ВСЕРОССИЙСКИЙ ОПРОС ВРАЧЕЙ

ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЯ ЧЛЕНОВ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ
(Пожалуйста, заполните полностью и/или отметьте √ необходимые ячейки )
Ваша фамилия, имя и отчество (полностью) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________ Возраст ________лет
Ваше образование:
медицинское,
Ваша специальность (по диплому) :
фармацевтическое,
лечебное дело,
другое _________________________________
педиатрия,
другое
ВУЗ ____________________________________________________________________, год окончания _________
Ваша специализация (в наст.время) : ______________________________________________________________
Вы являетесь врачом
стационара,
поликлиники,
другое ____________________________________
Проходили ли Вы последипломную подготовку по GCP ?
нет, если ДА
, то где:
в России (ВУЗ_______________________________________________________________, год____________)
за рубежом (где _____________________________________________________________, год____________)
Имеете ли Вы опыт участия в клинических исследованиях?
именно:
нет, если ДА
, то укажите в каких
в международных многоцентровых
в области кардиологии
в Российских многоцентровых
в области пульмонологии
в Российских локальных
в области антибиотиков
в диссертационных
другое___________________________________________
Имеется ли в вашей клинике (ЛПУ) локальный Комитет по этике?
Да
Нет
другое _________________________________________________________________________
Имеете ли Вы опыт работы в локальном Комитете по этике?
Да
Нет
другое ________________________________________________________________________
Участвовали ли Вы в проведении фармакоэкономических исследований?
Да
Участвовали ли Вы в проведении фармакоэпидемиологические исследований?
Владеете ли Вы персональным компьютером?
Имеете ли Вы доступ в Интернет?
Да
Да
Нет
Да
Нет
Нет
Нет
Ваша должность ________________________________________________________________________________
Ваше ученое звание _____________________________________________________________________________
Место Вашей работы
___________________________________________________________________________
Стаж Вашей работы составляет ______ лет
Адрес для переписки (индекс, адрес) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны (раб./дом.), факс, E-mail ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения
«____» _____________ 200
г.