выполнена ЧКВ: Нет Да
Не известно
Если ДА, дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Если был ОКС с подъёмами ST, то: первичная ЧКВ
спасительная ЧКВ при неуспешном тромболизисе
рутинная систематическая
ЧКВ после тромболизиса
позднее ЧКВ (если не было тромболизиса)
ЧКВ при повторении симптомов
ЧКВ для документирования ишемии миокарда
Причина, по которой не сделано первичное ЧКВ:
Не было оборудования в рекомендуемое время
Слишком много времени от начала симптомов
Тяжёлое состояние больного
Сопутствующие заболевания
Если был ОКС без подъёмов ST,
ЧКВ при серьёзных симптомах, аритмиях, нестабильной гемодинамике
рутинная систематическая ЧКВ
ЧКВ при повторных симптомах
ЧКВ для документирования ишемии миокарда
ЛКА ЛНА ОА ПКС Шунт ?
Металлический стент
Стент,выделяющий
лекарства
Только агиопластика
Заключительная оценка
по TIMI
Использование устройств для тромбэктомии: Нет Да
Не известно
Успешность процедуры: Нет Да
Не известно
Полная реваскуляризация: Нет Да
Не известно
Более, чем одна процедура за время госпитализации: Нет Да Не известно
5.3 Сердечная хирургия
Коронарное шунтирование: Нет
Да
Если ДА, дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
После перевода: Нет Да
После отмены клопидогреля / прасугреля: Нет Да
Шунты: VSG
LIMA
RIMA
Другое
Если, VSG, n° VSG: |____|
Другие операции на сердце: Нет
Да
Если ДА, дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Реконструкция желудочка
Вмешательство на клапанах
При механических осложнениях
5.4 Имплантация кардиостимулятора
Временный ЭКС: Да Нет
Постоянный ЭКС: Да
Нет
5.5 Тромболизис
Тромболизис: Нет
Да
Не известно
Если ДА, то тромболизис был догоспитально: Нет
Дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Препарат: в полной дозе
в половинной дозе
Стрептокиназа
фибринспецифичный
Причина непроведения тромболизиса:
первичная ЧКВ
нет ЭКГ-критериев
слишком много времени от начала сиптомов
противопоказания
другое
Да
Не известно
Больной поступил в стационар без оборудования для ЧКВ: Нет
Да
Если ДА, был ли больной переведен в другой стационар для КАГ и/или ЧКВ? Нет
Если ДА, дата и время перевода: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Показания к переводу:
Спасительная КАГ/ЧКВ (экстренно при сохранении симптомов
или нестабильной гемодинамике или опасных нарушениях ритма) Нет
Да
Рутинная КАГ/ЧКВ Нет
Да
ЧКВ/КАГ при повторении симптомов или документирования ишемии Нет
Да
ЧКВ выполнено: Нет
Да
Развитие болезни и выписка
6.1 Течение госпитализации
Максимальный класс Killip за время в стационаре: 1
2
3
4 Unknown
(Ре)инфаркт: Нет Да
Не известно
Фибрилляция желудочков (вновь начавшаяся): Нет Да
Не известно
Желуд.тахикардия / Фибрилляция желудочков: Нет Да
Не известно
AV-блокада II/III степени: Нет Да
Не известно
Механические осложнения: Нет Да
Не известно
Инсульт: Нет Да
Не известно
Большое кровотечение (по классификации TIMI): Нет Да
Не известно
Переливание крови: Нет Да
Не известно
Наименьший гемоглобин: |___| г/дл
Внутричерепное кровотечение: Нет Да
Не известно
Острая почечная недостаточность: Нет Да
Не известно
6.2 Выписка
Жизненный статус: Умер
Жив
Да
Дата смерти/выписки: |__/__/____| дд/мм/гггг
Место выписки: Домой
Экстренный перевод в другой стационар
Плановый перевод в другой стационар
Реабилитация
ЭКГ к выписке (отметить всё подходящее): Синусовый ритм
Фибрилляция предсердий
Новыйе зубцы Q
Недоступно
Последнее определение ФВ ЛЖ:
Норма(>50%)
Немного снижена(41-50%)
Умеренно снижено(31-40%)
Значительно снижена(<31%)
Нет данных
Метод измерения: Эхо Радионуклидный
Ангиография
Другое
Планируемая реабилитация: Амбулаторно
В стационаре
Не известно
Диагноз при выписке: О.инфаркт
Кардиопатия Tako-Tsubo
Миокардит
Другое
Не забудьте отметить лечение, прописанное при выписке на стр. 3 части МЕДИКАМЕНТЫ
6.3 Исследования и процедуры
Эхокардиография: В стационаре
Планируется
Нет данных
Стресс-Эхо: В стационаре
Планируется
Нет данных
Наличие признаков ишемии: Нет
Да
Не известно
Тест с нагрузкой: В стационаре
Планируется
Нет данных
Наличие признаков ишемии: Нет
Да
Не известно
Радионуклидный тест: В стационаре
Планируется
Нет данных
Наличие признаков ишемии: Нет
Да
Не известно
Коронрная ангиография: В стационаре
Планируется
Нет данных
Коронарная компьютерная томография: В стационаре
Планируется
Нет данных
Магнитно-резонансное исследование: В стационаре
Планируется
Нет данных
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): В стационаре
Планируется
Нет данных
Ресинхронизационная терапия (РТ): В стационаре
Планируется
Нет данных
ИКД+РТ: В стационаре
Планируется
Нет данных
6.4 Окончание заполнения формы
Ответьте ДА для подтверждения того, что Вы закончили внесение данных на данного больного.
Только заполненная регистрационная форма будет использована для анализа.
Форма заполнена: Нет
Да