Анкета для лагеря

АНКЕТА УЧАСТНИКА ЛЕТНЕГО ОТДЫХА
ИНФОРМАЦИЯ О ПОДРОСТКЕ:
ФИО подростка: __________________________________________________________________
Дата Рождения: ___/___/______; полных лет:__________________
Адрес проживания:________________________________________________________________
Е-mail подростка: _______________________________________________________________
Моб. тел. подростка:__________________; Дом. тел. подростка:_____________________
Данные паспорта или свидетельства о рождении:
Серия __ __ Номер __ __ __ __ __ __
Кем выдан: ______________________________________________________________________
Дата выдачи: ___/___/______
Пол:
______ муж.
______ жен.
ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ОПЕКУНАХ):
ФИО__________________________________________________Кем приходится_______________
Адрес проживания:_________________________________________________________________
Дом. тел.:_________________; Моб. тел.:_________________; Раб. тел._______________
Паспортные данные родителя (опекуна):
Серия __ __ Номер __ __ __ __ __ __
Кем выдан: _______________________________________________________________________
Дата выдачи: ___/___/______
С кем можно связаться по различным вопросам?
ФИО__________________________________________________Кем приходится_______________
Дом. тел.:_________________; Моб. тел.:_________________; Раб. тел._______________
С кем можно связаться по различным вопросам?
ФИО__________________________________________________Кем приходится_______________
Дом. тел.:_________________; Моб. тел.:_________________; Раб. тел._______________
Кто от семьи также едет на летний отдых по молодежной, подростковой или детской
программе Церкви «Благая весть»?*
_____________________________________________________/____________________________
(ФИО)
(молодёжная, подростковая, детская)
_____________________________________________________/____________________________
(ФИО)
(молодёжная, подростковая, детская)
Название церкви, от которой подросток едет на этот отдых: ________________________
ПОЖАЛУЙСТА, ЗАПОЛНИТЕ МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ НА ОБРАТНОЙ СТОРОНЕ
Заполненную с двух сторон анкету необходимо сдать в подростковое служение «Поколение Христа»
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ ПОДРОСТКА














Хронические заболевания_____________________________________________________________
Склонность к простудным заболеваниям________________________________________________
Как переносит солнце________________________________________________________________
Необходимость диеты (указать, какая)________________________________________________
Аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с
рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия
аллергии)___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)________
____________________________________________________________________________________
Реакция на укусы насекомых _________________________________________________________
Укачивает ли в транспорте___________________________________________________________
С какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)________________________________
Операции (если были, указать, какие и когда)________________________________________
Переломы (если были, указать, какие и когда)________________________________________
Сотрясения мозга (если были, указать, какие и когда)________________________________
Есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств__________________________________
Другие особенности__________________________________________________________________
ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ






Группа физподготовки (основная, подготовительная, ЛФК)
Умение плавать___________________ Реакция на физическую нагрузку____________________
Боязнь высоты ___________________ Боязнь животных___________________________________
Боязнь темноты___________________ Быстрая утомляемость______________________________
Зрение, ношение очков_______________________________________________________________
Другие особенности__________________________________________________________________
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ








Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему подростку: _______
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Чем занимается с удовольствием?_____________________________________________________
Чем не любит заниматься? ___________________________________________________________
Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? ________________________________
Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_______________________
____________________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)_______. Какие действия нужно
проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и
холодно; сушка и уход за вещами; поход в душ;_______________________________________
С кем предпочитает общаться Ваш подросток (с младшими, с ровесниками, со старшими).
Есть ли трудности в общении? _______________________________________________________
Каким образом можно убедить Вашего подростка соблюдать правила и договоренности?
____________________________________________________________________________________
Что еще Вы считаете необходимым рассказать о вашем подростке:_____________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты: «_____»________________20___г.
Анкету заполнил (а)______________________________________________Подпись:_________________
Благодарим Вас за заполнение анкеты!
Сведения, указанные в анкете, будут доступны людям, работающим с Вашим подростком.